Asuhan Keperawatan Mioma Uteri

I. Pre Operatif
A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Ny. F
RM : 00151688
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin/Menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Tionghoa
Alamat : Taman Dadap Indah Blok II No. 32
Diagnosa Penyakit : Mioma Uteri
Tanggal Masuk : 03 November 2017
Tanggal Pengkajian : 03 November 2017
Pemberi Jaminan pelayanan : BPJS
Sumber Data : Pasien dan Reka Medis

1. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan Dengan Klien : Suami
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status Perkawinan : Kawin/Menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Tionghoa
Alamat : Taman Dadap Indah Blok II
No. 32
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan ia merasa takut untuk tindakan operasi
yang akan ia jalani
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS Kabupaten Tangerang pada tanggal 30
Oktober 2017. Pasien dirawat di Paviliun Anyelir Bawah RSU
Kabupaten Tangerang karena memang sudah dijadwalkan untuk
menjalani operasi. Pasien sebelumnya telah memeriksakan
kesehatanya di Poli Kebidanan RSU Kabupaten Tangerang. Pasien
merupakan pasien dari RS Hermina Tangerang yang dirujuk ke
RSU Kabupaten Tangerang dengan indikasi rujukan tidak
tersedianya dokter onkulogi. Pesin memeriksakan kesehatannya
karena ia belum juga mempunyai anak setelah 2 tahun menikah,
pasien juga merasakan perutnya semakin membesar dan telah
datang bulan.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 November
2017, wajah pasien terlihat cemas dan gelisah ketika ditanyakan
mengenai perasaannya, pasien mengetakan kalau ia takut
operasinya gagal. Pasien mengatakan kalau ia belum peran
mengalami operasi sebelumnya.

B. Serah Terma Pasien

Pasien tiba di ruang operasi central pukul 08:30 WIB,
diantar oleh bidan dari Paviliun Anyelir Bawah RSU Kabupaten
Tangerang. Pasien diantar dengan menggunakan kursi roda Ny. F
telah menjalani persiapan operasi seperti pendandatangana infomed
consent, puasa pencukurang di sekitar daerah operasi.
C. Pemeriksaan Fisik dan Psikologis
1) Hasil Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 86x/menit
Frekuensi Nafas: 20x/menit
Suhu : 36,2°C
2) Reaksi Fisik
Pasien tampak lemas dan gelisah saat tiba diruangan
opertasi. Pasien mengatakan seperti ingin buang air kecil
wajah klien tampak tegang dan cemas. Mukosa bibir kering
dan suara pasien terdengar lemas. Terdapat pembengkakan
pada abdomen dengan tinggi fundus uteri ± 5cm di atas
umbilikus. Pasien terpasang infus RL ditangan kiri dengan
tetesan 20x /menit.
3) Reaksi psikologis
 Pasien mengtakan kalau ia takut operasi gagal.
 Pasien mengatakan kalau ia belum mengerti
tindakan operasi yang akan dijalani
 Pasien mengatakan ini merupakan operasi
pertamanya.
4) Pesiapan Operasi
 Pasien mengatakan sudah menadatangani infomed consent
 Pasien mengatakan kalau ia sudah puasa sejak 02:00 WIB
 Daerah sektar yang akan dilakukan operasi sudah dicukur
 Pasien tidak memakai gigi palsu
 Semua persiapan pasien sudah dilepas
 Pasien tidak memiliki penyakit asma dan alergi obat
 Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Test Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
11,9 11,7-15,5 Gr/dl
Hemoglobin 8, 99 3,60-11,00 X10³/ul
Leukosit 38 31-47 %
Hematokrit 424 140-440 X10³/ul
Trobit
b. USG Abdomen
Hasil : Ada hasil USG abdomen
c. Pramedika
Cefotaxime jam 08:00 WIB
D. Analisa Data
No. Data Senjang Etiologi Masalah
1. DS: Kurang Ansietas
 Pasien menatakan takut operasi yang informasi
akan dijalaninya gagal tentang
 Pasien mengatakan ia belum mengerti pembedahan
tindakan operasi yang akan dijalani
 Pasien mengataka ini merupakan
operasi pertamanya
DO : Kurang

 TTV : TD : 100/80mmHG pengetahuan

N : 86x/menit tentang proses

RR : 20x/menit pemedahan

Suhu : 36,2 °C
 Wajah pasien tampak tegang dan
cemas
 Pasien tampak gelisah Ansietas
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil
1. Ansietas b.d NOC NIC 1. Memberikan
Kurang  Anxiety self- Anxiety Reduction informasi
Pengetahuan control (Penuruna yang
Tentang  Anxiety level Kecemasan) diperlukan
Pembedahan  Coping  Gunakan untuk
Kriteria Hasil: pendekatan merencanaka
 Klien mampu yang n asuhan
mengidentifika menenangk keperawatan
si dan an 2. Health
mengungkapka  Nyatakan education
n gejala cemas dengan untuk
 Mengidentifik jelas menumbuhka
asi, harapan n mekanisme
mengungkapka terhadap koping yang
n dan perilaku kooperatif
menunjukan pasien 3. Pendekatan
tehnik untuk  Jelaskan terapeutik
mengontrol semua dapat
cemas prosedur memberikan
 Vital sign  Pahami dukungan
dalam batas presektif moril secara
normal pasien positif
 Postur tubuh, terhadap 4. Untuk
ekspresi situasi stres meningkatka
wajah, bahasa  Temani n
tubuh dan pasien kenyamanan
tingkat untuk dengan
aktifitas mrmberikan mengalihkan
menunjukan keamanan perhatian
kurangnya dan pasien dari
kecemasan mengurangi rasa cemas
takut 5. Untuk
 Dengarkan mengurangi
dengan kecemasan
penuh 6. Memberikan
perhatian informasi
yang perlu
 Identifikasi
untuk
tingkat
kecemasan memilih
  Bantu intervensi
pasien yang tepat
untuk
mengenal
situasi yang
menimbulk
an
kecemasan
 Dorong
pasien
untuk
mengungka
pkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
 Instruksikan
pasien
menggunak
a teknik
relaksasi

G. pelaksanaa Keperawatan

Tanggal/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Paraf

03/11/17 1 1. Mengobservasi status psikologis
08.30/d 08.50 dan TTV
Hasil:
 Wajah pasien tampak
tegang dan cemas
 Pasien tampak gelisah
 Pasien mengatakan takut
operasinya gagal
TTV:
 TD: 110/80 mmHg
 Nadi: 86 x/menit
 R : 23 x/menit
 Suhu: 36 oC
2. Memberi pasien kesempatan
untuk mengungkapkan
perasaannya
Hasil:
 Pasien mengatakan bahwa
 ini operasi pertamanya
 Pasien mengatakan takut
operasinya gagal
 Pasien mengatakan belum
mengerti operasi yang
akan dilakukannya
3. Memberikan informasi mengenai
prosedur operasi yang akan
dilakukannya
Hasil:
 Pasien mengatakan sedikit
mengerti dengan
penjelasan perawat
 Pasien mengatakan
menyerahkan semuanya
kepada Tuhan dan dokter
serta perawat, semoga
operasinya lancar dan
pasien bisa cepat sembuh
4. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam dan melakukan
distraksi dengan mengobrol
Hasil:
 Pasien mamu melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam dengan baik dan
benar
5. Membimbing pasien untuk
berdo’a
Hasil:
 Pasien tampak berdo’a
sesuai dengan agamanya
 Pasien mengatakan lebih
tenang dan siap untuk
operasi
 Pasien menyerahkan
semuanya kepada Tuhan
dan percaya bahwa Yuhan
punya jalan terbaik

H. Evaluasi

Tanggal/Jam No. Dx Catatan Perkembangan Paraf

03/11/17 1 S:
 Pasien mengatakan mengerti
mengenai proses operasi yang
akan dilakukan
 Pasien mengatakan lebih tenang
dan sudah siap menjalani operasi
 Pasien mengatakan menyerahkan
semuanya kepada Tuhan, dokter
dan perawat
O:
 Pasien tampak terus berdo’a
 Pasien tampak lebih tenang
 TTV:
 TD: 110/80 mmHg
 N: 86 x/menit
 S: 36 oC
 Rr: 20 x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi
II. Intra Operatif
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama Pasien : Ny. F
No. RM : 00151688
Tanggal Operasi : 03 November 2017
Asal Ruangan : Anyelir Bawah
Tanggal Lahir : 21 Februari 1980
Diagnosa Medis : Mioma Uteri

2. Rencana Dilakukan Tindakan

Laparatomi + Miomektomi + Kuretase

3. Tanda Daerah Operasi

Daerah operasi ditandai menggunakan spidol dengan garis vertical
sejajar umbilicus sepanjang ± 15 Cm

4. Lokasi
Lokasi pembedahan abdomen

5. Riwayat Asma atau Alergi

Klien tidak memiliki riwayat asma dan alergi obat

6. Kelengkapan Tim Operasi

a. Operator : dr. Khalief, SpOG
dr. Wisnu S, SpOG
b. Asisten Operator : dr. Wael
c. Dokter Anastesi : dr. M Ghofur Sp.An
d. Penata Anastesi : Br. Usep, AMK
e. Perawat Instrumen : Ns. Puja Ningsih, S.Kep
f. Perawat Sirkuler : Br. Yayang E, AMK
7. Kelengkapan Anastesi : Spinal, IV Line
Obat-obatan : Ketamin 20 mg
Ondansentron 4 mg
Asam Traneksamat 100 mg
Epinephrin 10 mg
Tramadol 100 mg

8. Observasi Jalannya Operasi

a. Observasi Tindakan Anastesi
Pasien diberikan anastesi spinal pada pukul 09:05 WIB.
Selanjutnya dokter anastesi terus memberikan obat seperti
ephineprin, ondansentron, tramadol dan asam traneksamat untuk
mempertahankan efekanastesi selama jalannya operasi.
b. Posisi
Posisi pasien saat pembedahan adalah supinasi
c. Langkah-langkah Operasi
09:00 Pasien dipindahkan ke meja operasi, kaji ulang
WIB identitas pasien
09:05  Pasien diberikan anastesi spinal
WIB  Membantu pasien untuk duduk
09:10 Pasien mulai dalam pengaruh anastesi, persipkan
WIB alat yang diperlukan
09:20  Desinfeksi area operasi dilakukan oleh
WIB operator
 Perawat instrument dibantu oleh asisten
operator melakukan drapping untuk
mempersempit area operasi.
09:25  dr. khalief SpOG memulai operasi dengan
WIB membaca doa yang diikuti oleh seluruh orang
 yang ada di ruang OK 1
 dr. Khalief, SpOG melakukan kuretase jaringan
diberikan ke PA
09:40  Dilanjutkan dengan laparatomi
WIB  Insisi dari atas simpisis pubis – ½ simpisis
pubis – pusat.
 Abdomen dibuka lapis demi lapis
 Setelah abdomen terbuka, abdomen diperlebar
menggunakan langenback untuk memudahkan
operator dan asisten.
09:53 Mengobservasi TTV:
WIB TD :100/70 mmHg
Nadi :81 x/menit
RR :21 x/menit
09:55 Dokter melakukan eksplorasi, uterus dikeluarkan,
WIB tourniquet dipasang untuk mengeluarkan uterus.
10:00 Ditemukan miom uteri multiple dengan ukuran
WIB 3cm, 2cm, dan 0,5cm dilakukan pemeriksaan PA.
10:10 Dokter melakukan miomektomi dengan
WIB pengambilan manual menggunakan sayatan dan
diambil menggunakan pinset.
10:25 Dokter melakukan penjahitan area luka operasi
WIB dalam dan luar 2 lapis.
10:30  TTV
WIB TD : 100/70 mmHg
Nadi :86 x/menit
RR :19 x/menit
SpO2 :99%
 Tidak ada perdarahan aktif (perdarahan 100 cc)
10:35 Dilakukan pembalutan luka
 WIB
10:40 Operasi selesai pasien dipindahkan ke ruang RR
WIB

9. Instrument yang digunakan

a. Handle scapel (1)
b. Pinset anatomis (2)
c. Pinset Sirugis (2)
d. Gunting jaringan (1)
e. Gunting benang (2)
f. Klem bengkok (5)
g. Kem lurus (5)
h. Kocher (5)
i. Nald voeder (2)
j. Deeper tang (1)
k. Bengkok (1)
l. Kom (1)
m. Duk klem (5)
n. Langen back (1)
o. Pinset couter (1)

10. Bahan Habis Pakai

Kassa (20)
Jarum (4)
Bisturi (1 No 20)
Beghas (2)
Selang suction (1)
Benang Poly Sorb 2/0
Soft silk 2/0

11. Pemeriksaan Jaringan Tubuh

 Jaringan tubuh pasien yang akan dilakukan pemeriksaan patologi
anatomi adalah mioma dan hasil kuretase

12. Keadaan umum

Pasien mulai operasi pukul 09:00 s/d 10:40 WIB, kien tampak
terbaring di meja operasi dengan posisi supine (terlentang) terdapat
luka insisi pada bagian bawah abdomen s/d pusat (± 15cm), dan terjadi
pengeluaran darah selama berjalannya proses pembedahan sebanyak
100 cc, dan dilakukan suction terus menerus.

Hasil observasi:
 TTV
 TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Respirasi : 19 x/menit
 SpO2 : 99%
 Hb : 11,9 gr/dl
 Ht : 38%
 Urine output : 150 cc

B. Analisa Data
No Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1 DS: - Pembedahan Resiko tinggi
DO: Laparatomi perdarahan
 Pasien mulai operasi Miomektomi
mulai pukul 09:00 s/d
10:40 WIB
 Terdapat luka insisi Insisi jaringan kulit
pada bagian bawah pada abdomen
 abdomen s/d pusat (± Terputusnya
15cm)
 Terjadi pengeluaran
darah selama proses kontinuitas jaringan
pembedahan sebanyak
100cc Resiko perdarahan
 TTV
 TD : 110/70
mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 19 x/menit
 SpO2 : 99%
 Pemeriksaan Lab
Hb :11,9 g/dl
Ht :38%
 Output urine 50 cc

C. Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi perdarahan berhubungan dengan luka insisi pembedahan.

D. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

Keperawatan Tindakan
Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda 1. untuk
perdarahan b/d tindakan dan gejala mengetahui
luka insisi perawatan operasi perdarahan intervensi yang
pembedahan diharapkan post operasi. tepat
masalah dapat 2. Kaji TTV
teratasi dengan dan 2. Dapat
Kriteria: kesadaran mengetahui
 TTV dalam pasien keadaan umum
batas normal selama pasien
120/80mmH operasi
g 3. Pantau status 3. Status cairan
  Intake dan cairan input tubuh dapat
Output dan output berpengaruh
seimbang pada keadaan
 Tidak fisik selama
terdapat proses operasi
perdarahan 4. Pantau 4. Mengidentifikasi
yang pengeluaran kebutuhan
berlebihan darah selama pasien untuk
operasi transfusi darah
5. Kolaborasi 5. Untuk mencegah
pemberian kurangnya cairan
cairan infus tubuh selama
dan transfusi operasi

E. Pelaksanaan Tindakan Keperewatan

Tanggal/Jam No. Tindakan Keperawatan Paraf
Dp
(3/11/2017) 1 1. Mengkaji TTV dan kesadaran pasien
09:00 s/d selama operasi
10:40 WIB Hasil :
 TTV pukul 09:42 WIB
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 81x/menit
- Respirasi : 19x/menit
- SpO2 : 99%
 Kesadaran Compos Mentis
 Pasien tampak tertidur
2. Memantau status cairan input dan output
Hasil :
 Pasien mengalami pengeluaran urine
±150cc pada urinebag
 Terpasang IVFD RL (±1000ml)
sudah Habis 2 kolf
 Terjadi pengeluaran darah ±100cc
pada tabung suction
 Menghabiskan kassa X-ray 20x30 =
600ml dan bighas 2x40 = 80ml
Jadi balance cairan : Intake – Output
1000 –
(150+100+600+80)
1000- 930
±370ml (BC baik)
3. Memantau pengeluaran darah selama
operasi
Hasil :
  Perdarahan tidak terlalu banyak
terlihat melalui alat suction yang
digunakan hanya berisi ±100cc
 Perhitungan kassa ±30-40cc/kassa
 Output darah
Suction : 100cc
kassa 20x30= 600cc
bighas 2x40=80cc
Total = 780cc (± pengeluaran darah)
4. Berkolaborasi pemberian Cairan infus/
transfusi darah
Hasil :
 Cairan IVFD RL ± 2 kolf (1000ml)
 Tidak dilakukan transfusi darah

F. Evaluasi Tindakan Keperawatan

Tanggal/Jam No.DP Catatan Perkembangan Paraf
(3/11/2017) 1 S:-
10:30 WIB O: - Kesadaran Compos Mentis
- Keadaan umum : tampak sakit
sedang
- Observasi TTV
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 86x/menit
 Respirasi : 19x/menit
 SpO2 : 99%
- Observasi cairan input RL : 1000ml
- Observasi cairan output
 Suction : ±100cc
 Kassa 20 buah : ±600cc
 Kassa bighas 2 buah : ±80cc
 Output urine : ±150cc
Jadi Total ±930cc
- Balance Cairan : 1000-930 = ±70ml
(BC baik)
A: Masalah Teratasi
P : Hentikan Intervensi
III. Post Operatif
A. Pengkajian
1. Nama : Ny. F
2. Tanggal lahir :-
3. Diagnosa : Mioma Uteri
4. Tanggal operasi : 03 November 2017
5. Nama operasi : Laparatomi Miomektomi + kuretase
6. Waktu operasi : 09.00-10.40 WIB
7. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah dan sakit sedang
8. TTV : TD : 110/60 mmHg
N : 76 x/menit
Rr : 20 x/menit
Spo2 : 100%
9. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh kedinginan
b. Riwayat Kesehatan Utama
Pasien telah selesai operasi pukul 10.40 WIB dan segera
dipindahkan dari ruang operasi ke ruang Recovery Room (
RR ) dengan menggunakan brankard. Terpasang IVFD RL
pada tangan kiri, terpasang kateter urine, dan terdapat luka
balutan pada abdomen. Pasien segera dipasangkan alat
pengukur darah, oksimetri, dan oksigen ( 3lpm ), kesadaran
pasien Composmentis, dengan orientasi baik, pembukaan
mata spontan. Pasien terlihat menggigil, akral teraba
dingin, kulit terlihat pucat, CRT > 2 detik.
10. Airway / Jalan Nafas
Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi, suara nafas normal
11. Breathing
 Gerakan dada simetris, irama nafas normal, frekuensi nafas 20
x/menit. Tidak ada pengunanaan otot bantu nafas, tidak ada
retraksi dad.
12. Circulation
TD : 110/60 mmHg
N : 76 x/menit
Rr : 20 x/menit
SpO2 : 100 %
13. Data Psikologis
Pasien mengatakan merasa tenang, karena sudah melewati
prosedur operasi dengan lancar, dan selamat. Dirinya berharap
segera dipulihkan dari penyakitnya.
14. Data Spiritual
Pasien mengatakan sangat bersyukur kepada Tuhan atas
kelancaran operasinya da selalu berdoa agar diberi kesembuhan
15. Rencana / Intervensi Pasca Operasi
a. Observasi TTV
b. Berikan antibiotik Ceftriaxone 1x2 gr
c. Keterolax 3x1 drip dalam 1.500 cc/8jam
d. Mobilisasi bertahap
e. GV hari ke 3
f. Diet bebas
A. Analisa Data

NO Data Senjang Interprestasi data Masalah

1 DS: Mioma Uteri Hipotermi
- Pasien mengeluh
kedinginan Pembedahan Laparatomi
DO:
- Klien tampak Waktu pembedahan yang lama
mengigil
 - Kulit terlihat pucat Suhu ruangan yang dingin
- CRT > 2 detik
- Kesadaran: CM Penurunan suhu tubuh
- TTV :
TD : 110/60 mmHg Hipotermi
N : 76 x/menit
Rr : 20 x/menit
SpO2 : 100 %
- Akral dingin
- Suhu pasien 36℃
- Suhu ruangan 20 ℃
- Waktu pembedahan
09.00- 10.40 ( 1
jam 40 menit )

B. Diagnosa Keperawatan
Hipotermi berhubungan dengan waktu pembedahan yang lama

Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil

Hipotermia NOC NIC

Definisi : Suhu Temperature
tubuh berada  Thermoregulation regulation
dibawah kisaran  Thermoregulation
normal : neonate  Monitor suhu  Perubahan suhu
minimal tiap 2 yg signifikan
Batasan jam membantu dalam
Karakteristik : Kriteria Hasil : pemberian
intervensi
 Suhu tubu  Suhu tubuh dalam
 dibawah rentang normal
kisaran  Nadi dan RR  Dengan terus di
normal dalam rentang  Monitor TD, nadi, pantau bisa cepat
 Kulit dingin normal dan RR memberikan
 Dasar kuku tindakan yg tepat
sianotik jika ada sesuatu
 Hipertensi yg tidak di
 Pucat inginkan
 Piloreksi
 Menggigil  Selimuti pasien  Pemberian
 Pengisian untuk mencegah selimut tambahan
ulang hilangnya dapat mengurangi
kapiler kehangatan tubuh evaporasi dan
lambat radiasi sehingga
 Takikardi suhu tubuh dapat
di pertahankan

 Memakaikan baju  Memakai baju

pada pasien untuk dapat mengurangi
mencegah evaporasi dan
hipotermi radiasi sehingga
suhu tubuh dapat
di pertahankan

 Memberikan
 Berikan buli-buli rangsangan panas
panas pada kaki dari luar untuk
membantu
mempertahankan
suhu tubuh yg
optimal

 Menjaga agar
suhu tubuh tetap
 Berikan anti stabil
piretik jika perlu
 Untuk
 Penyebab dan mengetahui
perubahan vital penyebab
sign terjadinya
perubahan vital
sign
 C. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Tanggal/jam No DX Tindakan Keperawatan Paraf
3/11/17 1 1.Memantau TTV
10.55 Hasil: TD : 110/60mmhg, N: 76x/m,
Rr: 20x/m, S: 36, SpO2: 100%
2.Membantu memakaikan baju pasien
Hasil: Baju pasien sudah terpasang
3.Membantu memasang selimut untuk
pasien
Hasil: Pasien mengatakan lebih hangat
setelah memakai selimut

D. Evaluasi Tindakan Keperawatan

Tanggal/Jam No.DX Catatan Perkembangan Paraf
3/11/17 1 S: Pasien mengatakan sudah lebih hangat
10.55 O: - TTV: TD: 110/70mmhg, N: 80x/m,
Rr: 19x/m, S: 36,4 C, SpO2: 99%
-Pasien sudah menggunakan pakaian
dan selimut
-Akral hangat dan tidak ada reaksi
menggigil
A: Masalah Teratasi
P: Hentikan Intervensi