PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
Jalan Raden Paku Desa Bukit Tinggi Kec. Ambalau
Email : Puskesmaskemangai17@gmail.com Kode Pos 78684

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 000/0995/UM/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Dokter Penanggung Jawab Medis
Puskesmas Kemangai dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sarik
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Kepala Jungai, 10 Juni 1954
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
No KTP : 61051160005649002
No. KK : 6105110306140024
Alamat : Desa kepala jungai

Telah meninggal dunia pada

Hari/Tanggal : Jum’at, 31 Agustus 2018

Pukul : 04.00 wib
Bertempat Di : Dusun Bunga Lita Jaya Desa Kepala Jungai
Dimakamkan di : TPU desa kepala jungai
Sebab Kematian : Gagal Napas Karena Infeksi Paru

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : BUKIT TINGGI

PADA TANGGAL : 12 OKTOBER 2018

Dokter Penanggung Jawab Medis

dr. Rusdi Dalius Boya

NRPTT. 14.1.520.039