Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

Jamal Zaini
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit
Persahabatan, Jakarta.

Abstrak
Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) merupakan salah satu bentuk penyakit akibat respons imun hiperreaktif
terhadap aspergillus fumigatus tanpa disertai invasi jaringan. Kelainan ini hampir semuanya ditemukan pada penderita asma
ataupun fibrosis kistik terutama yang memiliki atopi. Mekanisme yang mendasarinya saat ini masih terus diteliti. Insidens penyakit ini
sangat bervariasi dan diperkirakan dapat ditemukan pada sekitar 7-18% penderita asma dan 5-10% penderita fibrosis kistik.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi gejala klinis, pemeriksaan laboratorium dan radiologis. Penemuan dini dan
pemberian terapi lebih awal diharapkan dapat mencegah progresivitas penyakit, kerusakan parenkim paru dan penurunan fungsi
paru. (J Respir Indo. 2013; 33:191-8)
Kata kunci : Allergic bronchopulmonary aspergillosis, aspergillus spp, asma, fibrosis kistik.
a

Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

Abstract
Allergic bronchopulmonary aspergillorsis (ABPA) is a hypersensitivity disorder induced by a fungus aspergillus fumigatus in
the lung, although the precise mechanism need further exploration, this clinical entity mostly found in difficult asthma or cystic fibrosis
with the prevalence around 7-18 % in asthmatics and 5-10% in cystic fibrosis. The diagnosis is based on the presence of a
combination of clinical, biological and radiological criteria. Early diagnosis and appropriate therapy could decelerate disease
progression. (J Respir Indo. 2013; 33:191-8)
Keywords : Allergic bronchopulmonary aspergillosis, aspergillus spp, asthma, cystic fibrosis.

PENDAHULUAN
Aspergillus spp merupakan spesies jamur yang
mudah ditemukan di seluruh penjuru dunia, namun
hanya sedikit yang bersifat patogen pada manusia.
Spora sangat kecil sehingga mudah terhirup ke saluran
napas yang kemudian dapat tumbuh dan berkembang.1-4
Karakteristik respons imun pejamu menentukan jenis
kelainan/jenis penyakit yang akan muncul pada paparan
aspergillus sehingga dikenal beberapa tipe seperti tipe
safrofitik pada aspergiloma, tipe alergi pada allergic
aspergillus sinusitis, allergic bronchopulmonary
aspergillosis (ABPA), hypersensitivity pneumonia dan
tipe invasif seperti pada aspergillosis invasive dan
chronic necrotizing pulmonary aspergillosis.3,5
Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)
merupakan salah satu bentuk penyakit akibat respons
imun hiperreaktif terhadap Aspergillus fumigatus tanpa
disertai invasi jaringan. Kelainan ini hampir semuanya
ditemukan pada penderita asma ataupun fibrosis kistik
4-6
terutama yang memiliki atopi. Insidens penyakit ini
sangat bervariasi dan diperkirakan dapat ditemukan
pada sekitar 7-18% penderita asma dan 5-10%
penderita fibrosis kistik. Penemuan dini dan pemberian
terapi lebih awal diharapkan dapat mencegah
progresivitas penyakit, kerusakan parenkim paru dan
penurunan fungsi paru.1-5
PATOFISIOLOGI ABPA
Patofisiologi ABPA sangat kompleks dan belum
sepenuhnya diketahui. Pada pejamu yang alergi,
keberadaan Aspergillus fumigatus di paru menimbulkan
aktivasi sel limfosit T, sitokin, pelepasan imunoglobulin
dan mengundang sel inflamasi lain. Inflamasi lokal yang
terjadi dapat menyebabkan produksi mukus,
hiperreaktivitas bronkus dan bronkiektasis.7,8
Spora aspergillus sangat kecil berukuran 3-5 µm
sehingga akan dapat mencapai saluran napas distal jika
spora atau miselia ataupun antigen aspergillus tersebut
terhirup. Mekanisme tubuh pertama kali yang berperan

191 J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013

 Defence mechanism against fungal infections mengolah dan mempresentasikan spora dan miselia
Spores, mycelia, antigens antigen (antigen presenting cell). Selama proses
Airway, skin tersebut sel dendritik akan mengeluarkan sitokin dan
First line of defence juga mempresentasikan antigen jamur ke sel T melalui
major histocompatibility complex class II. Pada pejamu
sIgA + Complement Opsonization
normal terjadi aktivasi sel T helper 1 (Th1) ataupun sel

Alveolar macrophages Phagocytosis Th2. Respons sel Th1 ditandai dengan aktivasi
makrofag dan aktivasi netrofil, juga menginisiasi
Infiltration/fungal colonization
produksi antibodi imunoglobulin G (IgG) dan
Mucociliary clearance imunoglobulin A (IgA) yang memproteksi terhadap
infeksi aspergillus (gambar 1).9-12
Mucus Barrier
Pada pejamu yang memiliki bakat alergi dapat
Lesions
terjadi aktivasi Th2 yang berlebihan dan menghasilkan
Second line of defence
sitokin dan imunoglobulin yang memicu terjadinya
inflamasi alergi. Hal ini terjadi pada pejamu yang alergi
Antigen release Phagocytosis Killing terhadap aspergillus dan pada ABPA. Sel Th2 yang
teraktivasi akan menghasilkan sitokin yang berperan
Antigen-presenting cells IL-2, INF-g Th1 responses memicu aktivasi respons imun alergi. Interleukin (IL)- 4
(Protection) merupakan salah satu sitokin penting.13 Sitokin ini
T-cell activation berhubungan dengan konversi isotipe imunoglobulin
Cytokine release IL-4, IL-5 Th2 responses (Ig) pada sel B sehingga menghasilkan IgE,
(Allergy) berhubungan dengan ekpresi molekul adhesi sel pada
Gambar 1. Patogenesis ABPA sel endotel dan molekul ligan adhesi sel vaskuler pada
Dikutip dari (8) eosinofil dan juga ekpresi Fc reseptor IgE dan IgA pada
eosinofil. Imunoglobulin E akan mengaktivasi sel mast
untuk mengatasinya adalah aktivasi innate immune jika mengikat antigen aspergillus, bersama dengan IL-5
response pada saluran napas yang terdiri dari kemokin yang dihasilkan sel mast akan merekrut
opsonisasi oleh sistem komplemen dan sIgA ataupun eosinofil. Eosinofil merupakan sel yang dianggap
fagositosis oleh makrofag alveolar. Seiring dengan itu, memiliki peran penting pada ABPA. Degranulasi sel
mekanisme bersihan mukosilier oleh kerja sel epitel mast dan eosinofil akan memicu pelepasan mediator
bersilia dibantu oleh mukus juga aktif dengan membawa vasodilator dan bronkokonstriksi. Sel B dan sel T yang
spora/miselia tersebut ke saluran napas atas untuk teraktivasi akan masuk ke dalam sirkulasi limfatik dan
8-10
ditelan atau dibatukkan. melepas sitokin ke sirkulasi sistemik. Interleukin-4
Pada kelompok dengan fibrosis kistik, lapisan dalam sirkulasi sistemik akan memicu produksi IgE dan
mukus menjadi kental dan terjadi pula disfungsi serum total IgE akan jauh meningkat melebihi kadar
mekanisme bersihan mukosilier jalan napas sehingga aspergillus-spesifik IgE. Antibodi IgE dan IgG spesifik
mengganggu proses bersihan spora dan akhirnya aspergillus juga dapat dideteksi dalam sirkulasi
spora mudah terdeposisi dan berkembang dalam sistemik.11-13
saluran napas. Zat proteolitik yang dihasilkan
aspergillus juga dapat mengganggu bersihan saluran KARAKTERISTIK PEJAMU
napas dan merusak pertahanan sel epitel. Jika terjadi Banyak ahli menganggap bahwa kerentanan
kolonisasi, aspergillus akan berkembang dan tumbuh terhadap ABPA berhubungan dengan faktor genetik
7,9,10
sehingga antigen yang dihasilkan semakin banyak. yang berkaitan dengan respons inflamasi pada
Sel dendritik merupakan sel utama yang kelompok atopik. Faktor genetik yang berhubungan

J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013 192

Tabel 1. Gambaran radiologis yang dapat ditemukan pada ABPA
Gambaran radiologis Keterangan
Penemuan foto toraks tersering
Transient Konsolidasi menyebar (patchy areas of consolidation)
Infiltrat : toothpaste and gloved finger shadows karena impaksi mukoid dan pelebaran bronkus
Kolaps baik segmental ataupun lobaris
Perubahan permanen Parallel-line shadows yang menggambarkan pelebaran bronkus
Ring-shadows diameter 1-2 cm menggambarkan dilatasi bronkus en face
Lesi fibrosis pada lobus atas dengan kavitasi
Penemuan HRCT* tersering Bronkiektas sentral
Mucus plugging dengan bonkosel
Konsolidasi
Nodul sentrilobuler dengan tree-in-bud opacities
Penebalan dinding bronkus
Atelektasis
Perfusi mosaik dengan air trapping saat inspirasi
* HRCT : High resolution computed tomography Dikutip dari (2)

Tabel 2. Kriteria diagnosis ABPA jamur dianggap tidak berhubungan, namun memiliki
Rosenberg 1977 Revisi Rosenberg 1991 kesamaan riwayat atopi dan asma namun beberapa
Asma ABPA-CB (central bronchiectasis) penelitian membuktikan hubungan antara sinusitis
Peningkatan total IgE Asma
(>1000 ng/mL) Uji kulit tipe cepat positif
alergi jamur dengan ABPA. Patofisiologi sinusitis alergi
Uji kulit tipe lambat positif Peningkatan total IgE jamur berhubungan dengan kelainan anatomi sinus dan
Eosinofilia serum (> 1 x Peningkatan IgG dan IgE
109 /L) spesifik A. fumigatus hal ini menerangkan mengapa hanya sebagian kecil
Presipitin Bronkiektas sentral
Infiltrat parenkim paru ABPA-S (serologic)
pasien ABPA juga memiliki sinusitis alergi jamur. Pada
Bronkiektas sentral Asma beberapa keadaan, ABPA berhubungan dengan
Uji kulit tipe cepat positif
Peningkatan total IgE penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), pasca
Peningkatan IgG dan IgE
spesifik A. fumigatus
tuberkulosis, terapi infliximab pada sarkoidosis. Kondisi
Tambahan ini juga dilaporkan pada sindrom hiper IgE,
Mucus plug
Sputum + aspergillus bronchocentric granulomatosis dan granulomatosis
Presipitin
Infiltrat parenkim paru kronik. 2-5,15
Uji kulit tipe lambat positif
Dikutip dari (3) ABPA dan asma
Hubungan antara ABPA dan asma belum
dengan munculnya ABPA misalnya human leukocyte sepenuhnya dimengerti. Tidak jelas apakah asma
antigen (HLA) DR-2, polimorfisme IL-10, polimorfisme meningkatkan risiko ABPA atau asma dan ABPA
IL-15, polimorfisme tumour necrosis factor (TNF), memiliki kesamaan predisposisi. Sekitar 25% pasien
polimorfisme IL-13, polimorfisme IL-4, polimorfisme toll asma juga memiliki sensitisasi dengan aspergillus,
like receptor (TLR), polimorfisme gen surfactan protein (aspergillus hypersensitivity) namun hanya sebagian
A dan mutasi cystic fibrosis transmembrane kecil saja yang berkembang menjadi ABPA.
conductance regulator (CFTR). Kondisi ABPA ini terjadi Diperkirakan ABPA ditemukan pada 7-18% pasien
umumnya pada pasien asma dan fibrosis kistik yang asma. Hipotesis yang berkembang adalah abnormalitas
2,3
keduanya memiliki hubungan kuat dengan atopi. saluran napas, perubahan produksi dan susunan kimia
Pasien dengan ABPA ternyata juga memiliki kekerapan mukus kemungkinan berperan dalam berkembangnya
tinggi munculnya kondisi atopik lain seperti rinitis alergi, ABPA pada pasien asma. Mutasi gen CFTR juga
konjungtivitis alergi, dermatitis atopik dan hipersen- ditemukan lebih banyak pada pasien asma dan ABPA
sitivitas terhadap makanan. Sinusitis alergi jamur tanpa fenotip fibrosis kistik. Onset ABPA biasanya
merupakan salah satu respons imun alergi terhadap muncul setelah beberapa tahun terdiagnosis sebagai
aspergillus. Pada awalnya ABPA dan sinusitis alergi asma. Insidens ABPA lebih tinggi pada dewasa

193 J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013

Tabel 3. Protokol penatalaksanaan ABPA
Penatalaksanaan ABPA Keterangan
Glukokortikoid oral
Regimen 1 Prednisolon 0,5mg/kg/hari selama 1-2 minggu, kemudian selang sehari selama 6-8 minggu.
Diturunkan 5-10 mg tiap 2 minggu dan dihentikan.
Ulang pemeriksaan total serum IgE dan foto toraks 6-8 minggu.
Regimen 2 Prednisolon 0,75 mg/kg selama 6 minggu;
0,5 mg/kg/hari selama 6 minggu;
kemudian diturunkan tiap 5mg dalam 6 minggu hingga total pemberian 6-12 bulan.
Ulang pemeriksaan total IgE tiap 6-8 minggu selama 1 tahun
Follow up dan monitoring Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan pemeriksaan total serum IgE tiap 6 minggu
untuk melihat respons terapi.
Penurunan 35% IgE dan menghilangnya infiltrat menggambarkan respons yang baik. Peningkatan nilai
IgE 2 kali dapat menunjukan eksaserbasi subklinis.
Jika pasien tidak dapat dilakukan tapering off prednisolon, maka dianggap telah berkembang menjadi
stadium IV. Pemberian steroid dapat dilakukan selang sehari dengan dosis minimal.
Monitor efek samping seperti hipertensi dan diabetes.
Kadang perlu dipertimbangkan pemberian kalsium oral ataupun bifosfonat untuk profilaksis osteoporosis.
Itrakonazol oral Dosis: 200 mg 2x/hari selama 16 minggu kemudian satu kali/hari selama 16 minggu.
Indikasi : Kasus relaps pertama atau ABPA yang tergantung steroid.
Monitor efek samping, interaksi obat, respons klinis, radiologis dan pemeriksaan IgE.
Dikutip dari (2)

dibandingkan pada anak. 2,3,14,16
ABPA dan fibrosis kistik
Pasien dengan fibrosis kistik memiliki risiko
terjadinya ABPA. Prevalensi ABPA pada fibrosis kistik
meningkat terutama pada laki-laki, dewasa muda
dengan fungsi paru rendah, memiliki riwayat mengi,
asma atau ditemukan pseudomonas pada sputum.
Atopi ditemukan pada sekitar 60% pasien fibrosis kistik
dan diperkirakan ABPA ditemukan pada 5-10% pasien
fibrosis kistik. Kelainan mekanisme bersihan jalan
napas yang merupakan ciri khas fibrosis kistik dianggap
merupakan faktor langsung penyebab ABPA walaupun
2,3,16,17
ada beberapa faktor pendukung lain.
GAMBARAN KLINIS
Munculnya ABPA pada pasien asma dan fibrosis
kistik ditandai dengan batuk yang memburuk, mengi
dan meningkatnya produksi sputum. Produksi mukus
tebal dan kental sering ditemukan dan kadang sangat
sulit untuk dilakukan penghisapan. Dahak yang
dibatukkan dapat berupa “mucus plug” kental berwarna
tengguli atau kecoklatan hingga kehitaman. Mukus
kental tersebut terdiri dari eosinofil yang telah
terdegenerasi, serpihan sel epitel dan musin.
Hemoptisis dapat terjadi akibat inflamasi ataupun
bronkiektasis. Gejala sistemik seperti demam subfebris,
malaise dan berat badan turun dapat terjadi. Evaluasi ke
arah ABPA harus dipikirkan pada pasien asma atau
fibrosis kistik dengan gejala sistemik. 2,3,5,7
Laboratorium
Serum IgE total di atas 1000 IU/ml merupakan
tanda khas ABPA. Imunoglobulin E spesifik aspergillus
juga meningkat. Dapat pula ditemukan IgG spesifik
aspergillus, presipitin ataupun eosinofilia. Pemberian
kortikosteroid dapat menurunkan reaksi alergi sehingga
pada pasien ABPA dengan kortikosteroid sistemik dapat
tidak ditemukan eosinofilia atau peningkatan total
serum IgE signifikan. Pemeriksaan lain yang berguna
adalah dengan skin test menggunakan antigen
A.fumigatus. Pemeriksaan serum presipitin untuk
menilai antibodi IgG aspergillus juga dapat dilakukan
walapun bersifat tambahan saja. 2,3,5,9
Radiologi
Foto toraks ditemukan perselubungan pada
parenkim ataupun bronkiektasis. Infiltrat biasanya
bersifat eosinofilik sehingga responsif terhadap
pemberian steroid dan kadang salah diagnosis sebagai
pneumonia. Gambaran perselubungan opak yang
terjadi dapat diakibatkan oleh bronkosel, mucus
plugging, atelektasis ataupun kolaps lobus. Computed
tomography (CT) scan merupakan cara yang paling
baik untuk mendeteksi semua kelainan tersebut lebih
detail. Bronkiektasis sentral pada pemeriksaan high

J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013 194

resolution computed tomography (HRCT) merupakan
kelainan patognomonic untuk ABPA, namun tidak
semua ABPA dapat ditemukan kelainan ini. 2,3,18-21 Variasi
penemuan radiologis pada ABPA dapat dilihat pada
tabel 1.
Kultur sputum
Jamur A.fumigatus dapat tumbuh pula pada
pasien dengan kelainan paru karena jamur ini
ditemukan dimana-mana dan mudah terhirup. Kultur
sputum A.fumigatus hanya merupakan pemeriksaan
tambahan saja dan bukan untuk membantu
menegakkan diagnosis ABPA. 2,3
Fungsi paru
Gambaran fungsi paru sangat tidak spesifik
untuk membantu diagnosis ABPA karena hampir semua
pasien telah memiliki kelainan paru sebelumnya.
Manfaat pemeriksaan fungsi paru pada ABPA adalah
memonitor perkembangan penyakit. Kadang ditemukan
gambaran obstruksi reversibel parsial terutama pada
ABPA ringan/awal. Jika penyakit telah progresif dapat
ditemukan gambaran obstruksi menetap dan
berkurangnya volume paru akibat perubahan dan
kerusakan interstisial paru. Kapasitas difusi dapat
ditemukan mengalami penurunan selama eksaserbasi
dan tetap rendah pada ABPA stadium akhir. 2,3
DIAGNOSIS ABPA
Hingga saat ini belum ada konsensus
internasional berkaitan dengan kriteria diagnosis ABPA
sehingga standar diagnosis kadang berbeda tiap
negara. Kriteria diagnosis yang saat ini banyak dipakai
adalah kriteria yang dikemukakan oleh Rosenberg-
Greenberger (tabel 2). Petanda yang digunakan tidak
ada yang sensitif ataupun spesifik, sehingga dibutuhkan
integrasi gejala klinis, radiologis dan serologis untuk
menegakkan diagnosis ABPA. 2,3,19
Jika seseorang dicurigai ABPA, diperlukan
pemeriksaan serum total IgE dan uji hipersensitivitas
kulit terhadap A.fumigatus. Uji kulit positif merupakan
penanda sangat sensitif untuk mengetahui sensitisasi
aspergillus, namun tidak spesifik untuk ABPA. Jika hasil
uji kulit positif dan terjadi peningkatan IgE perlu
195 J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013
Pasien asma/ fibrosis kistik
Curiga ABPA jika terdapat salah satu dari parameter berikut:
1. Foto toraks atau HRCT menunjukkan infiltrat rekurens dan
atau bronkiektasis sentral
2. Gejala klinis refrakter
3. Uji kulit dengan antigen Aspergillus fumigatus (AF) positif
4. Kultur sputum tumbuh jamur Aspergillus fumigatus
5. Eosinofilia perifer sangat menonjol
Lakukan pemeriksaan spesifik untuk ABPA:
1. Total serum IgE > 1000 ng/ml
2. IgE atau IgG spesifik A.fumigatus
Keduanya positif : Salah satu positif: Keduanya negatif:
ABPA Follow up/ ulang Bukan ABPA
tes secara periodik
Dikutip dari (2)
Gambar 2. Alur diagnosis ABPA
dilakukan pemeriksaan kadar antibodi spesifik
A.fumigatus. Pemeriksaan ini diperlukan untuk
membedakan ABPA dengan asma sensitif aspergillus.
Pemeriksaan presipitin juga dapat digunakan sebagai
alternatif pemeriksaan kadar antibodi spesifik
aspergillus.2,3,20 Alur diagnosis ABPA dapat dilihat pada
gambar 2.
Peningkatan kadar eosinofil merupakan
gambaran primer yang sering ditemukan walaupun
banyak yang sudah tidak menggunakannya lagi.
Peningkatan eosinofil serum tidak sensitif dan tidak
spesifik, namun jika ditemukan sangat mendukung
diagnosis ABPA. Bronkiektasis sentral merupakan
tanda khas ABPA, walaupun ada juga ABPA tanpa
disertai bronkiektasis. Kelompok ABPA-S merujuk pada
ABPA yang terdiagnosis secara serologis, sedangkan
ABPA-CB (central bronchiectasis) merujuk pada ABPA
dengan bronkiektasis sentral. Perbedaan ini memiliki
implikasi klinis yaitu ABPA-S memiliki kemungkinan
kerusakan paru permanen lebih rendah dan frekuensi
eksaserbasi lebih sedikit jika dibandingkan dengan
ABPA-CB. 2,3,19
Diagnosis banding
Diagnosis banding ABPA meliputi asma refrakter,
fibrosis kistik, TB, sarkoidosis, pneumonia eosinofilik,
asma sensitif aspergillus, ataupun bronkogenik
granulomatosis. 2,3
PERJALANAN KLINIS
Perjalanan penyakit ABPA saat ini masih belum
jelas dan sangat sulit diprediksi, namun para ahli telah
membuat stadium klinis. Stadium klinis digunakan untuk
klasifikasi populasi pasien, pedoman terapi dan prediksi
respons terapi. Perkembangan stadium tidak selalu
muncul berurutan karena perkembangan penyakit
sangat bervariasi sering waktu, baik parameter klinis
ataupun parameter imunologis. Hipotesis yang
berkembang saat ini adalah jika penyakit ditemukan
lebih dini dan diterapi lebih awal, kemungkinan
1-5
berkembangnya fibrosis paru akan makin kecil.
Pada stadium I, pasien memenuhi semua kriteria
diagnosis ABPA, termasuk peningkatan serum IgE dan
IgG spesifik A.fumigatus. Serum total IgE mencapai
puncak seiring ditemukannya infiltrat pada foto toraks,
sedangkan serum IgE mencapai puncak 4 bulan
kemudian. Kelompok ini biasanya sangat responsif
terhadap pemberian steroid oral yang ditandai dengan
perbaikan gejala klinis, perubahan radiologis, kadar IgE
menuju normal. Jika perbaikan ini bertahan 6 bulan
pasien dianggap masuk ke stadium II atau yang disebut
fase remisi. Stadium II ini dapat bertahan dalam waktu
yang tidak terbatas namun dapat muncul kembali
sewaktu-waktu. Stadium III atau relaps, ditandai
munculnya infiltrat baru, peningkatan kadar IgE atau
rekurensi pada salah satu kriteria diagnosis setelah
terjadinya remisi. Stadium IV menggambarkan
kelompok pasien dengan gejala klinis dengan atau
tanpa infiltrat pada foto toraks namun tidak responsif
terhadap pemberian kortikosteroid yang ditandai
dengan peningkatan kadar IgE dan antibodi
A.fumigatus persisten. Usaha untuk menghentikan
pemberian kortikosteroid pada stadium IV akan
menimbulkan eksaserbasi. Stadium V menggambarkan
sudah terjadinya fibrosis paru dan munculnya
bronkiektasis luas disertai batuk kronik produktif.
Kadang diperlukan pemberian kortikosteroid jangka
panjang pada stadium ini. Pada kelompok ini sering
ditemukan riwayat infiltrat berulang pada asma
sehingga sering diberikan terapi antibiotik dan
1-5,22
kortikosteroid jangka pendek.
TERAPI
Tujuan terapi adalah tercapainya remisi dengan
menekan inflamasi dan mencegah destruksi parenkim
paru ireversibel. Belum ada pedoman dan kesepakatan
internasional mengenai terapi ABPA namun secara
umum terapi yang diberikan didasarkan pada stadium
penyakit. Jenis terapi yang ada diantaranya pemberian
kortikosteroid sistemik ataupun inhalasi, antijamur, dan
antibodi monoklonal anti IgE (omalizumab). Terapi
tersebut didasarkan pada kesepakatan para ahli karena
hingga saat ini belum ada uji klinis ideal dengan jumlah
sampel memadai untuk membuktikannya. 2,5
Eksaserbasi akut (stadium I ataupun III)
merupakan perburukan gejala klinis, muncul infiltrat
baru dan terjadi peningktan 2x kadar total serum IgE.
Eksaserbasi akut dapat diberikan kortikosteroid yang
diharapkan dapat mencapai remisi. Stadium IV
didefinisikan sebagai kondisi yang sudah tergantung
steroid (steroid dependent) namun untuk mencegah
efek jangka panjang steroid diperlukan dosis
kortikosteroid minimal yang dapat mengontrol gejala.
Penggunaan steroid jangka panjang tidak direkomen-
dasikan, karena itu perlu dipertimbangkan modalitas
terapi lain ataupun pemberian antijamur. Inhalasi
kortikosteroid kadang dapat mempercepat terjadinya
remisi dan dapat menurunkan kebutuhan kortikosteroid
sistemik. Stadium akhir/ stadium V dapat terjadi kapan
saja. Rekomendasi terapi untuk kondisi ini masih sangat
jarang dan tidak berdasarkan uji klinis. Biasanya
memiliki prognosis buruk dan sering muncul infeksi
berulang Pseudomonas dan Staphylococcus aureus.
Pada kondisi ini perlu dipikirkan transplantasi paru. 22,23
Antijamur dapat digunakan dengan tujuan
menurunkan jumlah jamur dan mencegah stimulasi
antigen berlebihan yang akhirnya dapat menurunkan
inflamasi. Antijamur yang pernah diuji coba antara lain
nistatin, amfoterisin B, natamisin, ketokonazol dan
itrakonazol. Ketokonazol memberikan hasil yang
menjanjikan namun memiliki efek samping cukup berat,
sedangkan penggunaan itrakonazol juga cukup
menjanjikan dengan efek samping minimal dan dapat
ditoleransi baik. Rekomendasi penggunaan antijamur
pada ABPA adalah sebagai tambahan jika kortikosteroid
tidak efektif (corticosteroid sparring agent). Laporan
J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013 196
kasus juga menyebutkan penggunaan varikonazol
cukup memiliki potensi untuk terapi ABPA. 2,3,22,23
Protokol
terapi ABPA dapat dilihat dalam tabel 3.
KESIMPULAN
Allergic bronchopulmonary aspergillosis
merupakan salah satu bentuk penyakit akibat
Aspergillus fumigatus yang banyak ditemukan pada
asma ataupun fibrosis kistik. Kondisi ini perlu dicurigai
jika ditemukan perburukan gejala klinis, serum
eosinofilia dan infiltrat baru pada pemeriksaan
radiologis. Ditemukannya peningkatan serum total IgE,
bronkiektasis sentral dan mucus plug pada HRCT
meningkatkan kecurigaan ke arah ABPA. Patofisiologi
yang mendasari ABPA adalah reaksi imunologis dengan
ciri khas aktivasi eosinofil dan produksi IgE oleh karena
itu penggunaan imunosupresi merupakan salah satu
pendekatan terapi yang direkomendasikan.
Penggunaan antijamur juga perlu dipertimbangkan
sebagai corticosteroid sparring agent. Penemuan dini
dan pemberian terapi lebih awal diharapkan dapat
mencegah progresivitas penyakit, mencegah
kerusakan parenkim paru lebih luas/ permanen dan
mencegah penurunan fungsi paru.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cockrill BA, Hales CA. Allergic bronchopulmonary
aspergillosis. Annu Rev Med. 1999;50:303-16.
2. Agarwal R. Allergic bronchopulmonary asper-
gillosis. Chest. 2009;135:805-26.
3. Patterson K, Strek ME. Allergic bronchopulmonary
aspergillosis. Proc Am Thorac Soc. 2010;7:237-44.
4. Antunes J, Fernandes A, Borrego LM, Leiria-Pinto P,
Cavaco J. Cystic fibrosis, atopy, asthma and ABPA.
Allergol Immunopathol. 2010;38:278-84.
5. Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical
spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest. 2002;
121:1988–99.
6. Riscili BP, Wood KL. Noninvasive pulmonary
aspergillus infections. Clin Chest Med. 2009;
30:315–35.
7. Tillie-Leblond I, Tonnel A-B. Allergic broncho-
pulmonary aspergillosis. Allergy. 2005; 60:
197 J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013
1004–13.
8. Crameri R, Blaser K. Allergy and immunity to fungal
infections and colonization. Eur Respir J. 2002;
19:151–7.
9. Banerjee B, Kurup V. Molecular biology of
aspergillus allergens. Immunol Allergy Clin North
Am.1998;18:601–18.
10. Balloy V, Chignard M. The innate immune response
to Aspergillus fumigatus. Microbiol Infect. 2009;
11:919-27.
11. Knutsen AP, Chauhan B, Slavin RG. Cell-mediated
immunity in allergic bronchopulmonary asper-
gillosis. Immunol Allergy Clin North Am. 1998;
18:575–99.
12. Kauffman HF, Tomee JFC. Inflammatory cells and
airway defense against aspergillus fumigatus.
Immunol Allergy Clin North Am.1998;18:619–40.
13. Murali PS, Greenberger PA, Kurup VP. Cytokines in
allergic bronchopulmonary aspergillosis. Immunol
Allergy Clin North Am.1998;18:681–94.
14. Novey HS. Epidemiology of allergic broncho-
pulmonary aspergillosis. Immunol Allergy Clin North
Am.1998;18:641–53.
15. Agarwal R, Agarwal AN. Aspergillus hypersensitivity
and allergic bronchopulmonary aspergillosis in
patients with bronchial asthma: systematic review
and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13:
936–44.
16. Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM,
Bowyer P, Niven RM. The link between fungi and
severe asthma: a summary of the evidence. Eur
Respir J. 2006;27:615–26.
17. Rapaka RR, Kolls JK. Pathogenesis of allergic
bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis:
current understanding and future directions. Med
Mycol. 2009;47:S331–7.
18. Moss RB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis
and Aspergillus infection in cystic fibrosis. Curr Opin
Pulm Med.2010;16:598-603.
19. Oliveira E, Giavina-Bianchi P, Fonseca LAM,
Francxa AT, Kalil J. Allergic bronchopulmonary
aspergillosis' diagnosis remains a challenge. Respir
Med. 2007;101:2352–7.
20. Sarma PU, Banerjee B, Bir N, Kurup V.
 Immunodiagnosis of allergic bronchopulmonary
aspergillosis. Immunol Allergy Clin North
Am.1998;18:525–47.
21. Lynch DA. Imaging of asthma and allergic
bronchopulmonary mycosis. Radiol Clin North
Am.1998;36:129–42.
22. Vlahakis NE, Aksamit TR. Diagnosis and treatment
of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Mayo
Clin Proc. 2001;76:930–8.
23. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R,
Kontoyiannis DP, Marr KA, et al. Treatment of
aspergillosis: Clinical practice guidelines of the
Infectious Diseases Society of America. CID. 2008;
46:327–60.
J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013 198