VITOR RODRIGUES DOS SANTOS
MED UFF - 216
DEFINIÇÃO DE MOTIVAÇÃO
→ É um estado de prontidão ou vontade de mudar.
→ Motivação não é um traço de personalidade.
→ Pode flutuar no tempo e de uma situação para outra.
DEFINIÇÃO
→ Descreve a prontidão para a mudança como estágios pelos quais o indivíduo
transita.
FASES DO MODELO
01. Pré-contemplação - “I won’t”
→ Não há preocupação com a questão, não há intenção de mudança.
→ Sequer encara o seu comportamento como um problema.
→ Pode ser chamada de fase de negação ou resistência.
→ Tarefa motivacional do médico: levantar dúvidas
→ O objetivo da ação nesta fase é: conscientização, desenvolvimento de
pensamentos sobre mudança, riscos e benefícios.
02. Contemplação - “I might”
→ Conscientização de que existe um problema e apresenta dificuldades para a ação
da mudança.
→ É uma fase de ambivalência e há o pensamento de mudar nos próximos 6 meses.
→ Tarefa motivacional do médico: “inclinar a balança”, evocar as razões para a
mudança, os riscos de não mudar; fortalecer a autosuficiênciado paciente para a
mudança.
→ O objetivo da ação nesta fase é: o encorajamento.
→ As estratégias de apoio são: informação, educação em saúde, diminuição de
barreiras, levantamento de questões e reflexões sobre as mesmas.
03. Preparação - “I will”
→ A pessoa está pronta para mudar e compromissada com a mudança e é
necessário aumentar a responsabilidade pela mudança.
→ Faz parte desta fase: avaliar recursos disponíveis e elaborar um plano específico
de ação.
→ Tarefa motivacional do médico: ajudar o paciente a determinar a melhor linha de
ação a ser seguida na busca da mudança.
→ O objetivo da ação nesta fase é: negociação.
→ As estratégias de apoio são: criar auto-imagem e compromisso.
04. Ação - “I am”
→ Quando o sujeito escolhe uma estratégia para a realização da e toma uma atitude.
Assegura-se do seu plano, para ganhar auto-eficácia e finalmente para criar ´as
condições externas para a mudança.
→ Nem sempre um paciente que busca recurso encontra-se no estágio de Ação.
→ As estratégias de apoio são: reforços, mobilizar suporte social e introdução de
alternativas.
→ O objetivo da ação nesta fase é: compromisso.
→ Tarefa motivacional do médico: ajudar o paciente a dar passos rumo à mudança.
05. Manutenção - “I have”
→ É o estágio onde se trabalha a prevenção à recaída e a consolidação dos ganhos
obtidos durante a ação.
→ O grande teste para esta fase é comprovar-se a efetividade da mudança, é a
estabilidade por anos.
→ É a continuação do novo comportamento para a mudança.
→ O estágio de manutenção pode e deve ser estimulado por toda a vida.
→ As estratégias de apoio são: resistir à tentação, integração num grupo,
recompensas.
→ O objetivo da ação nesta fase é: manter os ganhos.
→ Tarefa motivacional do médico: ajudar o paciente a identificar e a utilizar
estratégias de prevenção da recaída.
06. Recaída
→ Muitas pessoas acabam recaindo e tendo que recomeçar.
→ Nem sempre o recomeço ocorre pelo estágio inicial.
→ Muitas pessoas passam inúmeras vezes pelas diferentes etapas do processo até
chegar uma mudança mais duradoura.
→ A recaída se deve uma série de processos cognitivos, comportamentais e afetivos.
→ Não deve ser encarada como um fracasso do indivíduo ou do profissional, e sim
como parte do processo da mudança.
→ Ajudar o paciente a renovar os processos de contemplação, preparação e ação,
sem que este fique imobilizado oudesmoralizado devido à recaída.
DEFINIÇÃO
→ Criado por William Miller, psicólogo americano.
→ É uma reunião de várias abordagens preexistentes (terapia centrada no cliente e
terapias breves), acrescentando alguns novos conceitos.
→ Tem como objetivo principal promover a mudança de comportamento.
→ Foi desenvolvida para ser aplicada ao consumo de álcool, tabaco e drogas.
IMPORTÂNCIA DO USO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
→ Pode ser utilizada para diversas situações:
# Qualquer problema de saúde mental.
# Dificuldades de relacionamento.
# Desenvolvimento de comportamentos sadios. # Repetição de uma palavra dita pelo cliente e que achamos que é importante.
# Prática de dietas saudáveis, adoção de práticas esportivas, educação e promoção # Refrasear: mudando uma palavra ou alterando um pouco o que foi dito.
de saúde. # Parafraseando: com novas palavras.
# Apontamento emocional: é a forma mais profunda de reflexão, são frases que
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL revelam sentimentos ou emoções. Exemplo: “Percebo que a Sra está um pouco
1. Expressar empatia. triste” ou “Parece que este assunto te emociona".
2. Desenvolver discrepância. # Silêncios: podem causar um potente efeito reflexivo. De forma não-verbal estamos
→ Exemplo: entre o atual comportamento do cliente (o sedentarismo) e objetivos indicando que o entendemos e aceitamos. Permite também um momento crucial de
mais amplos (controlar os níveis pressóricos, perder peso e aumentar a resistência autobservação sobre o que disse e sente.
física).
03. Reestruturação positiva
3. Evitar discussões e o confronto.
→ Reforçar afirmativamente e apoiar o paciente destacando seus aspectos positivos
4. Fluir com a resistência ao invés de enfrentar.
por meio de frases de compreensão.
5. Estimular auto-eficácia.
04. Resumir
TÉCNICAS DE ABORDAGEM → Resumir, destacando o que foi dito pelo cliente o que achamos que é mais crucial.
01. Apelo ao medo
05. Afirmações de auto-motivação
→ Está ultrapassada
→ Incentivar mediante questões de diferentes aspectos:
→ Baseada em estudos nos anos 50 e 60.
# Reconhecimento do problema: “De que maneira isso tem sido importante para
→ Demonstra eficácia a curto prazo, para comportamentos ocasionais.
você?”.
→ Normalmente é desnecessário e insuficiente.
# Manifestação de preocupação: “Como você se sente com a forma como você
02. Apelo à informação bebe?” ou "Como você se sente com este diagnóstico?”.
→ Ilustração de casos bem sucedidos de mudanças ao invés de estatísticas sobre # Intenção de mudança: “Quais são as razões para mudar?”.
maus hábitos e doenças. # Otimismo para a mudança: “O que te faz pensar que você poderia mudar se você
→ Discussão dos aspectos positivos e negativos da opção ou não pela mudança o desejasse?”; "O que mais ...?".
proposta.
→ Argumentos fortes no início e no final da mensagem.
→ Mensagens curtas, claras e diretas.
→ demonstram maior eficácia para a mudança comportamental definitiva junto com COMPORTAMENTO E MOTIVAÇÃO
a comunicação persuasiva e efetiva. → O comportamento é passível de mudança.
→ A mudança comportamental é um processo, e as pessoas têm diversos níveis de
03. Comunicação persuasiva e efetiva motivação.
→ Este tipo de abordagem é especialmente eficiente quando o indivíduo se encontra → Motivação não é um traço de personalidade.
nas etapas iniciais do processo de mudança. → As mudanças comportamentais podem ser obtidas pela promoção da motivação.
→ Atrai a atenção, é compreensível.
→ Impulsiona ao comportamento recomendado. ENTREVISTA MOTIVACIONAL
→ Envolve um espírito de colaboração, participação e autonomia.
→ É facilmente lembrada.
→ Visa construir a motivação para a mudança de forma espontânea.
→ Recomenda ações específicas.
→ É uma técnica de abordagem não-confrontativa que identifica e promove a
motivação.
TÉCNICAS DE APOIO NARRATIVO
01. Questões abertas → Estimula a autoeficácia.
→ Perguntas que não podem ser respondidas apenas com um sim ou não. → Objetiva gerar um forte impulso para mudar hábitos e estilo de vida.
→ Exemplo: “Como este problema afeta sua vida?”; “Quais aspectos da sua saúde TÉCNICAS DE ABORDAGEM
que mais te preocupam?”. → O apelo ao medo se mostra eficaz por curto período de tempo.
→ Incentivam o paciente a explicar-se aumentando assim a sua percepção do → As técnicas de abordagem baseadas no apelo à informação e na comunicação
problema, elaborando informações e emoções associadas com o que está dizendo. persuasiva e efetiva demonstram maior eficácia para a mudança comportamental
02. Escuta reflexiva definitiva.
→ Averiguar o que quer dizer o cliente e devolver sua fala por meio de afirmações TÉCNICAS DE APOIO NARRATIVO
que podem ser dos tipos: → Promovem a reflexão sobre o problema.

→ Esteriótipo: uma imagem ou ideia preconcenbida sobre determinada pessoa.
→ Viés: distorção sistemática podendo ser motivacional ou cognitiva.
→ Viés de gênero: diferenças nas praticas para com homens e mulheres.
OBS: Repercussão dos vieses de gênero na medicina
→ Nos currículos médicos. → Nos percursos acadêmicos e profissionais.
→ Na definição das patologias. → Na investigação e publicações científicas.
→ Na prática clínica. → Nas políticas de saúde.
VERDONK ET AL → Distingue 04 formas de viéses:
01. A cegueira do gênero
→ Homem como norma, atenção às partes comuns com o homem.
→ Base da visão médica: função reprodutora da mulher lhe confere características
diferenciadas de personalidade.
→ Consiste na falta de consideração do gênero quando ele é, de fato, revelante.
→ Exemplo: estudos com amostras masculinas cujo os resultados são extrapolados
para a população feminina.
02. Viés da mascunilidade
→ Consiste no erro resultante de uma perspectiva masculina na escolha e de
definição dos problemas a serem estudados.
03. Ideologia do papel de gênero
→ Atitude e interpretações distintas diante de pacientes e médicos.
→ São feitas atribuições diferentes a sintomas expressos por homens ou mulheres.
04. Desigualdade de gênero
→ Consiste na discriminação com base no sexo em: oportunidades, alocação de
recursos e benefícios ou acesso aos serviços.
FORMAS DE VIÉS DE GÊNERO EM DIFERENTES CASOS
01. Patologias
→ A maioria dos estudos do tema tem-se debruçado sobre patologias cardíacas.
→ O viés é desfavorável à mulher, com menos diagnósticos e tratamentos.
→ Nos serviços de saúde os homens tendem a ser atendidos mais prontamente.
02. Ensaios clínicos
→ A literatura refere uma menor inclusão de mulheres nos ensaios clínicos.
→ Os fundos para investigação de doença coronária nos homens são superiores aos
destinados às mulheres, apesar de estas terem maiores índices de morbilidade e
mortalidade.
→ Preocupações sobre a sub-representação de mulheres em ensaios clínicos:
diferenças em farmacocinética e farmacodinâmica de diversas substâncias.
OBS: Motivos para a sub-representação de mulheres
1. Redução de custos pela maior uniformidade e menor tamanho das amostras.
2. Replicação de estudos apenas com homens para obter dados comparáveis.
3. Falta de dados fisiológicos.
4. Fatores socioeconômicos como a menor independência financeira ou baixa
importância relativa da saúde para as mulheres.
03. Diagnóstico e em exames
→ Médicos atribuem mais os sintomas expressados pelos homens como orgânicos
e os expressados pelas mulheres como psicossociais.
→ Mulheres são mais questionadas sobre sua situação familiar e social.
→ Taxa de diagnósticos iniciais não-específicos foi superior para mulheres, apesar
de terem sido usados casos clínicos com igual descrição sintomática entre sexos.
→ O diagnóstico tende a envolver maior número de exames e procedimentos mais
avançados quando o doente é do sexo masculino.
→ Diversos trabalhos mostram que a probabilidade de solicitar angiografia é menor
nas mulheres com doença coronária comparativamente a homens.
04. Tratamentos
→ De um modo geral, as mulheres são submetidas a menos terapias avançadas.
→ Por outro lado, são prescritos mais fármacos às mulheres do que aos homens.
→ Na área das doenças cardíacas e vasculares há evidência em favor dos homens
no tratamento de arritmia cardíaca, doença cerebrovascular, na cirurgia vascular e
no transplante cardíaco.
→ Mulheres têm menos intervenções para hemodiálise ou para transplante renal.
→ Considerar o sexo dos participantes nos ensaios clínicos, de modo a:
# Permitir análises estratificadas por sexo.
# E, consequentemente, detectar diferenças entre sexos na resposta aos fármacos.
→ Maior conscientização das atitudes face ao gênero na sociedade médica.
→ Reflexão contínua por parte dos médicos acerca da influência do gênero na
tomada de decisões clínicas.
→ Introduzir o tema precocemente nas escolas e currículos médicos.
→ A redução dos vieses de gênero necessita da ação conjunta de forças
sociais,políticas e educacionais.
→ Conhecer não é suficiente para prevenir.
→ Modelo útil para situações clínicas: a investigação e tratamento seria diferente se
o paciente fosse do sexo oposto?
→ Existe evidência da existência de vieses medicina em vários níveis.
→ Os efeitos dos vieses de gênero desfavorecem sobretudo às mulheres, porém a
totalidade da população pode sofrer os seus efeitos.
→ O redução do viés de gênero na medicina exige a responsabilização dos
profissionais, da política e de ordem social.

DEFINIÇÃO
→ Características físicas, psíquicas e emocionais da pessoa em seu dia-a-dia.
→ Comportamentos entre pessoas e si mesmo mais ou menos passíveis.
DEFINIÇÃO
→ Atitudes e condutas marcantemente desarmônicas, envolvendo em várias áreas
de funcionamento.
→ Áreas afetadas: afetividade, excitabilidade, controle de impulsos, modos de
percepção e de pensamento e estilo de relacionamento com os outros
CARACTERÍSTICAS
→ O padrão anormal persiste por toda a vida.
→ O padrão anormal é invasivo e mal adaptativo.
→ Pode levar à angustia e prejudicar as relações sociais.
→ As manifestações acima sempre aparecem durante a infância ou adolescência e
continuam pela idade adulta.
OBS: Diferencial de uma situação normal, transtorno e alteração da personalidade
→ (A) Situação normal: a personalidade se desenvolve obedecendo um mesmo
padrão de traços.
→ (B) Transtorno da Personalidade: desvia-se do normal paulatinamente desde
muito cedo.
→ (C) Alteração da Personalidade: desvia-se do normal abruptamente a partir de
algum evento (E).
CARÁTER X TEMPERAMENTO
→ Caráter: experiência e criação cultural da personalidade.
→ Temperamento: componente genético de personalidade.
CONSEQUÊNCIAS DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
→ Pode gerar altos custos para a sociedade.
→ Os transtornos de personalidade normalmente são associados à criminalidade.
DIAGNÓSTICO
→ Entrevista psiquiátrica.
→ História pessoal.
→ Padrão de relacionamentos.
→ MMPI (inventário multifásico de personalidade de Minesotta).
CLASSIFICAÇÃO DA CID-10
01. Paranóide
→ Sensibilidade excessiva a contratempos e contradições.
→ Tendência a guardar rancores persistentemente, uma recusa a perdoar insultos e
injúrias ou desfeitas.
→ Desconfiança e uma tendência invasiva a distorcer experiências por interpretar
erroneamente ações neutras ou amistosas de outros.
→ Um combativo e obstinado senso de direitos pessoais em desacordo com a
situação real.
→ Suspeitas recorrentes, sem justificativa, com respeito à fidelidade sexual do
cônjuge ou parceiro sexual.
→ Autovalorização excessiva, manifesta em uma atitude persistente de auto-
referência.
→ Preocupação com explicações “conspiratórias”, não substanciadas.
02. Esquizóide
→ Poucas (se algumas) atividades produzem prazer.
→ Frieza emocional, afetividade distanciada ou embotada.
→ Capacidade limitada para expressar sentimentos calorosos, ternos ou raiva para
com os outros.
→ Indiferença aparente a elogios ou críticas.
→ Pouco interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa.
→ Preferência quase invariável por atividades solitárias.
→ Preocupação excessiva com fantasia e introspecção.
→ Falta de amigos íntimos ou de relacionamentos confidentes (ou ter apenas um) e
de desejo de tais relacionamentos.
→ Insensibilidade marcante para com as normas e convenções sociais
predominantes.
03. Antissocial
→ Indiferença insensível pelos sentimentos alheios.
→ Atitude flagrante e persistente de irresponsabilidade e desrespeito por normas,
regras e obrigações sociais.
→ Incapacidade de manter relacionamentos, embora não haja dificuldade em
estabelecê-los.
→ Muito baixa tolerância à frustração e um baixo limiar para descarga de agressão,
incluindo violência.
→ Incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a experiência,
particularmente punição.
→ Propensão marcante para culpar os outros ou para oferecer racionalizações
plausíveis para o comportamento que levou o paciente a conflito com a sociedade.
04. Emocionalmente instável
→ Tipo impulsivo
# Instabilidade afetiva.
# Tendência marcante a agir impulsivamente sem considerar as consequências.
# São comuns acessos de violência ou comportamento ameaçador, particularmente
em resposta a críticas de outros.
→ Tipo bordeline (limítrofe)
# Instabilidade afetiva.
# Auto-imagem, objetivos e preferências internas (incluindo a sexual) do paciente
são com freqüência pouco claras ou perturbadoras.
# Sentimentos crônicos de vazio.
# Propensão em se envolver em relacionamentos intensos e instáveis.
# Ameaças de suicídio e/ou atos de auto lesão.
05. Histriônica
→ Autodramatização, teatralidade, expressão exagerada de emoções.
→ Sugestionabilidade, facilmente influenciada por outros ou por circunstâncias.
→ Afetividade superficial e lábil.
→ Busca contínua de excitação, apreciação por outros e atividades nas quais o
paciente seja o centro das atenções.
→ Sedução inapropriada em aparência ou comportamento.
→ Preocupação excessiva com atratividade física.
06. Anancástica
→ Sentimento de dúvida e de cautela excessivas.
→ Preocupação com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou esquemas.
→ Perfeccionismo que interfere com a conclusão de tarefas.
→ Consciencioso em excesso, escrupulosidade e preocupação indevida com
produtividade com exclusão do prazer e das relações interpessoais.
→ Pedantismo e aderência excessivos às convenções sociais.
→ Rigidez e teimosia.
→ Insistência não razoável por parte do paciente para que os outros se submetam
exatamente à sua maneira de fazer as coisas ou relutância não razoável em permitir
que os outros façam as coisas.
→ Intrusão de pensamentos ou impulsos insistentes ou inoportunos.
07. Ansiosa (de evitação)
→ Sentimentos persistentes e invasivos de tensão e apreensão.
→ Crença em ser socialmente inepto, pessoalmente desinteressante ou inferior aos
outros.
→ Preocupação excessiva em ser criticado ou rejeitado em situações sociais.
→ Relutância em se envolver com pessoas, a não ser com certeza de ser apreciado.
→ Restrições no estilo de vida devido à necessidade de segurança física.
→ Evitação de atividades sociais e ocupacionais que envolvam contato interpessoal
significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição.
08. Dependente
→ Encorajar ou permitir a outros tomarem a maioria das importantes decisões da
vida do indivíduo.
→ Subordinação de suas próprias necessidades àquelas dos outros dos quais é
dependente e aquiescência aos desejos desses.
→ Relutância em fazer exigências ainda que razoáveis às pessoas das quais
depende.
→ Sentir-se inconfortável ou desamparado quando sozinho por causa de medos
exagerados de incapacidade de se autocuidar.
→ Preocupações com medos de ser abandonado por uma pessoa com a qual tem
um relacionamento íntimo e de ser deixado para cuidar de si próprio.
→ Capacidade limitada de tomar decisões cotidianas sem um excesso de conselhos
e reasseguramento pelos outros.
EPIDEMIOLOGIA
→ As maiores taxas de transtornos se encontram em classes econômicas mais
baixas.
→ São motivo de 15% das internações psiquiátrica.
→ Prevalência no homem: paranóide, narcisita, antisocial e obsessivo-compulsivo.
→ Prevalência na mulher: borderline, histriônico e dependente.
 URBANIZAÇÃO
→ As cidades se tornaram magnetos para as epidemias, que devastavam a
DEFINIÇÃO
população e se disseminavam adicionalmente através de viajantes, comerciantes e
→ Estudo da morte e do morrer.
soldados.
→ Campo de estudos e de atuação holístico, complexo e multidisciplinar com o qual # Causa desconhecida: Grécia (430 AEC), perda de ¼ da população.
o médico está necessariamente envolvido. # Praga Antonina (varíola?): Roma (165-180 AD), ¼ da população.
→ Vida e morte se dão num contexto cultural.
# Praga de Justiniano: Constantinopla (540 AD), 40% da população.
# Peste Negra: Europa (1346-1353), 30-60% da população européia.
ANSIEDADE DA MORTE
# Varíola, sarampo: conquista espanhola da América.
→ Fenômeno complexo, modulado por fatores demográficos (sexo, idade), de
# Sarampo: Havaí (1848), Fiji (1874): 1/3-1/4 da população.
personalidade, culturais e biográficos.
→ Pode vir associada a outras preocupações referentes à morte: SÉCULO XVIII
# Evento rápido e indolor vs Processo arrastado, sofrido e/ou marcado pela
→ Cerca de 40% das crianças europeias morriam de completar 15 anos.
indignidade.
→ Causas: escarlatina, coqueluche, sarampo, pneumonia, gripe.
# O pós-morte: castigo, recompensa ou o nada.
# Familiares: sofrimento, sobrecarga, desamparo.
SÉCULO XVI A PRIMEIRA METADE DO XIX
→ Morte era processo relativamente comum, rápidoe com desfecho previsível para
médicos e familiares causado por doenças comunicáveis.
ORIGENS DO SER HUMANO → Mortalidade das crianças era muito elevada.
→ Migrações constantes expuseram caçadores-coletadores primitivos a parasitas → Expectativa de vida dos EUA em 1900 era 47 anos.
(helmintos) e patógenos (artrópodes). → Não havia recursos terapêuticos específicos; o paciente só poderia ser salvo por
sua própria reação biológica.
PALEOLÍTICO → Primeiros medicamentos: morfina (1803), quinino (1818), codeína (1832), atropina
→ Fósseis frequentemente apresentam lesões e deformidades ósseas e articulares, (1833), colchicina (1836), hioscinamina (1836).
sugestivas de acidentese agressões inter e intra-específicas.
→ Lesões com contaminação por anaeróbios podiam produzir gangrena e/ou tétano.
→ Antraz ou raiva poderiam ser transmitidas por predadores.
SEGUNDA METADE DO SÉCULO XIX
→ Brucelose poderia ser contraída a partir da caça.
→ Emergência do modelo biomédico respaldado pela fisiopatologia e terapêutica
→ Atenção: ausência de zoonoses pelo desconhecimento quanto à domesticação científica.
de aniamis; populações eram pequenas e isoladas demais para incluir reservatório → Expectativa de vida dos EUA em 2009 era de 78 anos.
de indivíduos susceptíveis ao sarampo, à varíola e à influenza.
→ Principais causas de morte: doenças cardiovasculares, cerebrovasculares,
neoplásicas e respiratórias, frequentemente comórbidas.
REVOLUÇÃO NEOLÍTICA
→ Contato continuado com animais, domesticados ou não, levou a transferência de
SEGUNDA METADE DO SÉCULO XX
novos patógenos (zoonoses) para os seres humanos. → Expansão das instituições para idosos: aumento da longevidade e das patologias
→ Exemplos: tuberculose e varíola (gado bovino), Influenza (porco e aves), rinovírus a ela associadas.
(equinos), sarampo (cães), áscaris (porcos) etc.
→ Em 2005, menos de 25% das pessoas vinham a falecer em casa, 45% morriam
→ Contaminação da água por dejetos animais: pólio, cólera, febre tifóide, hepatite
em hospitais e 22% em instituições para idosos.
viral, difteria, pertussis etc.
→ Morte do paciente tende ser vista cada vez mais como um fracasso
→ Surgimento da irrigaçãoem grande escala: esquistossomose, oncocercose
potencialmente evitável por meio de uma tecnologia médica crescentemente custosa
(cegueira dos rios ou mal do garimpeiro), filaríose etc. e sofisticada.
→ Armazenamento de cereais em celeiros: invasão por roedores, contaminação por
fungos.
→ Malária: expandiu-se, a partir da África sub-saariana, pelo Oriente Médio e pela
bacia do Mediterrâneo, e depois pelo mundo, seguindo os novos povoamentos.
 OBS: Cuidados com crianças com doença terminal
→ Obter o máximo alíviopossível dos sintomas físicos.
"A CONSCIÊNCIA DO MORRER" - GLASER E STRAUSS (1965)
→ Estimular a comunicação ativa, utilizando recursos com música, arte e
→ Esses investigaram o que as pessoas em via de morrer sabiam ou suspeitavam
dramatização.
sobre sua morte iminente.
→ Quatro contextos de consciência sobre o morrer: 02. Adolescência
→ Período que se estende aproximadamente dos 12 aos 18 anos de idade, com
01. Fechada
limites flexíveis impostos pelo advento da puberdade e pela demora em alcançar a
→ O paciente não desconfia de que vai morrer em breve.
autonomia.
→ Situação temporária e instável, uma vez que os pacientes começam a identificar
→ Principal tarefa da adolescência seria a formação da identidade.
as evidência internas e externas. → Adolescência inicial (10 a 14 anos): transferência da vinculação dos pais para os
colegas de mesma idade.
02. Suspeita
→ Adolescência média (15 a 17 anos): desenvolvimento da auto-imagem individual,
→ Os pacientes tentam confirmar suas suspeitas com o staff médico ou com a
experimentação e refinamento da capacidade de raciocínio abstrato.
família.
→ Adolescência tardia (18 anos em diante): maior auto-aceitação, mais preocupação
com os outros e visão de mundo crescentemente voltada para o futuro.
03. Engodo mútuo
→ As duas partes estão conscientes da situação, mas tentam proteger uma a outra, OBS: Atitudes frente à morte na adolescência
negando que o paciente vá morrer.
→ O adolescentejá concebe a morte como abstrata, universal e irreversível.
→ É o contexto mais comum.
→ A luta para construir uma identidade, típica deste ciclo vital, pode dificultar ainda
mais um entendimento lógico da morte e potencializar a angústia.
04. Aberta
→ As duas partes estão cientes e podem discutir a perspectiva de morte iminente. OBS: Cuidados com adolescentes com doença terminal
→ Tratamento deve abordar preocupações físicas e psicossociais.
OS CINCO ESTÁGIOS DO LUTO - ELIZABETH KÜBKLER
→ Deve ainda estimular os sentimentos de autonomiae de independência.
→ (1) Negação: "Isso não pode estar acontecendo."
→ (2) Raiva: "Por que eu? Não é justo."
03. Idade adulta
→ (3) Barganha: ?Deixe-me viver apenas até meus filhos crescerem." → Tarefa central da idade adulta: exercício da responsabilidade e expansão das
→ (4) Depressão: "Estou tão triste. Por que me preocupar com qualquer coisa?" competências.
→ (5) Aceitação: "Tudo vai acabar bem."
→ Fase inicial: consolidação de compromissos estáveis nas áreas da amizade,
→ Os estágios nem sempre ocorriam nesta sequência.
casamento/relacionamentos, trabalho e paternidade/maternidade.
→ Alguns estágios podem não se manifestarem algumas pessoas.
→ Fase média (40-65 anos): relacionamentos continuam importante, mas há foco
crescente na função paternal/maternal.
CICLOS DE VIDA - ERICK ERICKSON (1963) → Fase tardia (>65 anos): resolução bem sucedida desta fase se associa à busca
01. Infância de sabedoria e a sentimentos deintegridade (#4), contentamento, satisfação e
→ Do nascimento até 12-18 meses de idade: desenvolvimento da confiança básica
realização.
versus desconfiança.
→ 12-18 meses até 3 anos de idade: desenvolvimento inicial da autonomia versus
OBS: Atitudes frente à morte na idade adulta
dúvida e vergonha.
→ Inicial: relacionamento íntimos podem, por um lado, ser abalados por doenças
→ 3 a 6 anos de idade: desenvolvimento inicial da iniciativa versus culpa. graves, mas por outro, podem minimizar o isolamento e a autodesvalorização em
→ 6 anos até a puberdade: diligência versus inferioridade. pacientes terminais.
→ Média: perspectiva da morte pode levar à introspecção e à reavaliação crítica das
OBS: Atitudes frente à morte na infância
realizações pessoais.
→ Meninos apresentam maior aceitação da morte.
→ Tardia: questão da morte se torna mais premente.
→ Também são influenciadas pelos níveis de desenvolvimento cognitivo e de
socialização, pela religião e por experiência anteriores com a morte.
ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO
→ Espiritualidade e fé religiosa fazem parte dos recursos para enfrentar as crises
vitais graves e a perspectiva da morte.
→ Estrutura tríplice das religiões: (1) encontro com uma realidade transcendente, (2)
concepção do mundo segundo a qual existe uma inteligência superior, (3) existência
de uma comunidade que valide a crença.
OBS: A religiosidade frente à perda e à morte
→ O secularismo e a disseminação da descrença religiosa nos últimos séculos privou
muitos indivíduos e parte da sociedade dos ensinamentos, símbolos e rituais
tradicionais.
→ Como alternativa, muitos indivíduos criam formas pessoais de espiritualidade.
→ Construção de um sentido para o sofrimento e a perda.
→ Redução do medo e da incerteza.
→ Podem também ter pontos negativos: aumento da ansiedade frente à morte, auto-
culpabilização, recusa de intervenções médicas etc.
OBS: O que o médico não deve fazer
→ Tentar responder a questões que não tenham uma resposta.
→ Ir além das qualificações e do papel do médico.
→ Impor suas crenças religiosas ou espirituais ao paciente.
→ Tentar uma "tranquilização precoce".
DEFINIÇÃO
Atitude.
Behavior (comportamento).
Compaixão.
Diálogo.
ATITUDE
→ "Como eu estaria me sentindo na situação deste paciente?".
→ "O que está me levando a chegar a estas conclusões?".
→ "Já verifiquei se minhas suposições são acuradas?".
→ "Estou consciente de como a minha atitude para com o paciente pode estar
afetando a ele?".
→ "Poderia minha atitude para com o paciente estar baseada em algo que tem a ver
com minhas próprias experiências, ansiedades e medos?".
→ "Será que a minha atitude no sentido de ser um profissional de saúde me
capacitam ou incapacitam para estabelecer relações profissionais empáticas e
francas com os meus pacientes?".
COMPORTAMENTO
→ A tomada de consciência de suas próprias atitudes por parte do profissional de
saúde pode ajudar a definir o cenário para uma modificação do comportamento.
→ Uma vez que os profissionais de saúde estejam conscientes de que eles
desempenham um papel importante na preservação da dignidade dos pacientes,
vários comportamentos devem ser logicamente adotados.
→ Pequenos atos de gentileza podem conferir um tom pessoal aos cuidados sem
comprometer tempo excessivo do trabalho clínico.
→ Comportamentos transmitem uma mensagempoderosa, indicando que o indivíduo
é digno de atenção.
→ Importante: disposição, cuidados no exame clínico e facilitação na comunicação.
COMPAIXÃO
→ Compaixão refere-se a uma consciência profunda do sofrimento do outro,
associada ao desejo de aliviá-lo.
→ Entrar em contato com os próprios sentimentos requer uma consideração da vida
e experiência humana.
→ Maneiras de mostrar compaixão: olhar de compreensão, toque suave, algo que
reconheça que existe ali uma pessoa e não apenas uma doença.
DIÁLOGO
→ O diálogo é um elemento crítico para a preservação da dignidade.
→ Reconhecer a individualidadeda pessoa.
→ Ele também ajudar a fomentar sentimentos de confiança, honestidade e abertura,
de modo que as informações pessoais e os dados médicos são urdidos em um
diálogo rico e continuado que ajudar a orientar o tratamento.
OBS: Terapia da Dignidade
→ Participantes são convidados a falar sobre as coisas que mais lhes importavam,
incluindo aquelas que eles gostariam de dizer e ser conhecidas pelas pessoas mais
próximas a eles.
→ As sessões são gravadas em fitas de áudio.
→ Os pacientes recebem com antecedência um quadro de perguntas, dando-lhes
assim tempo suficiente para refletir a respeito.
→ As sessões de terapia são transcritas e editadas para formar uma narrativa fluente
com final apropriado.
→ Por fim, é gerado um "Documento de Generatividade", que é entregue ao paciente
para legar a um amigo ou membro da família.

DEFINIÇÃO DE LUTO
→ É a reação predominantemente emocional à perda por morte de uma pessoa
significativa.
→ As reações às perdas significativas tendem a ser multidimensionais: emocional,
física, comportamental, social e/ou espiritual.
→ O luto (1) está associado com um período de sofrimento intenso para a maioria
dos indivíduos e (2) envolve um risco aumentado para problemas de saúde física e
mental.
→ Desfechos desejáveis do luto: recuperação do equilíbrio e da capacidade de
funcionar de modo normal, reaprender o mundo, desenvolver novos padrões de
normalidade, reconstruir o sentido da vida etc.
LUTO E MELANCOLIA (FREUD, 1917)
→ Como a representação mentalde tal pessoa, ideia ou coisa está investida de libido,
sua perda produz dor.
→ Luto normal: decatexia, retirada da energia emocional da pessoa falecida,
permitido ao enlutado se desligar ou se emancipar do objeto perdido.
→ Luto patológico: o investimento emocional intenso na pessoa falecida tenderia a
persistir, causado pela não aceitação da confrontação com a realidade da perda e
por deixar de realizar a tarefa psicológica de desligamento.
LUTO AGUDO (LIDEMANN, 1944)
→ Sofrimento somático, preocupação com a imagem do falecido, culpa, hostilidade,
alteração dos padrões habituais de conduta.
→ Adoção de traços de comportamento do falecido por parte do enlutado
→ Corresponde a tentativa de se emancipar do morto, se ajustar a um ambiente no
qual a ausência do falecido repercute e formar novos relacionamentos.
TEORIA DA VINCULAÇÃO (BOWLBY, 1980)
(1) Fase de entorpecimento.
(2) Fase de saudade e de procura da pessoa falecida.
(3) Fase de desorganização e desespero.
(4) Fase de reorganização.
TAREFAS NO LUTO (WORDEN, 2009)
→ O luto seria um processo ativo de superação da perda.
(1) Aceitar a realidade da perda.
(2) Processar a dor do luto.
(3) Ajustamento a um ambiente sem a pessoa falecida.
(4) Reestruturação da relação com a pessoa falecida de modo a permitir uma
adaptação às novas circunstâncias de vida.
SEIS PROCESSOS DO LUTO (RANDO, 1993)
(1) Reconhecer a perda e aceitar a morte.
(2) Reagir à separação, dando expressão a todas as reações psicológicas à perda,
principalmente a dor.
(3) Relembrar a pessoa falecida e rever realisticamente o relacionamento então
existente.
(4) Romper antigas vinculações com a pessoa falecida.
(5) Reajustar-se ao novo mundo, sem apagar totalmente o antigo.
(6) Reinvestimento.
CRÍTICAS À NOÇÃO DO "TRABALHO DE LUTO"
→ O conceito de trabalho de luto é centrado na perda da pessoa amada e
desconsidera a possibilidade de que haja outras fontes de estresse (preocupações
financeiras ou legais, cuidados dos filhos).
→ Os tipos de confrontação envolvidos no trabalho de luto não são universais.
→ Como o processo de luto é árduo e desgastante, pausas neste processo às vezes
podem ser importantes para a recuperação.
DEFINIÇÃO
→ Luto seria processo cíclico e não linear no qual o enlutado revisita repetidamente
sua perda e revive as emoções a ela associadas.
→ Paralelamente, ele/ela tenta reorganizar sua relação com a pessoa falecida e
assumir novos papéis e responsabilidades necessários em mundo modificado.
→ Processo patológico poderia se manifestar pela (1) incapacidade de evitar o luto
ou (2) incapacidade de confrontar o luto.
(1) PROCESSOS ORIENTADOS PARA A PERDA
→ Referem-se à concentração da pessoa enlutada no processamento da própria
experiência da perda
→ Corresponderiam à noção do “trabalho de luto”.
→ Envolve uma ruminação dolorosa acerca da pessoa perdida, um fenômeno que
está no âmago do luto.
(2) PROCESSOS ORIENTADOS PARA A RESTAURAÇÃO
→ Referem-se ao foco em estressores secundários que também são consequências
do luto.
→ Envolvem repensar e planejar a vida frente à perda: condição de viuvez,
problemas financeiros, assumir responsabilidades que antes cabiam ao cônjuge
falecido etc.
ENFRETAMENTO DINÂMICO DE OSCILAÇÃO
→ O Modelo do Processo Dual descreve o luto como um processo de enfrentamento
dinâmico, denominado oscilação.
→ Às vezes, os enlutados enfrentam os aspectos da perda, em outros momentos,
buscam evitá-los. O mesmo se aplica às tarefas de restauração.
→ Em outros momentos ainda, pode se dar uma pausa no processo de luto.
→ A oscilação entre os dois tipos de estressores (perda e restauração) é necessária
para um bom ajustamento.
→ Processo: no início do período de luto, mais atenção é dada para os eventos que
tem a ver com a perda. Ao longo do tempo, uma reversão gradual no peso relativo
dos dois processos se dá.
OBS: Persistência dos laços
→ Enlutados podem se esforçar para manter “vínculos” dinâmicos com a pessoa
falecida, criando uma “presença” modificada desta última.
→ Este fenômeno seria parte do processo de luto normal.
→ O trabalho do luto, portanto, não envolve apenas “desligamento”, “afastamento”,
“esquecimento” ou ruptura dos vínculos.
RESILIÊNCIA (BONNANO, 2009)
→ Também contradiz a hipóteses do “trabalho de luto”.
→ Em alguns enlutados não haveria necessidade de falar sobre a perda.
→ Diz que emoções positivas e até mesmo o riso seriam benéficos.
SÍNDROME DAMORTE SÚBITAINFANTIL (SIDS)
→ Pais e mães de crianças que morreram de SIDS apresentam diferentes padrões
de sintomas e prazos de recuperação assincrônicos
→ Estas emoções e o estresse podem comprometer o relacionamento do casal, mas
a maior parte deles tende a superar estas dificuldade com a passagem do tempo.
LUTO E SAÚDE FÍSICA
→ Causas do risco aumentado de mortalidade devido ao luto: causas acidentais,
violentas ou relacionadas ao álcool, doença isquêmica coronariana, CA de pulmão
etc.
→ Risco de suicídio aumentado na viuvez.
LUTO COMPLICADO
→ Duração do luto de pelo menos seis meses.
→ Sofrimento pela separação marcante e persistente.
→ Comprometimento significativo no funcionamento social, ocupacional ou familiar.
→ Pelo menos 5 dos 9 sintomas são sentidos quase todos os dias com uma
gravidade incapacitante:
(1) Sentimento diminuído de si mesmo.
(2) Dificuldade emocional e intelectual de aceitar a perda.
(3) Esquiva às circunstâncias que evocam a realidade da perda.
(4) Dificuldade de confiar nos outros ou de se sentir compreendido por eles.
(5) Amargura ou rancor por conta da morte.
(6) Dificuldades em “seguir em frente”, fazer novos amigos ou encontrar novos
ineresses.
(7) Perda da capacidade de sentir (“embotamento” emocional).
(8) Sentimento que a vida ou futuro não sentido ou propósito.
(9) Choque, perplexidade ou sentimento de confusão frente à morte.
CARACTERÍSTICAS GERAIS
→ A maior parte dos adultos e das crianças enlutados (>50%) se recuperam
satisfatoriamente por conta própria (resiliência).
→ Não se recomenda oferecer tratamento psicoterápico sistematicamente a todos
os enlutados.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
→ Narrativa da experiência da perda e de sua reação a ela.
→ Exploração do sentido da perda para o enlutado.
→ Avaliação da própria reação à perda.
→ Avaliação de fatores sociais, culturais e religiosos que possam estar influenciando
o luto.
→ Qualidade do suporte social percebido por parte da família e de outros.
→ Revisão do histórico de transtornos mentais do enlutado.
→ Estabilidade da situação de vida do enlutado.
→ Qualidade dos relacionamentos prévios da pessoa enlutada.
→ Quaissão recursos pessoais, sociais e espirituais de que dispõe o enlutado para
lidar com as perdas?.
→ Expectativas da pessoa enlutada frente a psicoterapia.
TERAPIA DO LUTO COMPLICADO (SHEARET AL, 2005)
→ Acomodação com a perda.
→ Restauração dos papéis e das metas vitais.
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) PARA LUTO COMPLICADO
(BOELENET AL, 2007)
→ Tratamento de duas fases, envolvendo reestruturação cognitiva e exercícios de
exposição.
→ As intervenções cognitivas buscam identificar, enfrentar e modificar pensamentos
negativos automáticos durante o luto.
→ O tratamento de exposição envolve uma confrontação física ou imaginalgradual
ao longo das sessões com uma hierarquia de estímulos internos e externos.
CARACTERÍSTICAS DA MODERNAS TERAPIAS PARA LUTO
→ Baseadas em modelos teóricos contemporâneos que foram testados
empiricamente.
→ Critérios para tratamento são: (1) luto complicado e (2) níveis elevados de
sofrimento persistente.
→ Recursos a relatos detalhados da experiência de perda, orais ou por escrito.
→ Aprendizado de habilidade adaptativas às novas circunstâncias de vida.
→ Criação de sentido por meio do luto.
CARACTERÍSTICAS GERAIS CONSEQUÊNCIAS SOBRE RELACIONAMENTO COM A EQUIPE
→ Para cada paciente, o “hospital” e todos os seus elementos terá significados → Conflito
particulares, segundo os quais reagirá afetivamente. → Elevação da desconfiança
→ Adequação às normas e submissão: “O paciente internado sofre com as → Elevação da agressividade
exigências, limitações ou enquadramento que a instituição hospitalar lhe impõe.” → Recusa em colaborar com o tratamento,
→ Adequação às normas: → Recusa em realizar exames ou procedimentos invasivos
*Síndrome pós pós-hospitalização
CISÃO → Ser admitido em um hospital é um estressor potencial
→ Cisão da rotina pessoal → Devida a múltiplas vulnerabilidades que contribuem para as readmissões
→ Isolamento hospitalares
→ Hospital como função separadora = horários de visitação restritos = redução do → 50% dos pacientes desenvolvem problemas de saúde até 30 dias após a alta.
contato amigos e familiares
→ Pouco contato com o médico assistente (figura de referência) ESTRESSORES ASSOCIADOS À SÍNDROME
→ Alteração do sono e modificação do ritmo circadiano,
FALTA DE PRIVACIDADE E IMPESSOALIDADE → Ausência de atividade física,
→ Compartilhar espaço físico, emoções, intimidades com desconhecidos (equipe e → Isolamento,
outros pacientes) → Mudanças alimentares
→ Imposição de vestes impessoais → Dor
→ Rotinas nada individualizadas
“Os médicos se valem de medicamentos que pouco conhecem, para curar doenças REDUZIR O ESTRESSE EM INTERNAÇÕES
que conhecem menos ainda, em seres humanos dos quais nada sabem.” Voltaire → Ter objetos pessoais ou familiares. Ex fotografias de família, livros ou
travesseiros.
SUBMISSÃO → Ocupar-se com atividades relaxantes. Ex: Ouvir música relaxante
→ Decide-se quase tudo pelo paciente → Melhorar a comunicação com a equipe
→ Paciente não tem poder de decisão, sempre lhe é imposto. → Redução do tempo de internação
→ Necessidade de aquedar-se rapidamente
RAPPORT
CONSEQUÊNCIAS “Pessoas em estados emocionais ou afetivos diferentes tendem a equiparar seus
→ Sensação de isolamento estados.”
→ Solidão **Você pode equiparar: Tom de voz, velocidade da fala, postura corporal
→ Fantasias e temor pelo desconhecido **Evitar: Discordância
→ Reforça a condição de dependência do portador de uma doença **Agir: Com honestidade e transparência, interesse genuíno na situação do paciente.
→ Hospitalização perde o valor positivo **Informação/Sentido: Informar ao paciente sobre sua situação com clareza de modo
→ Experiência indesejada pelo paciente que a informação faça sentido para ele

CONSEQUÊNCIAS PARA A SAÚDE ESTRESSE HOSPITALAR - CONSIDERAÇÕES

→ Estresse: dificuldade para relaxar e repousar → Os dias de internação e o grau da patologia não foram fatores determinantes para
→ Redução da qualidade do sono o desenvolvimento do estresse, porém devem ser levados em conta, pois os mesmos
→ Sintomas depressivos estão inseridos na dinâmica sobre o adoecer.
→ Aumento do risco de estados confusionais em idosos → Um fator importante foi a perda de autonomia.
→ Aumento do consumo de cigarros
→ Agravamento do quadro
PRINCIPAL: PERDA DE AUTONOMIA → ESTRESSE