RENCANA KEPERAWATAN

NO DIANGOSA
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX KEPERAWATAN

1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :

efektif berhubungan dengan Respiratory status : Ventilation Airway Management

mucus berlebih Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

Aspiration Control thrust bila perlu

Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Mendemonstrasikan batuk efektif Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

dan suara nafas yang bersih, tidak ada nafas buatan

sianosis dan dyspneu (mampu Pasang mayo bila perlu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas Lakukan fisioterapi dada jika perlu

dengan mudah, tidak ada pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Menunjukkan jalan nafas yang paten Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

(klien tidak merasa tercekik, irama Lakukan suction pada mayo

nafas, frekuensi pernafasan dalam Berikan bronkodilator bila perlu

rentang normal, tidak ada suara nafas Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

abnormal) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

Mampu mengidentifikasikan dan keseimbangan.

mencegah factor yang dapat Monitor respirasi dan status O2

menghambat jalan nafas

Airway Suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

2 Nyeri berhubungan dengan NOC : NIC :

adanya sumbatan drainase Pain Level, Pain Management

sinus Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi

Mampu mengontrol nyeri (tahu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

penyebab nyeri, mampu menggunakan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

tehnik nonfarmakologi untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

mengurangi nyeri, mencari bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

dengan menggunakan manajemen nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

Mampu mengenali nyeri (skala, tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

Menyatakan rasa nyaman setelah menemukan dukungan

nyeri berkurang Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

Tanda vital dalam rentang normal seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,

non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)

3 PK: Infeksi Setelah Pantau SDP (neutrofil dan limfosit)

dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pantau tanda dan gejala infeksi primer dan sekunder

……x 24 jam diharapkan perawat Pantau gejala septicemia

akan mencegah, menangani dan Pantau efek antibiotic

meminimalkan infeksi dengan gejala: Pantau tanda dan gejala virus oportunistik (herpes,

Suhu meningkat varicella dll)

Urine buram/ bau flor

 Ulser pada sisitem gastrointestinal Pantau tanda dan gejala infeksi jamur (stomatitis,

Perubahan jumlah SDP khususnya esofagitis, meningitis)

neutrofil dan limfosit Kaji dan pantau infeksi bakteri pada pulmonal

Adanya nyeri pada perineum Anjurkan intake nutrisi ditingkatkan

Kurangi prosedur infasif

4 Cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

ancaman terhadap atau Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

perubahan dalam status Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan

kesehatan Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

Kriteria Hasil : pasien

Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

mengungkapkan gejala cemas selama prosedur

Mengidentifikasi, mengungkapkan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

dan menunjukkan tehnik untuk Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengontol cemas mengurangi takut

Vital sign dalam batas normal

 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tubuh dan tingkat aktivitas tindakan prognosis

menunjukkan berkurangnya kecemasan Dorong keluarga untuk menemani anak

Lakukan back / neck rub

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

5 Gangguan persepsi Setelah Kaji seberapa besar kehilangan sensasi bau pada klien

sensori penghidu berhubungan dilakukan tindakan asuhan keperawatan Kenalkan pasien dengan berbagai sensasi bau seperti

……x 24 jam diharapkan pasien dapat aroma makanan, parfum dll

 dengan Sumbatan pada fisura mempertahankan fungsi pembau dan Jelaskan pada pasien tentang keadaannya dan

olfaktorius mencegah kerusakan yang lebih parah mekanisme bau sehingga pasien jelas dengan

dengan kriteria hasil: keadaannya

Mempertahankan fungsi pembau Kolaborasikan pemeriksaan selanjutnya dan terapi

Memberi helth education kepada pasien

mengenai penurunan fungsi pembau

Libatkan keluarga dalam pengobatan dan perawaatan

6 Kurang pengetahuan b.d NOC : NIC :

kurangnya informasi Kowlwdge : disease process Teaching : Disease Process

mengenai kondisi, prognosis Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

dan tindakan pengobatan Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik

Pasien dan keluarga menyatakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana

pemahaman tentang penyakit, kondisi, hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,

prognosis dan program pengobatan dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

penyakit, dengan cara yang tepat

 Pasien dan keluarga mampu Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

melaksanakan prosedur yang dijelaskan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara

secara benar yang tepat

Pasien dan keluarga mampu Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat

dijelaskan perawat/tim kesehatan Hindari harapan yang kosong

lainnya Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang

akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat

atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas

lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk

melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan

cara yang tepat