LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi
Nama : Sdr. M.B
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 17 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kel. Cidurian utara
Tanggal masuk : 5 januari 2016
Tanggal pemeriksaan : 6 januari 2016
2.2. Anamnesis Keluhan Utama:
Os mengatakan nyeri saat menelan, nyeri terasa bertambah saat makan atau minum, dan berkurang saat
di istirahatkan. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk dan panas , nyeri dirasakan di area tenggorokaan
atas hanya dirasakan di area tenggorokan saja, skala nyeri 4. Nyeri dirasakan terus menerus
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak ± 1 bulan SMRS, sering mengalami sakit tenggorokan dan sulit menelen jika tonsilnya sedang sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengeluhkan sering sakit amandel sejak setahun yang lalu
Riwayat hipertensi (-), asma (-), alergi (-), riwayat operasi (-)
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Menurut Os, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti dirinya, atau pun riwayat
penyakit hipertensi atau asma.

2.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
- Keadaan umum : compos mentis
- Kesadaran : E4M6V5
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Pernapasan : 19 x/menit
- Suhu : 36,40C
- Kulit :ikterik (-), sianosis (-),Keadaan rambut klien bersih dan distribusi merata, Keadaan kulit tampak
bersih, kuku tangan dan kaki bersih, turgor kulit baik, suhu 36,4 0C.
- Kepala :
a. Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya
(+/+), pupil isokor.
b. Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-),
 c. Mulut dan Tenggorokkan : sianosis (-), lidah kotor (-), gigi palsu (-), nyeri nelan (+), tenggorokan tampak
merah terlihat pembesaran di kedua tonsil.
d. Telinga : gangguan pendengaran (-/-) , aurikula simetris.
e. Leher :massa (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
- Dada :Simetris, gerak napas tertinggal (-/-), otot bantuan napas (-/-), suara nafas vesikuler (+/+) normal,
ronki (-/-), wheezing (-/-), murmur (-)
- Abdomen: massa (-), nyeri tekan (-), teraba massa (-), hepar-lien tidak teraba, bising usus (+) 8x/menit
- Ekstremitas
a. Superior : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik,
b. Inferior :akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik , benjolan (-).

2.4. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 21 desember 2015.

1. Hematologi
- Hb : 16,7 gr/dl
- PCV : 53 %
- Leukosit : 6.500 /mm3
- Trombosit : 269.000 /mm3
- Waktu pembekuan: 6’80”%
- Waktu pendarahan: 1’30”
2. Kimia Klinik
- GDS : 102
2.6 Diagosa
Tonsilitis
2.7 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
- Infus: RL 20 gtt/mnt
- Antibiotic Cefotaxim 1x1 gr
b. Tindakan operasi
Tonsilekromy

BAB III
PENATALAKSANAAN
3.1 PENATALAKSANAAN PERAWATAN PERIOPERATIF DI RUANG OPERASI
1. Perawatan Pre Operatif
Persiapan klien di ruang transit
a. Menerima klien datang dari ruangan
b. Operan dengan perawat ruangan.
c. Mengkonfirmasi kembali identitas klien, jenis operasi, lokasi yang akan dioperasi.
d. Mengecek surat ijin operasi (SIO) dan surat ijin anestesi (SIA)
e. Mengecek kembali waktu pemberian antibiotic 1 jam sebelum operasi, dosis, dan jenis
antibiotik. Pemberian antibiotik profilaksisi jam 12:30
f. Puasa ± 6 jam mulai jam 00:00
g. Menanyakan pada klien apa memiliki riwayat asma, hipertensi, alergi obat-obatan, memakai gigi palsu atau
tidak, memakai perhiasan atau tidak.
h. Mengganti pakaian klien dengan baju di kamar operasi. Mengecek TTV pre operasi.
i. Mengisi lembar daftar tilik keselamatan pasien (check in) dan lembar askep pre operatif.
Persiapan alat penunjang kamar operasi
a. Menyiapkan duk operasi
b. Menyiapkan set instrument Minor
 Cicle knife =1
 Adenoid kuret =1
 Desektor / pilar =1
 Gunting Metzenbaum =1
 Gunting benang =1
 Tonsil Focep =1
 Duk klem =4
 Alis klem =3
 Needle holder =1
 Senar =1
 Kom =1
 Mouth gag =1
 Tounge spatel =1
c. Menyiapkan BHP Tonsilektomy
 Sarung Tangan steril 6,5 / 7 =2/1
 Topi / Masker =4/4
 Cromic 2-0 tapper =1
 Nacl 0,9% 500 ml =1
 Adrenalin ampul =2
 Kassa pack besar =1
 Betadine
d. Menyiapkan mesin couter, couter & neutral plate
2. Perawatan Intra Operatif
a. Memasukan klien ke kamar operasi
b. Klien berbaring posisi supine di meja operasi
c. Memasang alat-alat pemantau hemodinamik (infus, alat monitoring, EKG)
d. Klien diberikan anestesi (NU ) oleh tim anestesi.
e. Mengatur posisi pasien.posisi tidur terlentang dengan kepala agak di ekstensikan.
f. Asisten operasi dan scrub nurse memakai APD operasi, melakukan cuci tangan bedah, memakai gown
steril, memakai sarung tangan steril dan menyiapkan instrument di meja instrument.
g. Asisten operasi melakukan ioderm area operasi menggunakan kassa dan betadine.
h. Asisten operasi dan scrub nurse melakukan drapping pada area operasi.
i. Circulating nurse membantu memasangkan selang suction dan kabel couterBipolar.
j. Operator mulai melakukan operasi Tonsilektomy 13:40
k. Operator memasang mouthgag dengan bantuan tounge spatel
l. Operator memasang pek
m. Operator mulai melakukan Insisi
n. Operasi tonsilektomy selesai
o. Operator Melakukan kontrol perdarahan
p. Operasi Selsai jam 14:40
3. Perawatan Post Operatif
a. Setelah luka operasi selesai, klien dibangunkan dari pembiusan (jika NU), klien dipindahkan ke ruang
pemulihan.
b. Klien dipindahkan ke ruang pemulihan
c. Pengaturan posisi klien di ruang pemulihan
d. Melakukan pemasangan O2 melalui nasal canul & alat monitoring hemodinamik.
e. Monitoring klien secara berkala tiap 15 menit sampai kondisi klien stabil.
f. Mencatat setiap keadaan klien dan seluruh obat yang diberikan pada status klien.

3.2 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DI RUANG OPERASI

1. Asuhan keperawatan Pre Operatif
a. Anamnesa
Terdiri dari identitas klien dan penanggung jawab.Menanyakan kepada klien keluhan utama yang dirasakan
klien saat pengkajian dan saat masuk rumah sakit, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu,
riwayat kesehatan keluarga, dan riwayat psiko-sosio-spiritual.
b. Pemeriksaan fisik
Melihat keadaan umum klien, kesadaran, TTV, BB dan TB.Pemeriksaan fisik juga meliputi pemeriksaan
persistem.
c. Pemeriksaan penunjang.
 Laboratorium
Hasil laboraturium pada tanggal 5 dalam batas normal.
d. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan pre operatif yang mungkin terjadi pada klien dengan tonsilitis adalah
 Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses pembedahan.
 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan
e. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Pre operasi
DS : os mengatakan Invasi kuman, bakteri, virus Nyeri
nyeri saat menelan, ke tonsil
DO : skalanyeri 4 (0-
10), wajah pasien
tampak meringis.
 Terjadinya proses pradangan

Merangsang impuls saraf

sekitar

Rangsangan di gantarkan ke
thalamus, cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
DS: Rencana tindakan Cemas
os mengatakan pembedahan
sedang merasa tegang Tonsilektomy
karena
akans menghadapi
operasi, os
mengatakan belum
pernah operasi Kurang pengetahuan tentang
sebelumnya anestesi dan tindakan
DO: pembedahan
os tampak cemas,
nadi: 86x/mnt,
TD:110/70 mmHg
cemas

Intra operasi
DS: - Tindakan pembedahan Resiko
DO: infeksi
Os dilakukan
tindakan pembedahan
dan dalam pengaruh
anestesi umum, Terdapat luka terbuka
TD: 116/68 mmHg,
N=69x/mnt,
SO2=99%, Terdapat
luka insisi dipilar
Media masuknya kuman
tonsil ± 2,5cm
Resiko infeksi

DS: - Dilakukannya tindakan Resiko

DO: os dalam pembedahan dan anestesi cedera (jatuh,
pengaruh anestesi luka bakar,
umum, os dilakukan tertinggal
tindakan operasi BE benda asing)
dan menggunakan pemakaian alat penunjang
alat-alat penunjang operasi, dll
operasi (cauter dll),
keadaan sebelum
operasi kulit utuh.
Lesi (-),
resiko cedera
Post operasi
DS: Dilakukan tindakan Gangguan
Os mengatakan nyeri pembedahan rasa nyaman
diarea nyeri
tenggorokannya
DO:
Os tampak
Terputusnya kontinuitas
meringis, skala nyeri
jaringan
7 (0-10)

Merangsang saraf cerebri

Rangsang dikirim ke
hipotalamus

Nyeri dipresepsikan
DS: Resiko tinggi
Pasien belum sadar penuh
Mengatakan ingin bersihan
muntah jalan nafas
Adanya perdarahan
DO: tidak efekti
intraoperasi
Pasien Muntah
 Bersihan jalan nafas tidak
efektif

Resiko aspirasi

f. Rencana asuhan keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi
Keperawatan
DP Cemas Tujuan dan  Kaji dan dokumentasi  Mengetahui tingkat  (06-01-2016) Jam
1 berhubungan kriteria hasil: tingkat kecemasan kecemasan pasien 12:30 Mengkaji
dengan kurang setelah dilakukan klien tingkat kecemasa
pengetahuan tindakan  Memberikan pasien
tentang proses keperawatan  Jelaskan informasi pemahaman terkait  Menjelaskan
pembedahan. selama 1x15menit tentang prosedur prosedur operasi informasi tentang
Ditandai dengan: diharapkan cemas operasi yang akan prosedur operasi
DS: klien hilang dijalani klien sesuai yang akan di jala
os mengatakan dengan kriteria batas-batas  Memberikan
sedang merasa hasil: klien tidak kewenangan. kesempatan psien  Mengintruksikan
tegang karena gelisah, klien  Instruksikan klien untuk relaksasi pasien untuk
akann tenang, TTV untuk menggunakan melakukan teknik
menghadapi dalam batas teknik distraksi relaksasi.
operasi, os normal. relaksasi, atau berdoa
mengatakan  Mengurangi
belum pernah  Berikan suasana kecemasan pasien
operasi lingkungan yang  Memberikan suasa
sebelumnya nyaman kepada klien. lingkungan yang
DO: nyaman kepada
os tampak cemas, pasien.
nadi: 86x/mnt,
TD:110/70
mmHg

2. Asuhan keperawatan Intra Operatif

a. Data fokus
Mengecek kembali identitas klien, no medrec, keluhan utama, diagnosa penyakit, rencana operasi,
tindakan operasi, persiapan SIO & SIA; identitas petugas kamar operasi meliputi pembedah dan asisten
pembedah, anestesi dan asisten anestesi, scrub nurse dan circulating nurse; waktu dan lama tindakan
operasi.
 Monitoring C (circulation) : ada sianosis atau tidak, CRT normal atau tidak, TD dalam batas normal atau
tidak, nadi normal atau tidak. A (airway) : apa ada sumbatan jalan nafas atau tidak; B (breathing) : suara
nafas vesikuler atau tidak, RR dalam batas normal atau tidak.

b. Analisa data dan diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan yang biasa ditemukan pada klien intra operasi adalah resiko tinggi infeksi, resiko
gangguan keseimbangan cairan, gangguan integritas kulit, dan risiko cedera.
Diagnosa keperawatan intra operatif yang mungkin terjadi pada klien dengan tonsilitis adalah
 Risiko infeksi b.d. inkontinuitas jaringan tonsil
 Risiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal benda asing) b.d. pemakaian alat penunjang; operasi
membuka rongga.

c. Rencana asuhan keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implesme
Keperawatan
1 Resiko infeksi Setelah dilakukan  Identifikasi jenis luka  Mengetahui jenis  (06-01-2016) ja
b.d. inkontinuitas tindakan operasi. luka Melakukan ide
jaringan. Ditandai keperawatan luka
dengan: selama 1x2 jam  Melakukan kon
DS: -  Tidak ada tanda-  Tetap pada fasilitas  Meminimkan infeksi, sterilit
DO: tanda infeksi control infeksi, infeksi menjaga agar t
Os dilakukan  Peralatan dan area sterilitas dan menjaga semaksimal terjadi pelangg
tindakan operasi tetap dalam agar tidak terjadi mungkin selama prosedu
pembedahan dan keadaan steril pelanggaran selama berlangsung
dalam pengaruh Kriteria hasil: prosedur berlangsung.
anestesi umum, - Instrument tetap  Menyiapkan are
TD: 112/58 dalam keadaan  Siapkan area operasi  Meminimkan sesuai dengan
mmHg, steril sesuai dengan prosedur infeksi steril dan lakuk
N=87x/mnt, - Area operasi steril steril dan lakukan semaksimal preparasi kuliti
SO2=99%, preparasi kulit area mungkin operasi
Terdapat luka operasi sesuai prosedur.
insisi ±5cm
 Batasi personel dikamar  Membatsi jumla
operasi (maksimal 8  Mengurangi vektor personel kama
orang) infeksi

3 Resiko cedera Setelah dilakukan  Jangan tinggalkan pasien Mengindari resiko  Jangan meningga
(jatuh, elektrik, tindakan sendiri/pastikan jatuh pasien sendiri.
luka bakar, keperawatan pengatur posisi/
tertinggal benda selama 1x2jam penahan terfiksasi
asing) b.d. klien dapat dengan benar
pemakaian alat terhindar dari  Pastikan neutral plate dan Mengurangi resiko Memastikan neu
penunjang; operasi cedera dengan tourniquet terpasang luka bakar dan touniquet t
Kriteria hasil: dengan benar dengan benar
 membuka rongga - Klien berada di atas Pastikan kulit pasien  Meminimkan  Memastikan kuli
ditandai dengan: tempat tidur tidak basah terjadinya luka basah
DS: - operasi dengan bakar
DO: os dalam aman.  Lakukan penghitungan  Meminimkan  Melakukan peng
pengaruh anestesi - Tidak terdapat luka kasa, jarum dan tertinggalnya kasa
umum, os bakar setelah instrument dengan benda asing
dilakukan tindakan operasi benar. dalam tubuh
operasi BE dan
menggunakan alat-  Catat kasa/implant yang  Memberi informasi Mencatat implan
alat penunjang sengaja ditinggalkan benda yang di yang di tinggal
operasi (cauter dll), dalam tubuh pasien tinggalkan
keadaan sebelum
operasi kulit utuh.
Lesi (-),

3. Asuhan keperawatAsuhan keperawatan post operatif

a. Pengkajian
 Pengkajian primer
Keluhan utama klien.
Pengkajian PQRST
Pengkajian CAB
C (circulation) : ada sianosis atau tidak, CRT normal atau tidak, TD dalam batas normal atau tidak, nadi
normal atau tidak.
A (airway) : apa ada sumbatan jalan nafas atau tidak.
B (breathing) : suara nafas vesikuler atau tidak, RR dalam batas normal atau tidak.
 Pengkajian sekunder meliputi
Kesadaran klien, TTV, pemeriksaan fisik persistem.
 Jenis anestesi
 Pemeriksaan Alderete Score
b. Analisa data dan Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang biasa ditemukan pada klien post operasi adalah Gangguan rasa nyaman: Nyeri
akut.
Diagnosa keperawatan post operatif yang mungkin terjadi pada klien dengan mamae abberans adalah
Gangguan rasa nyaman: Nyeri akut b.d inkontinuitas jaringan tonsil
Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret

c. Rencana asuhan keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi
Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan  Instruksikan klien  Dapat mengurangi (06-01-2016) Jam 1
: Nyeri akut intervensi dalam melakukan nyeri
keperawatan teknik relaksasi;
 b.d inkontinuitas selama 2x24 memberikan aktivitas Mengintruksikan o
jaringan dengan: jam, nyeri klien mengalih seperti radio, melakukan relaksa
DS: berkurang dengan televisi atau membaca. nafas dalam.
Os mengatakan nyeri kriteria hasil:  Observasi TTV tiap  Untuk mengetahui
di tenggorokannya(luka Klien tidak jam. perkembangan
operasi) skala meringis pasien  Observasi TTV tiap
nyeri 7 (0-10)  Klien tidak tampak  Membantu
DO: menahan nyeri  Atur posisi tidur yang recovery dan
Os tampak meringis,  HR dalam batas nyaman relaksasi otot
terdapat luka operasi normal RR dalam  Mengetahui sifat  Mengatur posisi tidu
batas normal (12-  Kaji lokasi dan sifat nyeri yang di yang nyaman
20 x/menit) ketidaknyamanan atau alami pasien
nyeri.  Mengkaji lokasi dan
 Skala nyeri 4 (0-  Dapat mengurangi sifat nyeri
10)  Kolaborasi dalam nyeri secara
pemberianan therapy
analgetik: drip  Memberikan obat
tramadol analgetik tramadol
200mg+ketorolac 30 ketorolak
mg=20 tts/mnt
 Lakukan kompres
dengan es
Resiko tinggi bersihan Setelah dilakukan  Berikan O2 pernasal  Memperthankan  (06-01-2016) jam 14
jalan nafas tidak efektif tindakan kanul sesuai kebutuhan kebutuhan O2 memberikan O2 na
b.d akumulasi sekret: keperawatan pasien kanul 3 lpm
ditandai dengan: selama 1x15  Lakukan suction secara  Meperthankan  Melakukan suction
DS: menit tidak terjadi benar bersihan jalan
Pasien mengatakan ditandai dengan : nafas
ingin muntah - Bersihan jalan  Posisikan pasien supine Mencegah  Memposisikan pasie
DO: nafas efekti denngan kepala miring terjadinya
Pasien masih belum - Tidak terjadi aspirasi
sadar penuh, ada aspirasi
perdarahan pasca
operasi

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunner & suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 2. EGC
2. Price, sylvia,A.1998. Patofisiologi, Jilid 2.Penerbit EGC. Jakarta
3. NANDA.2006. Nursing diagnostic.ED Budi Santosa. Prima Medika
4. http://ws.ub.ac.id/selma2010/public/images/UserTemp/2014/05/09/20140509191618_3231.