DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1

O
A
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
S

M N
A
AH
NA I BU
BAGJA D

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PEKERJAAN PENGADAAN PEMELIHARAAN GEDUNG
PADA KEGIATAN UPAYA PENINGKATAN YANDAS
Nomor : 027/08-KPA/PEMGED-SP/PKM-PWJ I-Bjr

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : WestraKharisma IB, drg
NIP : 19810630 200902 2 006
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Alamat : Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Banjar, yang
selanjutnya disebut PEJABAT KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

II. Nama : AAN SETIANA

Jabatan : Direktur
Alamat : Perum Griya Banjar Raharja Blok D9 No.05 Kota Banjar
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur CV. Makmur Bersama , yang selanjutnya
disebut PENYEDIA BARANG (PENERIMA UANG)

KPA dengan ini menyerahkan uang Pekerjaan Pengadaan Pemeliharaan Gedung Pada Kegiatan Upaya
Peningkatan Yandas sebesar Rp 21.563.800 (Dua Puluh Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Tiga Ribu
Delapan Ratus Rupiah),sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :027/08-KPA/PEMGED-
SP/PKM-PWJ I-Bjr, tanggal 22 Mei 2017 untuk Kegiatan pengadaan Pemeliharaan Gedung Pada Kegiatan
Upaya Peningkatan Yandas kepada CV.Makmur Bersama

CV. Makmur Bersama dengan ini menyatakan menerima uang tersebut dengan Jumlah yang sesuai dengan
Surat Perintah Kerja (SPK).

Demikianlah Berita Acara Penbayaran ini kami buat dengan sesungguhnya dan rasa tanggung jawab,
mengingat sumpah jabatan dan berani diangkat sumpah apabila diperlukan.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penerima Uang
Dinas Kesehatan Kota Banjar CV. Makmur Barsama
KPA,

Westra kharisma IB,drg AAN SETIANA

NIP.19810630 200902 2 006 Direktur
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1
O

A
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
S

N
AH A
NA I BU
BAGJA D

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PENGADAAN ALAT RUMAH TANGGA DAN PERALATAN MESIN
PADA KEGIATAN UPAYA PENINGKATAN YANDAS
Nomor : 027/16-KPA/ANTRCOM-SP/PKM-PWJ I-Bjr

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : WestraKharisma IB, drg
NIP : 19810630 200902 2 006
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Alamat : Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Banjar, yang
selanjutnya disebut PEJABAT KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

II. Nama : JUNIAR SUNDARA,SE

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Sadananya No.288 Kab.Ciamis
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur CV. BANATA , yang selanjutnya disebut
PENYEDIA BARANG (PENERIMA UANG)

KPA dengan ini menyerahkan uang Pengadaan Alat Rumah Tangga dan Peralatan Mesin Pada Kegiatan
Upaya Peningkatan Yandas sebesar Rp 44.165.000 (Empat Puluh Empat Juta Seratus Enam Puluh Lima
Ribu Rupiah),sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :027/16-KPA/ANTRCOM-SP/PKM-
PWJ I-Bjr, tanggal 20 Nopember 2017 untuk Kegiatan pengadaan Alat Rumah Tangga dan Peralatan Mesin
Pada Kegiatan Upaya Peningkatan Yandas kepada CV.BANATA

CV. Banata dengan ini menyatakan menerima uang tersebut dengan Jumlah yang sesuai dengan Surat
Perintah Kerja (SPK).

Demikianlah Berita Acara Penbayaran ini kami buat dengan sesungguhnya dan rasa tanggung jawab,
mengingat sumpah jabatan dan berani diangkat sumpah apabila diperlukan.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia Barang
Dinas Kesehatan Kota Banjar CV. BANATA
KPA,

Westra kharisma IB,drg JUNIAR SUNDARA,SE

NIP.19810630 200902 2 006 Direktur
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1
O

A
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
S

N
AH A
NA I BU
BAGJA D
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1
O

A
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
S

N
AH A
NA I BU
BAGJA D

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

PEKERJAAN PENGADAANBELANJA OBAT-OBATAN
PADA KEGIATANPENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
Nomor : 1215/01-P.Pem/Kat.M-SP/PKM PH-1

Pada hari ini Rabu Tanggal dua puluh satu Bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas kami
Panitia Pemeriksa Barang dan Jasa pada Dinas Kesehatan Kota Banjar, telah memeriksa barang dari
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor :1215/SP/2016/
PPK, tanggal 5 September 2016 ,yang dilaksanakan oleh :

Nama : RIDWAN FAUZI

Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Jln. Letkol RE Jaelani Blok C1 kelurahan Linggajaya kecamatan Mangkubumi
Tasikmalaya

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Kepala Cabang PT. Millenium Pharmacon
internasional,Tbk, yang selanjutnya disebut PENYEDIA BARANG.

PENYEDIA BARANG dengan ini menyerahkan barang terhadap pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan pada kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatansesuai dengan Surat Pesanan (SP)
Nomor : 1215/SP/2016/PPK, tanggal 5 September 2016 memperhatikan pula Surat Pengiriman Barang
dari PT. Millenium Pharmacon internasional,Tbk, Nomor : 123416000162 tanggal 21 Desember 2016.

PANITIA PEMERIKSA BARANG DAN JASA menyatakan telah memeriksa barang yang diserahkan oleh
PENYEDIA BARANG sesuai dengan Surat Perintah (SP) Nomor :1215/SP/2016/PPK, tanggal 5
september 2016 (Daftar terlampir).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana, Panitia Pemeriksa Barang,

1. PITRI MELIANI Ketua : ………………..

NIP. 19801223 200604 2 020
PT. Millenium Pharmacon
internasional,Tbk 2. DEWI NURDIANI Sekretaris : ………………..
NIP. 19840403 200902 2 010

3. CEVI SOFYAN Anggota : ………………..

NIP. 19780923 200501 1 006

RIDWAN FAUZI
Kepala Cabang
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1
O

A
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
S

N
AH A
NA I BU
BAGJA D

BERITA ACARA PENERIMAAN

PEKERJAAN PENGADAANBELANJA OBAT-OBATAN
PADA KEGIATANPENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
Nomor :1215/01-P.Pen/Kat.M-SP/PKM PH-1

Pada hari ini Rabu Tanggal dua puluh satu Bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
Panitia Penerima Barang dan Jasa pada Dinas Kesehatan Kota Banjar, telah menerima barang dari
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan pada Kegiatan pengadaan obat dan perbekalan
kesehatan,sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor :1215/SP/2016/PPK, tanggal 5 september 2016,yang
dilaksanakan oleh :

Nama : RIDWAN FAUZI

Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Jln. Letkol RE Jaelani Blok C1 kelurahan Linggajaya kecamatan Mangkubumi
Tasikmalaya

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Kepala Cabang PT. Millenium Pharmacon
internasional,Tbk, yang selanjutnya disebut PENYEDIA BARANG.

PENYEDIA BARANG, dengan ini menyerahkan barang terhadap pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan pada Kegiatan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan,sesuai dengan Surat Pesanan (SP)
Nomor : 1215/SP/2016/PPK, tanggal 5 september 2016, serta memperhatikan pula Surat Pengiriman
Barang dari PT. Marin Liza Farmasi, Nomor : 123416000162 tanggal 21 Desember 2016

PANITIA PENERIMA BARANG DAN JASA menyatakan telah menerima barang yang diserahkan oleh
PENYEDIA BARANG sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor:1215/SP/2015/PPK, tanggal 5
September 2016 (Daftar terlampir).

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana, Panitia Pemeriksa Barang,

1. PITRI MELIANI Ketua : ………………..

NIP. 19801223 200604 2 020
PT. Millenium Pharmacon
internasional,Tbk 2. DEWI NURDIANI Sekretaris : ………………..
NIP. 19840403 200902 2 010

3. CEVI SOFYAN Anggota : ………………..

NIP. 19780923 200501 1 006

RIDWAN FAUZI
Kepala Cabang
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1
O

A
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
S

N
AH A
NA I BU
BAGJA D
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1
O

A
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
S

N
AH A
NA I BU
BAGJA D

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN

PEKERJAAN PENGADAANBELANJA OBAT-OBATAN
PADA KEGIATANPENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
Nomor : 1215/01-PP/Kat.M-SP/Dinkes-Bjr

Pada hari ini Rabu Tanggal dua puluh satu Bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
Panitia Penerima Barang dan Jasa pada Dinas Kesehatan Kota Banjar, telah menerima barang dari
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan pada Kegiatan pengadaan obat dan perbekalan
kesehatan,sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 1215/SP/2016/PPK, tanggal 23 Agustus 2016 ,yang
dilaksanakan oleh :

Nama : RIDWAN FAUZI

Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Jln. Letkol RE Jaelani Blok C1 kelurahan Linggajaya kecamatan Mangkubumi
Tasikmalaya

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Kepala Cabang PT. Millenium Pharmacon
internasional,Tbk, yang selanjutnya disebut PENYEDIA BARANG.

PENYEDIA BARANG, dengan ini menyerahkan barang terhadap pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan pada Kegiatan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan,sesuai dengan Surat Pesanan (SP)
Nomor : 1215/SP/2016/PPK, tanggal 5 September 2016, serta memperhatikan pula Surat Pengiriman
Barang dari PT. Millenium Pharmacon internasional,Tbk, Nomor : /123416000162 tanggal 21 Desember
2016.

PANITIA PENERIMA BARANG DAN JASA menyatakan telah menerima barang yang diserahkan oleh
PENYEDIA BARANG sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 1215/SP/2016/PPK, tanggal 5
September 2016 (Daftar terlampir).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan / Penerimaan barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelaksana, Panitia Pemeriksa Barang,

1. PITRI MELIANI Ketua : ………………..

NIP. 19801223 200604 2 020
PT. Millenium Pharmacon
internasional,Tbk 2. DEWI NURDIANI Sekretaris : ………………..
NIP. 19840403 200902 2 010

3. CEVI SOFYAN Anggota : ………………..

NIP. 19780923 200501 1 006

RIDWAN FAUZI
Kepala Cabang
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1
O

A
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
S

N
AH A
NA I BU
BAGJA D

III. Nama : AAN SETIANA

Jabatan : Direktur
Alamat : Perum Griya Banjar Raharja Blok D9 No.05 Kota Banjar
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur CV. Makmur Bersama , yang selanjutnya
disebut PENYEDIA BARANG.