REFERAT

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

Dokter Pembimbing :
dr.Desy Januarrifianto,Sp. An

Disusun oleh :
Amalia Devi
2012730116

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam jiwa disebabkan oleh disregulasi tuan
rumah respon terhadap infeksi. Sepsis dan syok septik masalah kesehatan utama, yang
mempengaruhi jutaan orang di seluruh dunia setiap tahun, dan membunuh sebanyak satu dari
empat. Mirip dengan politrauma, miokard akut infark, atau stroke, identifikasi awal dan tepat
manajemen dalam jam awal setelah sepsis berkembang meningkatkan hasil. Rekomendasi dalam
buku ini dimaksudkan untuk memberikan bimbingan untuk merawat dokter untuk pasien dewasa
dengan sepsis atau syok septik. Rekomendasi dari pedoman ini tidak bisa menggantikan
kemampuan pengambilan keputusan klinisi ketika disajikan dengan set yang unik pasien
variabel klinis. Pedoman ini sesuai untuk pasien sepsis di rumah sakit pengaturan. Pedoman ini
dimaksudkan untuk menjadi praktek terbaik (panitia menganggap ini tujuan untuk praktek
klinis) dan tidak diciptakan untuk mewakili standar perawatan.1,2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Sepsis

Sepsis adalah disfungsi organ tubuh yang mengancam jiwa disebabkan oleh respon host
yang tidak teratur terhadap infeksi. Septic shock adalah bagian sepsis dengan disfungsi
perederan darah dan seluler yang berhubungan dengan risiko kematian yang lebih tinggi.2

2.2. Rekomendasi Grading3

Sistem Grading yang digunakan adalah the Grading of Recommendations Assessment,

Development and Evaluation (GRADE) untuk memandu penilaian kualitas bukti dengan
penilaian tinggi/high (A) hingga sangat rendah/very low (D) dan untuk menentukan kekuatan
rekomendasi. Sistem ini mengklasifikasikan kualitas evidens yang tinggi/high (grade A),
sedang/moderate (kelas B), rendah/low (kelas C), atau sangat rendah/very low (kelas D).
Percobaan acak dimulai sebagai evidens berkualitas tinggi tetapi dapat diturunkan karena
keterbatasan dalam pelaksanaan, inkonsistensi, atau ketidaktepatan hasil, indirectness evidens,
dan pelaporan yang mungkin bias. Penentuan dari kuat atau lemah dianggap secara klinis lebih
besar kepentingannya daripada perbedaan dalam tingkat kualitas bukti. Komite kemudian
menilai apakah efek yang diinginkan lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan, dan
kekuatan rekomendasi mencerminkan tingkat kepercayaan dari kelompok tersebut dalam
memberikan penilaian. Dengan demikian, rekomendasi yang kuat dalam mendukung intervensi
mencerminkan pendapat panel bahwa efek yang diinginkan terhadap rekomendasi (Hasil yang
menguntungkan dalam bidang kesehatan, beban yang lebih rendah pada staf dan pasien, dan
penghematan biaya) jelas akan lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan (merugikan bagi
kesehatan; beban lebih besar pada staf dan pasien, dan biaya yang lebih besar).

2.3.Resusitasi awal
A.Resusitasi awal4
Langkah 1: Skrining dan manajemen infeksi
Manajemen dimulai dengan pengambilan kultur darah dan kultur lain sesuai
indikasi, kemudian berikan antibiotik yang sesuai dengan peta kuman yang ada dan
secara simultan dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengevaluasi adanya
disfungsi organ.

Langkah 2: Skrining adanya disfungsi organ dan manajemen sepsis (dahulu sepsis berat)
 Pasien diidentifikasi adanya disfungsi organ dengan kriteria yang sama dengan
sebelumnya. Disfungsi organ juga dapat diprediksi akan terjadi dengan menggunakan
kriteria Quick SOFA (qSOFA). Bila disfungsi organ teridentifikasi, pastikan bundle 3
jam dilakukan sebagai prioritas utama tindakan.

Langkah 3: Identifikasi dan manajemen hipotensi awal

Pada pasien dengan infeksi ditambah hipotensi atau kadar laktat > 4 mmol/L
berikan 30 ml/kgBB cairan kristaloid dan dilakukan penilaian ulang respon cairan yang
diberikan serta penilaian perfusi jaringan. Kemudian bundle 6 jam harus dilengkapi.
Pada bundle 6 jam, jangan lupa menilai ulang nilai laktat bila laktat awal nilainya > 2
mmol/L

Sepsis Bundles1
HARUS DILENGKAPI DALAM 3 JAM KEDATANGAN
1. Hitung nilai awal laktat
2. Ambil kultur darah sebelum pemberian antibioik
3. Berikan antibiotik spektrum luas
4. Berikan kristaloid 30 ml/kgBB pada hipotensi atau nilai awal laktat > 4 mmol/L

HARUS DILENGKAPI DALAM 6 JAM KEDATANGAN

5. Berikan vasopresor (untuk hipotensi yang tidak respon pada resusitasi cairan dini)
untuk mempertahankan MAP > 65 mmHg
6. Pada hipotensi yang menetap setelah pemberian cairan yang adekuat (MAP < 65
mmHg) atau nilai laktat awal > 4 mmol/L, nilai ulang status volum pasien dan
perfusi jaringan.
7. Nilai ulang laktat bila nilai awal laktat meningkat

Penilaian ulang status volum dan perfusi jaringan

• Pemeriksaan kecukupan cairan dengan ultrasound (setelah resusitasi cairan awal) oleh
dokter yang berlisensi termasuk di antaranya tanda vital, kardiopulmonal, capillary refill,
denyut jantung dan pemeriksaan pada kulit
• ATAU lakukan minimal dua dari berikut:
1. Hitung CVP
2. Hitung ScvO2
3. Ultrasound kardiovaskular bedside
4. Penilaian respon cairan secara dinamik yaitu dengan passive leg raising atau fluid
challenge

B. Skrining untuk Sepsis dan Peningkatan Kinerja5

Sebaiknya rumah sakit dan sistem rumah sakit memiliki program peningkatan kinerja
untuk sepsis, termasuk skrining sepsis untuk sakit akut, pasien berisiko tinggi.

C. Diagnosis2
 Sebaiknya mikrobiologis rutin yang sesuai kultur (termasuk darah) diperoleh sebelum
memulai terapi antimikroba pada pasien yang dicurigai sepsis atau syok septik.
 Kultur dilakukan sebelum pemberian antimikroba spectrum luas, dan bila telah ada hasil,
maka antimikroba disesuaikan dengan hasil kultur.
 Tidak ada penundaan dalam pemberian antimikroba pada pasien dengan sepsis/syok
septik .
D. Terapi Antimikroba2

 Direkomendasikan, pemberian antimikroba intravena diberikan secepatnya dalam waktu

kurang dari 1 jam setelah diagnosa sepsis/syok sepsis ditegakkan.

 Penundaan pemberian antimikroba meningkatkan angka kematian pasien dengan

sepsis/syok sepsis.

 Direkomendasikan, pemberian antimikroba spectrum luas dengan 1 atau lebih

antimikroba pada pasien dengan sepsis/syok sepsis untuk membunuh semua jenis kuman
pathogen penyebab sepsis ( pola kuman ICU)

 Direkomendasikan pemberian antimikroba empirik disesuaikan bila ada hasil identifikasi

patogen dan sensitifitas, dan atau perbaikan klinis nyata.

 Tidak direkomendasikan memberikan antimikroba profilaksis sistemik pada pasien

dengan keadaan inflamasi berat non infeksius, seperti luka bakar, pankreatitis.

 Disarankan, terapi antimikroba empirik kombinasi, minimal 2 antibiotik yang meliputi

semua patogen pada manajemen awal sepsis/syok sepsis

 Disarankan, terapi kombinasi tersebut tidak dilakukan secara rutin pada pasien infeksi
berat seperti bakteremia, dan sepsis tanpa syok.

 Tidak direkomendasikan menggunakan terapi kombinasi sebagai terapi rutin pada sepsis
dengan neutropenia/ bakteremia

 Direkomendasikan, bila pasien pada resusitasi awal diberikan terapi antimikroba

kombinasi, untuk dilakukan de eskalasi antibiotik dengan penyetopan terapi kombinasi
pada beberapa hari pertama bila terdapat perbaikan respon klinis. Hal ini juga berlaku
untuk infeksi dengan kultur positif, atau empirik (infeksi dengan kultur negatif).
  Disarankan, pemberian antimikroba 7-10 hari secara adekuat pada pasien sepsis/syok
septik.

 Disarankan, pemberian antimikroba diperpanjang pada pasien dengan respon klinis

lambat, fokus infeksi yang tidak dapat dilakukan drainase, bakteremia S.aureus, infeksi
jamur dan virus, defisiensi imunologis termasuk neutropenia.

 Disarankan, pemberikan antimikroba diperpendek pada pasien dengan perbaikan klinis

cepat dan nyata dengan pengendalian infeksi efektif pada infeksi intra abdomen atau
urosepsis, atau pada pasien pielonefritis anatomis baik.

 Direkomendasikan, penilaian harian dari de eskalasi antimikroba pada pasien sepsis/syok

sepsis.

 Disarankan, pengukuran kadar prokalsitonin untuk membatu dalam evaluasi

pemendekan durasi waktu pemberian antimikroba pada pasien sepsis.

E.Kontrol Sumber2

 Direkomendasikan, diagnosis anatomis spesifik penyebab infeksi diidentifikasi dini dan

diterapi secepatnya baik dengan intervensi bedah maupun non bedah.

 Direkomendasikan, pemindahan dini akses intravena yang dicurigai sebagai sumber

infeksi pada pasien sepsis/syok sepsis setelah dilakukan akses intravena lain

F. Terapi Cairan2

 Direkomendasikan, teknik fluid challenge test dilakukan ketika pemberian cairan

intravena dilanjutkan selama terdapat perbaikan hemodinamik klinis

 Direkomendasikan, cairan kristaloid sebagai cairan pilihan untuk resusitasi awal dan
penggantian volume cairan lanjut pada pasien sepsis dan syok sepsis

 Disarankan, penggunaan albumin sebagai cairan tambahan disamping kristaloid untuk

resusitasi awal dan penggantian volume cairan lanjut pada pasien sepsis/syok sepsis
yang membutuhkan jumlah tertentu kristaloid

 Tidak merekomendasikan menggunakan hydroxyethyl starches (HES) untuk cairan

pengganti volume intravascular pada pasien sepsis/syok sepsis.
G. Vasopresor2

 Direkomendasikan, pemberian norepinefrin sebagai obat pilihan pertama vasopressor

pada pasien sepsis/syok sepsis.
  Disarankan, penambahan vasopressin (hingga dosis 0,03 U/menit) atau epinefrin untuk
meningkatkan MAP sesuai target (≥ 65 mmHg), atau penggunaan vasopressin (hingga
dosis 0,03 U/menit) untuk menurunkan dosis norepinefrin.

 Disarankan, penggunaan dopamine sebagai agen vasopressor alternatif dari

norepinefrin,hanya pada kasus-kasus tertentu .

 Tidak merekomendasikan menggunakan dopamine dosis rendah untuk proteksi renal

 Disarankan, pemberian dobutamin pada pasien dengan hipoperfusi persisten walau telah
diberikan loading cairan adekuat dan telah diberikan obat vasopressor.

 Disarankan, pasien yang memerlukan pemberian obat vasopressor dipasang kateter

arterial secepatnya, bila keadaan memungkinkan.

H. Kortikosteroid2

Disarankan untuk tidak menggunakan hidrokortison intravena untuk mengobati pasien

syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang cukup dan terapi vasopressor dapat
mengembalikan stabilitas hemodinamik. Dalam hal ini apabila tidak tercapai, disarankan
hidrokortison intravena tunggal dengan dosis 200 mg per hari.
I. Produk Darah2

 Direkomendasikan, transfusi PRC hanya diberikan bila Hb < 7 g/dL pasien dewasa tanpa
adanya keadaan buruk/penyakit lain, seperti iskemia miokard, hypoxemia berat, atau
perdarahan akut.

 Tidak merekomendasikan menggunakan eritripoetin untuk terapi pasien anemia

berhubungan dengan sepsis

 Tidak merekomendasikan memberikan FFP (Fresh Frozen Plasma) untuk koreksi

abnormalitas pembekuan tanpa adanya perdarahan atau prosedur invasive terencana.

 Disarankan, tranfusi platelet bila trombosit < 10,000 /mm3 tanpa adanya perdarahan,
atau trombosit < 20,000 /mm3 pasien dengan resiko perdarahan. Target jumlah trombosit
> 50,000 /mm3 disarankan untuk pasien dengan perdarahan aktif, akan dilakukan
operasi/tindakan invasif.

J. Imunoglobulin2

Tidak merekomendasikan memberikan immunoglobulin intravena pada pasien

sepsis/syok sepsis
K. Purifikasi Darah2

Tidak ada rekomendasi untuk penggunaan teknik blood purification (seperti

hemofiltrasi volume tinggi, hemoadsorbsi) pada pasien sepsis/syok sepsis

L. Antikoagulan2

Tidak merekomendasikan memberikan antitrombin untuk terapi sepsis/syok sepsis

M. Ventilasi Mekanik2

 Direkomendasikan, posisi prone/tengkurap dibandingkan posisi supine/terlentang pada

pasien dewasa sepsis dengan ARDS dengan rasio PaO2/FiO2 < 150
 Tidak merekomendasikan menggunakan HFOV (High Frequency Occilatory Ventilation)
pada pasien dewasa sepsis dengan ARDS
 Tidak ada rekomendasi penggunaan NIV (non invasive ventilasi) pada pasien sepsis
dengan ARDS
 Disarankan, penggunaan obat pelumpuh otot selama ≤ 48 jam pada pasien dewasa
dengan ARDS dan rasio PaO2/FiO2 < 150 mmHg
 Direkomendasikan, pemberian cairan konservatif untuk maintenance pasien sepsis
dengan ARDS tanpa tanda hipoperfusi jaringan
 Tidak merekomendasikan menggunakan ß-2 agonis untuk terapi pasien sepsis dengan
ARDS tanpa bronkospasme
 Tidak merekomendasikan memasang rutin kateter PA pada pasien sepsis dengan ARDS
 Lebih disarankan, pemberian volume tidal rendah dibandingkan volume tidal tinggi pada
pasien sepsis dengan gagal nafas tanpa ARDS
 Direkomendasikan, pasien sepsis dengan ventilasi mekanik diposisikan kenaikan kepala
(head up) 30 – 45 derajat, meminimalkan resiko aspirasi dan terjadinya VAP (ventilation
associated pneumonia) Direkomendasikan, dilakukan SBT (spontaneous breathing trial)
pada pasien sepsis yang akan dilakukan weaning ventilator
 Direkomendasikan, penggunaan protokol weaning pada pasien sepsis dengan gagal nafas
yang mampu mentoleransi weaning
N.Sedasi dan Analgesia2
 Direkomendasikan, untuk meminimalkan pemberian sedasi terus menerus maupun
intermitten pada pasien sepsis dengan ventilasi mekanis.
O.Kontrol Glukosa2
 Direkomendasikan, pembuatan protkcol manajemen gula darah pasien ICU dengan
sepsis, pemberian dosis insulin ketika pemeriksaan GDS 2 kali berturut-turut
memberikan hasil GDS > 190 mg/dL. Protokol ini harus mentargetkan level tertinggi
GDS normal adalah ≤180 mg/dL daripada target level tertinggi GDS ≤110 mg/dL

 Direkomendasikan nilai GDS dimonitoring 1-2 jam hingga nilai GDS dan kecepatan
pemberian insulin stabil, dilanjutkan per 4 jam pada pasien yang diberikan insulin infus
(intravena).
  Direkomendasikan, nilai GDS yang didapat dengan pengambilan darah kapiler harus di
interpretasi hati-hati karena pengukuran tersebut mungkin tidak akurat memperkirakan
darah ateri atau nilai glukosa plasma.

 Disarankan, penggunaan darah arterial dibandingkan darah kapiler untuk tes glukosa
menggunakan alat glucose meter bila pasien terpasang kateter arterial.
P. Renal Replacement Therapy2

Disarankan penggunaan mesin RRT secara terus menerus atau intermitten pada pasien
sepsis dengan AKI (acute kidney injury)

Disarankan penggunaan mesin RRT untuk manajemen balans cairan pada pasien sepsis
hemodinamik tidak stabil

Disarankan tidak menggunakan mesin RRT untuk indikasi oligouria atau peningkatan
kreatinin pada pasien sepsis dengan AKI tanpa indikasi lain untuk dialisis.
Q. Terapi Bikarbonat2

Disarankan tidak menggunakan natrium bikarbonat untuk meningkatkan hemodinamik
atau untuk mengurangi dosis vasopressor pada pasien hipoperfusi dengan asidosis laktat
dengan pH ≥ 7.15.
R. Profilaksis terhadap Venous Thromboembolis2

Direkomendasikan pemberian profilaksis heparin (UFH) atau LMWH untuk
pencegahan tromboemboli vena bila tidak ada kontraindikasi mutlak

Direkomendasikan penggunaan LMWH dibandingkan UFH untuk pencegahan
tromboemboli vena bila tidak ada kontraindikasi penggunaan LMWH
S.Profilaksis Stress Ulcer2

Direkomendasikan pemberian profilaksis ulkus peptikum pada pasien sepsis/syok
sepsis resiko perdarahan saluran cerna

Obat yang disarankan untuk profilaksis ulkus peptikum adalah proton pump
inhibitors (PPIs) atau histamine-2 receptor antagonists (H2RAs)

Tidak disarankan pemberian profilaksis ulkus peptikum pada pasien tanpa resiko
perdarahan saluran cerna
T.Nutrisi2
 Tidak merekomendasikan menggunakan nutrisi parenteral dini ataupun kombinasi
nutrisi parenteral dengan enteral pada pasien kritis dengan sepsis/syok sepsis yang
dapat diberi makan enteral.
 Tidak merekomendasikan menggunakan nutrisi parenteral dini ataupun kombinasi
nutri parenteral dan enteral, (lebih disarankan untuk memulai pemberian glukosa
intravena dan pemberian makan enteral, sesuai toleransi pasien), pada 7 hari
pertama pada pasien kritis sepsis/syok sepsis yang sulit dilakukan pemberian
makanan enteral dini
 Disarankan pemberian makanan enteral dini dibanding mempuasakan pasien atau
hanya memberikan glukosa intravena pasien syok sepsis/sepsis yang dapat diberika
makan enteral
 Disarankan diet hopokalori makanan enteral pada pasien sepsis/syok sepsis, jika
makanan enteral hipokalori merupakan strategi awal, maka pemberian makan
disesuaikan dengan toleransi pasien
 Disarankan pemberian asam amino omega 3 sebagai suplementasi pada pasien
sepsis/syok sepsis
 Disarankan untuk tidak secara rutin monitoring volume residu lambung,melainkan
mengukur residu cairan lambung pasien dengan intoleransi makanan atau pasien
resiko tinggi aspirasi
 Disarankan penggunaan obat-obat prokinetik pada pasien dengan intoleransi
makanan
 Disarankan penggunaan NGT pada pasien ICU dengan sepsis/syok sepsis resiko
tinggi aspirasi
 Tidak merekomendasikan memberikan selenium intravena pada pasien sepsis/syok
sepsis
 Tidak merekomendasikan memberikan arginin untuk terapi sepsis/syok sepsis
 Tidak merekomendasikan menggunakan glutamin untuk terapi sepsis/syok sepsis
 Tidak merekomendasikan untuk penggunaan carnitin untuk sepsis/syok sepsis

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Statements-
Sepsis-Definitions-3-2016.pdf. Surviving Sepsis Campaign Responds to
Sepsis-3 March 1, 2016
2. Singer M, Deutschman CS, et al: The third international consensus
definitions for sepsis andseptic shock (sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-
10.
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group:GRADE:
an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ 2008; 336:924–926
4. Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al: Goal-directed resuscitation for
patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014;371(16):1496–1506

5. Dellinger RP: Foreword. The Future of Sepsis Performance

Improvement.Crit Care Med 2015; 43:1787–1789