Praktek Profesi Ners

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

2018/2019

BAB III
LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 50 tahun
No. RM : 202769
Jenis Kelamin : Laki-laki
b. Keluhan Utama
Klien datang ke rumah sakit pada tanggal 8 September 2018 dengan
keluhan luka pada punggung kaki ± 1 minggu yang lalu. Klien mengeluh
terasa nyeri 3 hari yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan masuk rumah sakit
Klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan dan terasa seperti
tertusuk-tusuk. Klien mengeluh nafsu makan berkurang
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien langsung menbawanya ke pelayanan kesehatan ketika
merasakan nyeri seperti tertusuk-tusuk.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan dan minuman
yang manis- manis.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
yang sama sebelumnya.

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

d. Pemeriksaan Fisik
Gambaran
Tanda Vital Suhu : 37,2˚C
Lokasi : aksila
Nadi : 76x/i
Irama : ......................Pulsasi................
TD : 130/80 mmHg Lokasi : lengan atas
RR : 24 x/i
Irama : teratur
Tinggi badan 155 cm
Berat badan 57 kg
LILA normal
Kepala :
Rambut Rambut bersih, tidak ada pembengkakan
Mata Konjungtiva anemis
Hidung Tidak ada pembengkakan, simetris kiri dan kanan
Mulut Membran mukosa bibir kering
Telinga Simetris, tidak ada pembengkakan
Leher
Trakea Normal
JVP Tidak ada pembesaran vena jugularis
Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Nodus Limfe
Dada I : simetris kiri dan kanan
Paru P : gerak simetris, vocal premitus kiri dan kanan sama
P : normal (sonor)
A : vesikuler, tidak ada ronchi/wheezing
Jantung I : IC tidak terlihat
P : IC teraba di RIC V
P : bunyi redup / normal
A: irama jantung teratur

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

Abdomen I : simetris
P : tidak ada pembengkakan
P ; bunyi timpani
A ; bising usus normal
Ekstremitas Kekuatan otot
Muskuloskeletal/Sendi Inspeksi
Palpasi
Vaskular Perifer
Integumen Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Neurologi
Status mental/GCS compos mentis
Saraf cranial
Reflek fisiologi positif
Reflek patologis negatif
Payudara -
Genitalia normal
Rectal Normal

e. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit :
Klien mengatakan takut penyakitnya akan bertambah parah.
PENGGUNAAN :
Tembakau: klien pernah mengkonsumsi tembakau waktu muda
Alkohol : klien tidak ada mengkonsumsi alkohol
Obat lain :
Klien mengatakan ada kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan.
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna):
Klien tidak ada alergi.
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter :
VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

Klien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat-obatan warung tanpa

resep dokter.
2) Pola Nutrisi/Metabolisme
Pola Makan dan Minum
Klien mengatakan terjadi perubahan pola makan karena nyeri yang
dialaminya.
3) Pola Eliminasi
BAB dan BAK
Klien mengatakan, selama di RS klien mengalami perubahan BAB dan
BAK, karena nyeri yang dialaminya. Klien tidak dapat melakukan aktivitas
fisik untuk memenuhi kebutuhannya secara mndiri.
4) Pola Aktivitas /Latihan
a) Kemampuan Perawatan Diri
Klien mengatakan terjadi perubahan akibat nyeri yang dialaminya. Klien
tidak dapat mandi dan makan secara mandiri.
b) Kebersihan diri (x/hari)
Klien mengatakan terjadi perubahan pola kebersihan diri.
c) Alat bantu
Klien tidak ada memakai alat bantu
d) Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan
Klien mengatakan untuk mengisi waktu luang, klien dan keluarga
memilih untuk menonton TV bersama keluarganya.
e) Olah raga : .
Klien mengatakan pada saat sebelum sakit ada melakukan kegiatan
olahraga.
5) Kekuatan otot
Klien mengatakan terjadi penurunan kekuatan otot.
6) Pola Istirahat Tidur
Klien mengatakan terjadi peruban pola tidur akibat nyeri yang dialaminya

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

7) Pola Kognitif –Persepsi

Status mental : compos mentis
Bicara : normal
Bahasa sehari-hari : bahasa minang
Kemampuan membaca : klien mampu membaca dengan baik
Kemampuan berkomunikasi : klien mampu berkomunikasi dengan baik
Kemampuan memahami : klien mampu memahami secara baik
Tingkat Ansietas : ringan
Pendengaran : normal
Penglihatan : normal
Vertigo :-
Ketidaknyamanan/Nyeri : klien mengalami nyeri
Deskripsi :
P : nyeri meningkat saat berjalan
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan di daerah kaki sebelah kanan
S : skala nyeri 5
T : durasi nyeri 1 -2 menit
8) Pola Peran Hubungan
Pekerjaan : tani
Status Pekerjaan: -
Sistem pendukung:
Klien mengatakan sistem pendukung adalah keluarga
Kegiatan sosial :
Klien mengatakan aktif melakukan kegiatan sosial, seperti rapat RT.
9) Pola Seksualitas/Reproduksi
-
10) Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri
a) Body image/gambaran diri :
Klien mengatakan terjadi perubahan pada gambaran diri.
b) Role/peran :

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

Klien mengatakan terjadi perubahan pada peran diri. Klien mengatkan

biasanya melakukan pekerjaannya sendiri, tetapi karena nyeri yang
dialaminya, klien harus dibantu oleh keluarganya.
c) Identity/identitas diri:
Klien mengatakan tidak terjadi perubahan pada identitas diri.
d) Self esteem/harga diri:
Klien mengatakan terjadi perubahan pada harga diri
e) Self ideal/ideal diri:
Klien mengatakan terjadi perubahan pada ideal diri
11) Pola Koping-Toleransi Stres
a) Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri)
klien mengalami masalah terkait dengan perawatan diri.
b) Kehilangan/perubahan besar di masa lalu:
klien tidak ada mengalami perubahan besar di masa lalu
c) Hal yang dilakukan saat ada masalah:
klien mendiskusikan dengan keluarga
d) Penggunaan obat untuk menghilangkan stress:
Klien mengatakan tidak ada mengknsumsi obat-obatan untuk
menghilankan stress.
e) Keadaan emosi dalam sehari-hari:
normal
12) Pola Keyakinan Nilai
Agama: islam
Pantangan Keagamaan: tidak ada pantangan keagamaan
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini:
Tidak ada
ada permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini.

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

f. Pemeriksaan Penunjang
Diagnostik

Laboratorium
Hb : 14,4 g/dl
Leukosit : 4.300/mm3
Trombosit : 339.000/mm3

g. Penatalaksanaan
1. Metronodazol 3x1
2. Mecobolamin 2x1
3. Miloxicam 1x15

h. Analisa Data
1) Pre Operasi
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Nyeri akut Agen cedera
 Klien mengeluh nyeri pada biologis
daerah telapak kaki sebelah
kanan
 Klien mengeluh nyeri terasa
tertusuk-tusuk

DO :
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri 5
 Nyeri berada di daerah
telapak kaki sebelah kanan
 Nyerinya seperti tertusuk-
tusuk
 TD 130/80 mmHg

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

2 DS : ansietas Pre operasi /

 Klien mengatakan cemas stressor
DO :
 Klien terlihat takut
 Klien terlihat cemas

2) Post Operasi
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
 Klien mengeluh nyeri pada
daerah telapak kaki sebelah
kanan
 Klien mengeluh nyeri pada
luka bekas operasi

DO :
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri 5
 Nyeri berada di daerah
telapak kaki sebelah kanan
 Nyerinya seperti tertusuk-
tusuk

2 DS : Risiko infeksi Prosedur invasif

 Klien mengeluh nyeri pada
luka bekas operasi

DO :
 Suhu 37,2 0C

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

 Leukosit 4.300/mm3

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pre Operasi

1) Nyeri akut

2) Ansietas

b. Post Operasi

1) Nyeri akut

2) Resiko infeksi

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Pre Operasi
DIAGNOSA
NO. NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen cedera Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri

biologis  Menilai lamanya nyeri (1/3)  Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif

 Menilai faktor penyebab nyeri (1/3)  Kaji ketidaknyamanan secara non verbal

 Gunakan catatan nyeri (1/3)  Pastikan pasien mendapat perawatan dengan analgesik

 Penggunaan analgesik yang disarankan  Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat

(1/3) menceritakan pengalaman nyeri

 Melaporkan tanda dan gejala nyeri  Tentukan dampak nyeri

(1/3)  Evaluasi pengontrolan nyeri

 Menilai gejala nyeri (1/3)  Gunakan metode pelatihan untuk menilai perubahan

 Melaporkan jika nyeri terkontrol (1/3) nyeri

Tingkat Nyeri  Tentukan tingkat kebutuhan pasien terhadap

 Nyeri yang dilaporkan (1/3) kenyamanan untuk pengurangan nyeri

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019
 Panjangnya episode nyeri (1/3)  Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan

 Ekspresi nyeri wajah (1/3) nyeri

 Tidak bisa beristirahat (1/3)  Mengurangi faktor-faktor peningkatan nyeri

 Mengeluarkan keringat (1/3)

 Kehilangan nafsu makan (1/3)

 Frekuensi nafas (1/3)

 Tekanan darah (1/3)

2 Ansietas b.d stresor Tingkat Kecemasan Pengurangan Kecemasan

 Tidak dapat beristirahat (1/3)
 Perasaan gelisah (1/3)
 Rasa takut yang disampaikan secara
lisan (1/3)
 Rasa cemas yang disampaikan secara
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan
cara yang tepat
 Puji / kuatkan perilaku yang baik secara tepat
 Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
 Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019
lisan (1/3)
Monitor Tanda – Tanda Vital
 Pusing (1/3)
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
 Berkeringat dingin (1/3) pernafasan dengan tepat
 Gangguan tidur (1/3)  Monitor warna kulit, suhu, kelembaban
 Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
 Perubahan pola makan (1/3)
tanda-tanda vital
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia
Tanda – Tanda Vital dan hipertermia

 Suhu tubuh (1/3)

 Tekanan nadi (1/3)

 Tingkat pernapasan (1/3)

 Tekanan darah sistolik (1/3)

 Tekanan darah diastolik (1/3)

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

b. Post Operasi

DIAGNOSA
NO. NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen cedera Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri

fisik  Menilai lamanya nyeri (1/3)  Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif

 Menilai faktor penyebab nyeri (1/3)  Kaji ketidaknyamanan secara non verbal

 Gunakan catatan nyeri (1/3)  Pastikan pasien mendapat perawatan dengan analgesik

 Penggunaan analgesik yang disarankan  Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat

(1/3) menceritakan pengalaman nyeri

 Melaporkan tanda dan gejala nyeri  Tentukan dampak nyeri

(1/3)  Evaluasi pengontrolan nyeri

 Menilai gejala nyeri (1/3)  Gunakan metode pelatihan untuk menilai perubahan

 Melaporkan jika nyeri terkontrol (1/3) nyeri

Tingkat Nyeri  Tentukan tingkat kebutuhan pasien terhadap

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019
 Nyeri yang dilaporkan (1/3) kenyamanan untuk pengurangan nyeri

 Panjangnya episode nyeri (1/3)  Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan

 Ekspresi nyeri wajah (1/3) nyeri

 Tidak bisa beristirahat (1/3)  Mengurangi faktor-faktor peningkatan nyeri

 Mengeluarkan keringat (1/3)

 Kehilangan nafsu makan (1/3)

 Frekuensi nafas (1/3)

 Tekanan darah (1/3)

Resiko infeksi b.d prosedur Kontrol Infeksi

Status Imunitas

invasif  Bersikan lingkungan setelah dipakai pasien lain

 Fungsi gastrointestinal (1/3)

 Fungsi respirasi (1/3)  Batasi pengunjung bila perlu

 Suhu tubuh (1/3)  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

 Integritas kulit (1/3) saat berkunjung dan setelah berkunjung

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019
 Integritas mukosa (1/3) meninggalkan pasien
2
Resiko Infeksi Status Nutrisi  Gunakan sabun anti bikrobia untuk cuci tangan

 Asupan gizi (1/3)  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

 Asupan makanan (1/3) keperawatan

 Asupan cairan (1/3)  Tingkatkan intake nutrisi

 Energi (1/3)  Berikan terapi antibiotik bila perlu

 Hidrasi (1/3) Proteksi terhadap infeksi

Kontrol Risiko : Proses Infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

 Mencari informasi terkait kontrol  Monitor kerentanan terhadap infeksi

infeksi (1/3)  Batasi pengunjung

 Mengidentifikasi faktor risiko infeksi  Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang

(1/3) beresiko

 Mengidentifikasi tanda dan gejala  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

infeksi (1/3) kemerahan, panas, darinase

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019
 Mempertahankan lingkungan yang  Dorong masukan nutrisi yang cukup

bersih (1/3)  Dorong memasukkan cairan

 Mencuci tangan (1/3)  Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019

4. CATATAN PERKEMBANGAN

Senin 10-9-18

No No dx Implementasi Evaluasi Paraf

kep

1. 1 - Melakukanperawatan luka. S: klien mengatakan nyeri

-mengajarkan teknik relaksasi O: klien terlihat meringis

-cek tanda-tanda vital A: masalah belum teratasi

P: ajarkan teknik nafas dalam

2 -mengganti balutan luka. S:klien mengatakan nyaman

2.
-memberikan antibiotik O: pasien terlihat tidak ada tanda-tanda infeksi

Cek tanda-tanda vital klien A: masalah teratasi

P:intervensi dihentikan

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019
Selasa 11-9-18

No No dx Implementasi Evaluasi Paraf

kep

1. 1 - Melakukanperawatan luka. S: klien mengatakan nyeri

-mengajarkan teknik relaksasi O: klien terlihat meringis

-cek tanda-tanda vital A: masalah belum teratasi

P: ajarkan teknik nafas dalam, kolaborasi

2 -mengganti balutan luka. S:klien mengatakan nyaman

2.
-memberikan antibiotik O: pasien terlihat tidak ada tanda-tanda infeksi

Cek tanda-tanda vital klien A: masalah teratasi

P:intervensi dihentikan

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

 Praktek Profesi Ners
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018/2019
Rabu 12-9-18

No No dx Implementasi Evaluasi Paraf

kep

1. 1 - Melakukanperawatan luka. S: klien mengatakan tidak ada nyeri

-mengajarkan teknik relaksasi O: klien terlihat nyaman

-cek tanda-tanda vital A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

2 -mengganti balutan luka. S:klien mengatakan nyaman

2.
-memberikan antibiotik O: pasien terlihat tidak ada tanda-tanda infeksi

Cek tanda-tanda vital klien A: masalah teratasi

P:intervensi dihentikan

VONI SANDRA ARIESTA, S.Kep

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)