Alamat : Jln. Wisata Lemor Mid Semester : ………… Alamat : Jln. Wisata Lemor Mid Semester : …………
Nama Peserta Dididk : ……………………………… Tahun Pelajaran : ………… Nama Peserta Dididk : ……………………………… Tahun Pelajaran : …………
Nomot Induk : ……………………………… Nomot Induk : ………………………………
Suela, . . . . . . . . . . Suela, . . . . . . . . . .
Orang Tua / Wali Wali Kelas, Kepala SMPN 1 Suela Orang Tua / Wali Wali Kelas, Kepala SMPN 1 Suela
NIS / NISN : . . . . . . . .