DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/02/PH I/ I /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi
JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Desember 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp. 19.830.000,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 35.818.069,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. 19.741.700,00
5.2.2.25.01 Jaspel PNS Rp. 9.457.522,00
Jaspel Non PNS Rp. 1.193.378,00
Belanja ATK Rp. 900.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 200.000,00
Belanja Keg.P3K Natal & Tahun Baru Rp. 1.050.000,00
Belanja Obat Rp. 815.469,00
Honor PPK Obat Rp. 500.000,00
Honor Panitia Pengadaan Obat Rp. 600.000,00
Honor Panitia Pemeriksa Obat Rp. 1.260.000,00
Belanja ATK Obat Rp. 50.000,00
Belanja Penggandaan Obat Rp. 50.000,00
5.2.3 Belanja Modal RP. 19.580.000,00
5.2.3.27.04 Belanja Rak Penyimpanan bat Rp. 14.630.000,00
5.2.3.28.01 Kursi Besi Untuk Ruang Tunggu Rp. 4.950.000,00
Jumlah Pendapatan Rp.19.830.000,00 Jumlah Belanja Rp. 55.398.069,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Januari 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006
 DINASKESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Januari 2017 sebagai berikut :
KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Bulan Lalu 125.285.014,00 - 125.285.014,00
2 Pendapatan 20.005.000,00 12.451.700,00 7.553.300,00

Jumlah 145.290.014,00 12.451.700,00 132.838.314,00

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 105.585.291,00 12.451.700,00 93.133.591,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 12.003.000,00 11.451.700,00 551.300,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 200.000,00 - 200.000,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 9.000.000,00 - 9.000.000,00
6 Belanja Obat, 39.202.291,00 - 39.202.291,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 - 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 - 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil -
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 - 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 - 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 22.000.000,00 - 22.000.000,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet, 1.150.000,00 - 1.150.000,00
14 Belanja Pendampingan Penerapan E-
4.950.000,00 - 4.950.000,00
Puskesmas
15 Belanja bulanan E-Puskesmas 550.000,00 - 550.000,00
16 Belanja Speedy, 560.000,00 - 560.000,00
17 Belanja Pelaksana PIC E-Puskesmas, 500.000,00 - 500.000,00
Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
18 6.460.000,00 - 6.460.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 39.704.723,00 - 39.704.723,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 2.500.000,00 - 2.500.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 4.500.000,00 - 4.500.000,00
3 Belanja Gordyn Aula 4.000.000,00 - 4.000.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC, 500.000,00 - 500.000,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 5.000.000,00 - 5.000.000,00
6 Belanja Televisi LED, 500.000,00 - 500.000,00
7 5.2.3.29.02 Belanja Laptop 9.000.000,00 - 9.000.000,00
8 5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD 2.990.000,00 - 2.990.000,00
9 Belanja Printer, 4.000.000,00 - 4.000.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 - 1.000.000,00
11 5.2.3.34.02 Belanja Alat Kedokteran Gigi 2.000.000,00 - 2.000.000,00
12 5.2.3.49.27 Belanja Rolling Door 3.714.723,00 - 3.714.723,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Purwaharja, 06 Pebruari 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

DINAS KESEHATAN KOTANIP.19810630
BANJAR 200902 2 006
 PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/05/PH I/ I /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi
JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Januari 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp. 20.005.000,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 12.451.700,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan Rp. 11.451.700,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Keg.P3K Natal & Tahun Baru Rp. -
Belanja Obat Rp. -
Honor PPK Obat Rp. -
Honor Panitia Pengadaan Obat Rp. -
Honor Panitia Pemeriksa Obat Rp. -
Belanja ATK Obat Rp. -
Belanja Penggandaan Obat Rp. -
5.2.3 Belanja Modal Rp. -
5.2.3.27.04 Belanja Rak Penyimpanan bat Rp. -
5.2.3.28.01 Kursi Besi Untuk Ruang Tunggu Rp. -
Jumlah Pendapatan Rp.20.005.000,00 Jumlah Belanja Rp. 12.451.700,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Purwaharja, 06 Pebruari 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

 PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Pebruari 2017 sebagai berikut :
KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 6.100.000,00 6.100.000,00 -
2 Saldo Bank Bulan Lalu 126.738.314,00 8.810.000,00 117.928.314,00
3 Pendapatan 20.150.000,00 8.603.950,00 11.546.050,00
Jumlah 152.988.314,00 23.513.950,00 129.474.364,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 112.063.591,00 14.603.950,00 97.459.641,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 12.641.300,00 11.451.700,00 1.189.600,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 400.000,00 - 400.000,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 9.000.000,00 - 9.000.000,00
6 Belanja Obat, 43.232.291,00 - 43.232.291,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 - 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 - 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil -
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 - 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 - 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 22.000.000,00 - 22.000.000,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 1.150.000,00 1.050.000,00 100.000,00
14 Belanja Pendampingan Penerapan E-
4.950.000,00 - 4.950.000,00
Puskesmas
15 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.100.000,00 - 1.100.000,00
16 Belanja Speedy 1.120.000,00 1.102.250,00 17.750,00
17 Belanja Pelaksana PIC E-Puskesmas, 1.000.000,00 - 1.000.000,00
Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
18 6.460.000,00 - 6.460.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 40.924.723,00 8.910.000,00 32.014.723,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 2.500.000,00 - 2.500.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 4.500.000,00 - 4.500.000,00
3 Belanja Gordyn Aula 4.000.000,00 - 4.000.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC 1.100.000,00 - 1.100.000,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 5.000.000,00 - 5.000.000,00
6 Belanja Televisi LED, 1.120.000,00 - 1.120.000,00
7 5.2.3.29.02 Belanja Laptop 9.000.000,00 8.910.000,00 90.000,00
8 5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD 2.990.000,00 - 2.990.000,00
9 Belanja Printer, 4.000.000,00 - 4.000.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 - 1.000.000,00
11 5.2.3.34.02 Belanja Alat Kedokteran Gigi 2.000.000,00 - 2.000.000,00
12 5.2.3.49.27 Belanja Rolling Door 3.714.723,00 - 3.714.723,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan
Purwaharja, 06 Maret 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

DINAS KESEHATAN KOTANIP.19810630
BANJAR 200902 2 006
 PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/010/PH I/ II /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi
JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Pebruari 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp. 20.150.000,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp.14.603.950,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan Rp. 11.451.700,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Pemasangan Jaringan Internet Rp. 1.050.000,00
Belanja Speedy Rp. 1.102.250,00
Honor PPK Obat Rp. -
Honor Panitia Pengadaan Obat Rp. -
Honor Panitia Pemeriksa Obat Rp. -
Belanja ATK Obat Rp. -
Belanja Penggandaan Obat Rp. -
5.2.3 Belanja Modal Rp. 8.910.000,00
5.2.3.29.02 Belanja Laptop Rp. 8.910.000,00
5.2.3.28.01 Kursi Besi Untuk Ruang Tunggu Rp. -
Jumlah Pendapatan Rp. 20.150.000,00 Jumlah Belanja Rp. 23.513.950,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Purwaharja, 06 Pebruari 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA
 Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Maret 2017 sebagai berikut :
KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 129.474.364,00 0 129.474.364,00
3 Pendapatan 20.315.000,00 19.945.700,00 369.300,00
Jumlah 149.789.364,00 19.945.700,00 129.843.664,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 116.521.641,00 19.945.700,00 96.575.941,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 13.378.600,00 11.451.700,00 1.926.900,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 600.000,00 - 600.000,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 9.000.000,00 2.455.000,00 6.545.000,00
6 Belanja Obat, 47.295.291,00 - 47.295.291,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 - 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 - 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil -
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 - 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 - 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 22.000.000,00 - 22.000.000,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 - 100.000,00
14 Belanja Pendampingan Penerapan E-
4.950.000,00 4.500.000,00 450.000,00
Puskesmas
15 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 - 1.650.000,00
16 Belanja Speedy 577.750,00 539.000,00 38.750,00
17 Belanja Pelaksana PIC E-Puskesmas, 1.500.000,00 - 1.500.000,00
Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
18 6.460.000,00 - 6.460.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 33.267.723,00 - 33.267.723,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 2.500.000,00 - 2.500.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 4.500.000,00 - 4.500.000,00
3 Belanja Gordyn Aula 4.000.000,00 - 4.000.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC 1.853.000,00 - 1.853.000,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 5.000.000,00 - 5.000.000,00
6 Belanja Televisi LED, 1.620.000,00 - 1.620.000,00
7 5.2.3.29.02 Belanja Laptop 90.000,00 - 90.000,00
8 5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD 2.990.000,00 - 2.990.000,00
9 Belanja Printer, 4.000.000,00 - 4.000.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 - 1.000.000,00
11 5.2.3.34.02 Belanja Alat Kedokteran Gigi 2.000.000,00 - 2.000.000,00
12 5.2.3.49.27 Belanja Rolling Door 3.714.723,00 - 3.714.723,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan
Purwaharja, 05 April 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006
DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS PURWAHARJA
 Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/016/PH I/ III /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan
langsung oleh FKTP untuk bulan Maret 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp. 20.315.000,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 19.945.700,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.153.349,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 2.298.351,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Pendampingan Penerapan
Rp. 4.500.000,00
E.Puskesmas
Belanja Speedy Rp. 539.000,00
Belanja Akomodasi Peningkatan SDM Rp. 2.455.000,00
Honor Panitia Pengadaan Obat Rp. -
Honor Panitia Pemeriksa Obat Rp. -
Belanja ATK Obat Rp. -
Belanja Penggandaan Obat Rp. -
5.2.3 Belanja Modal Rp. -
5.2.3.29.02 Belanja Laptop Rp. -
5.2.3.28.01 Kursi Besi Untuk Ruang Tunggu Rp. -
Jumlah Pendapatan Rp. 20.315.000,00 Jumlah Belanja Rp. 19.945.700,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 April 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR
NIP. 19810630 200902 2 006

PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

 PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan April 2017 sebagai berikut :
KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 129.843.664,00 0 129.843.664,00
3 Pendapatan 18.368.500,00 18.050.700,00 317.800,00
Jumlah 148.212.164,00 18.050.700,00 130.161.464,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 114.080.741,00 14.090.700,00 99.990.041,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 12.948.000,00 11.451.700,00 1.496.300,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 800.000,00 - 800.000,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 6.545.000,00 - 6.545.000,00
6 Belanja Obat, 50.968.991,00 - 50.968.991,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 - 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 - 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil -
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 - 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 - 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 22.000.000,00 - 22.000.000,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 - 100.000,00
14 Belanja Pendampingan Penerapan E-
450.000,00 - 450.000,00
Puskesmas
15 Belanja bulanan E-Puskesmas 2.200.000,00 1.100.000,00 1.100.000,00
16 Belanja Speedy 598.750,00 539.000,00 59.750,00
17 Belanja Pelaksana PIC E-Puskesmas, 2.000.000,00 - 2.000.000,00
Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
18 6.460.000,00 - 6.460.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 34.131.423,00 3.960.000,00 30.171.423,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 2.500.000,00 - 2.500.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 4.500.000,00 - 4.500.000,00
3 Belanja Gordyn Aula 4.000.000,00 - 4.000.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC 2.316.700,00 - 2.316.700,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 5.000.000,00 - 5.000.000,00
6 Belanja Televisi LED, 2.020.000,00 - 2.020.000,00
7 5.2.3.29.02 Belanja Laptop 90.000,00 - 90.000,00
8 5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD 2.990.000,00 - 2.990.000,00
9 Belanja Printer, 4.000.000,00 3.960.000,00 40.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 - 1.000.000,00
11 5.2.3.34.02 Belanja Alat Kedokteran Gigi 2.000.000,00 - 2.000.000,00
12 5.2.3.49.27 Belanja Rolling Door 3.714.723,00 - 3.714.723,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan
Purwaharja, 05 Mei 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/021/PH I/ III /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan
langsung oleh FKTP untuk bulan April 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.368.500,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 14.090.700,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.533.771,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 1.917.929,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 1.100.000,00
Belanja Speedy Rp. 539.000,00
Belanja Akomodasi Peningkatan SDM Rp. -
Honor Panitia Pengadaan Obat Rp. -
Honor Panitia Pemeriksa Obat Rp. -
Belanja ATK Obat Rp. -
Belanja Penggandaan Obat Rp. -
5.2.3 Belanja Modal Rp. 3.960.000,00
5.2.3.29.02 Belanja Printer Rp. 3.960.000,00
5.2.3.28.01 Kursi Besi Untuk Ruang Tunggu Rp. -
Jumlah Pendapatan Rp 18.368.500,00 Jumlah Belanja Rp. 18.050.700,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Mei 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR
NIP. 19810630 200902 2 006
PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
 Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Mei 2017 sebagai berikut :
KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 130.161.464,00 7.513.000,00 122.648.464,00
3 Pendapatan 18.355.500,00 12.451.700,00 5.903.800,00
Jumlah 148.516.964,00 19.964.700,00 128.552.264,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 116.784.441,00 13.540.700,00 103.243.741,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 12.509.600,00 11.451.700,00 1.057.900,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 800.000,00 - 800.000,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 6.545.000,00 - 6.545.000,00
6 Belanja Obat, 54.640.091,00 - 54.640.091,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 - 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 - 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil -
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 - 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 - 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 22.000.000,00 - 22.000.000,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 - 100.000,00
14 Belanja Pendampingan Penerapan E-
450.000,00 - 450.000,00
Puskesmas
15 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 550.000,00 1.100.000,00
16 Belanja Speedy 619.750,00 539.000,00 80.750,00
17 Belanja Pelaksana PIC E-Puskesmas, 2.000.000,00 - 2.000.000,00
Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
18 6.460.000,00 - 6.460.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 31.732.523,00 6.424.000,00 25.308.523,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 2.500.000,00 2.464.000,00 36.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 4.500.000,00 - 4.500.000,00
3 Belanja Gordyn Aula 4.000.000,00 3.960.000,00 40.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC 2.597.800,00 - 2.597.800,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 5.000.000,00 - 5.000.000,00
6 Belanja Televisi LED, 3.300.000,00 - 3.300.000,00
7 5.2.3.29.02 Belanja Laptop 90.000,00 - 90.000,00
8 5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD 2.990.000,00 - 2.990.000,00
9 Belanja Printer, 40.000,00 - 40.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 - 1.000.000,00
11 5.2.3.34.02 Belanja Alat Kedokteran Gigi 2.000.000,00 - 2.000.000,00
12 5.2.3.49.27 Belanja Rolling Door 3.714.723,00 - 3.714.723,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan
Purwaharja, 05 Juni 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006
DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/034/PH I/ VI /2017
 1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I
2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan
langsung oleh FKTP untuk bulan Mei 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.355.500,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 13.540.700,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.611.494,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 1.840.206,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 539.000,00
Belanja Akomodasi Peningkatan SDM Rp. -
Honor Panitia Pengadaan Obat Rp. -
Honor Panitia Pemeriksa Obat Rp. -
Belanja ATK Obat Rp. -
Belanja Penggandaan Obat Rp. -
5.2.3 Belanja Modal Rp. 6.424.000,00
5.2.3.27.04 Belanja Rak Kayu untuk Arsip Rp. 2.464.000,00
5.2.3.28.01 Belanja Gordyn Aula Rp. 3.960.000,00
Jumlah Pendapatan Rp 18.355.500,00 Jumlah Belanja Rp. 19.964.700,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Purwaharja, 05 Juni 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006
DINASKESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Juni 2017 sebagai berikut :
KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
 1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 128.552.264,00 39.614.800,00 88.937.464,00
3 Pendapatan 18.459.000,00 17.500.700,00 958.300,00
Jumlah 147.011.264,00 57.115.500,00 89.895.764,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 120.300.541,00 41.550.500,00 78.750.041,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 12.133.300,00 11.451.700,00 681.600,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 979.600,00 979.600,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 6.545.000,00 6.545.000,00
6 Belanja Obat, 58.331.891,00 58.331.891,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 22.000.000,00 21.563.800,00 436.200,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 100.000,00
14 Belanja Pendampingan Penerapan E-
450.000,00 450.000,00
Puskesmas
15 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 550.000,00 1.100.000,00
16 Belanja Speedy 640.750,00 539.000,00 101.750,00
17 Belanja Pelaksana PIC E-Puskesmas, 2.000.000,00 2.000.000,00
Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
18 6.460.000,00 6.446.000,00 14.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 26.710.723,00 15.565.000,00 11.145.723,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 36.000,00 36.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 4.500.000,00 4.400.000,00 100.000,00
3 Belanja Gordyn Aula 40.000,00 40.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC 4.000.000,00 3.960.000,00 40.000,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 5.000.000,00 2.475.000,00 2.525.000,00
6 Belanja Televisi LED, 3.300.000,00 3.300.000,00 -
7 5.2.3.29.02 Belanja Laptop 90.000,00 90.000,00
8 5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD 2.990.000,00 1.430.000,00 1.560.000,00
9 Belanja Printer, 40.000,00 40.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 1.000.000,00
11 5.2.3.34.02 Belanja Alat Kedokteran Gigi 2.000.000,00 2.000.000,00
12 5.2.3.49.27 Belanja Rolling Door 3.714.723,00 3.714.723,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan
Purwaharja, 05 Juli 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

DINAS KESEHATAN KOTANIP.19810630
BANJAR 200902 2 006

PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/035/PH I/ VII /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
 4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan
langsung oleh FKTP untuk bulan Juni 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.459.000,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 41.550.500,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.611.815,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 1.839.885,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 539.000,00
Belanja Pemeliharaan Bangunan Rp. 21.563.800,00
Belanja Peningkatan Daya Listrik Rp. 6.446.000,00
5.2.3 Belanja Modal Rp. 15.565.000,00
5.2.3.28.01 Belanja Kursi Tunggu Pasien Rp. 4.400.000,00
5.2.3.28.06 Belanja Sound System Rp. 2.475.000,00
5.2.3.28.04 Belanja AC Rp. 3.960.000,00
5.2.3.28.06 Belanja TV LED Rp. 3.300.000,00
5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD Rp. 1.430.000,00
5.2.3.29.05 Belanja Printer Rp. -
Jumlah Pendapatan Rp 18.459.000,00 Jumlah Belanja Rp. 57.115.500,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Juli 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR
NIP. 19810630 200902 2 006
PUSKESMAS PURWAHARJA
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Juli 2017 sebagai berikut :
KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 89.895.764,00 0 89.895.764,00
 3 Pendapatan 18.979.500,00 15.825.700,00 3.153.800,00
Jumlah 108.875.264,00 15.825.700,00 93.049.564,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 97.729.541,00 15.825.700,00 81.903.841,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 12.069.300,00 11.451.700,00 617.600,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 2.165.500,00 900.000,00 1.265.500,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 6.545.000,00 1.385.000,00 5.160.000,00
6 Belanja Obat, 62.127.791,00 62.127.791,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 436.200,00 436.200,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 100.000,00
14 Belanja Pendampingan Penerapan E-
450.000,00 450.000,00
Puskesmas
15 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 550.000,00 1.100.000,00
16 Belanja Speedy 661.750,00 539.000,00 122.750,00
17 Belanja Pelaksana PIC E-Puskesmas, 2.500.000,00 2.500.000,00
Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
18 14.000,00 14.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 11.145.723,00 0 11.145.723,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 36.000,00 36.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 100.000,00 100.000,00
3 Belanja Gordyn Aula 40.000,00 40.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC 40.000,00 40.000,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 2.525.000,00 2.525.000,00
6 Belanja Televisi LED, - -
7 5.2.3.29.02 Belanja Laptop 90.000,00 90.000,00
8 5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD 1.560.000,00 1.560.000,00
9 Belanja Printer, 40.000,00 40.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 1.000.000,00
11 5.2.3.34.02 Belanja Alat Kedokteran Gigi 2.000.000,00 2.000.000,00
12 5.2.3.49.27 Belanja Rolling Door 3.714.723,00 3.714.723,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan
Purwaharja, 05 Agustus 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJAI
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/042/PH I/ VII /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
 4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan
langsung oleh FKTP untuk bulan Juli 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.979.500,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 15.825.700,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.611.815,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 1.839.885,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 539.000,00
Belanja Akomodasi Peningkatan SDM Rp. 1.385.000,00
Belanja Peningkatan Daya Listrik Rp. -
5.2.3 Belanja Modal Rp. -
5.2.3.28.01 Belanja Kursi Tunggu Pasien Rp. -
5.2.3.28.06 Belanja Sound System Rp. -
5.2.3.28.04 Belanja AC Rp. -
5.2.3.28.06 Belanja TV LED Rp. -
5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD Rp. -
5.2.3.29.05 Belanja Printer Rp. -
Jumlah Pendapatan Rp 18.979.500,00 Jumlah Belanja Rp. 15.825.700,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Purwaharja, 05 Agustus 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR
NIP. 19810630 200902 2 006

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Agustus 2017 sebagai berikut :
KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 93.049.564,00 0 93.049.564,00
3 Pendapatan 18.925.500,00 13.540.700,00 5.384.800,00
Jumlah 111.975.064,00 13.540.700,00 98.434.364,00
 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 100.829.341,00 13.540.700,00 87.288.641,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 11.972.900,00 11.451.700,00 521.200,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 1.940.600,00 1.940.600,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 5.160.000,00 5.160.000,00
6 Belanja Obat, 65.912.891,00 65.912.891,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 436.200,00 436.200,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 100.000,00
14 Belanja Pendampingan Penerapan E-
450.000,00 450.000,00
Puskesmas
15 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 550.000,00 1.100.000,00
16 Belanja Speedy 682.750,00 539.000,00 143.750,00
17 Belanja Pelaksana PIC E-Puskesmas, 3.500.000,00 3.500.000,00
Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
18 14.000,00 14.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 11.145.723,00 0 11.145.723,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 36.000,00 36.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 100.000,00 100.000,00
3 Belanja Gordyn Aula 40.000,00 40.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC 40.000,00 40.000,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 2.525.000,00 2.525.000,00
6 Belanja Televisi LED, - -
7 5.2.3.29.02 Belanja Laptop 90.000,00 90.000,00
8 5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD 1.560.000,00 1.560.000,00
9 Belanja Printer, 40.000,00 40.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 1.000.000,00
11 5.2.3.34.02 Belanja Alat Kedokteran Gigi 2.000.000,00 2.000.000,00
12 5.2.3.49.27 Belanja Rolling Door 3.714.723,00 3.714.723,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan
Purwaharja, 05 September 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006
DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/050/PH I/ VIII /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
 Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan
langsung oleh FKTP untuk bulan Agustus 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.925.500,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 13.540.700,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.611.816,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 1.839.884,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 539.000,00
Belanja Akomodasi Peningkatan SDM Rp. -
Belanja Peningkatan Daya Listrik Rp. -
5.2.3 Belanja Modal Rp. -
5.2.3.28.01 Belanja Kursi Tunggu Pasien Rp. -
5.2.3.28.06 Belanja Sound System Rp. -
5.2.3.28.04 Belanja AC Rp. -
5.2.3.28.06 Belanja TV LED Rp. -
5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD Rp. -
5.2.3.29.05 Belanja Printer Rp. -
Jumlah Pendapatan Rp 18.925.500,00 Jumlah Belanja Rp. 13.540.700,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 September 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR
NIP. 19810630 200902 2 006
PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan September 2017 sebagai
berikut :
KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 98.434.364,00 0 98.434.364,00
3 Pendapatan 18.870.000,00 14.169.085,00 4.700.915,00
Jumlah 117.304.364,00 14.169.085,00 103.135.279,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 106.158.641,00 14.169.085,00 91.989.556,00
 1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 11.843.200,00 11.451.700,00 391.500,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 2.604.600,00 600.000,00 2.004.600,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 5.160.000,00 5.160.000,00
6 Belanja Obat, 69.686.891,00 69.686.891,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 436.200,00 436.200,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 100.000,00
14 Belanja Pendampingan Penerapan E-
450.000,00 450.000,00
Puskesmas
15 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 550.000,00 1.100.000,00
16 Belanja Speedy 703.750,00 567.385,00 136.365,00
17 Belanja Pelaksana PIC E-Puskesmas, 4.500.000,00 4.500.000,00
Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
18 14.000,00 14.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 11.145.723,00 0 11.145.723,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 36.000,00 36.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 100.000,00 100.000,00
3 Belanja Gordyn Aula 40.000,00 40.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC 40.000,00 40.000,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 2.525.000,00 2.525.000,00
6 Belanja Televisi LED, - -
7 5.2.3.29.02 Belanja Laptop 90.000,00 90.000,00
8 5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD 1.560.000,00 1.560.000,00
9 Belanja Printer, 40.000,00 40.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 1.000.000,00
11 5.2.3.34.02 Belanja Alat Kedokteran Gigi 2.000.000,00 2.000.000,00
12 5.2.3.49.27 Belanja Rolling Door 3.714.723,00 3.714.723,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan
Purwaharja, 05 Oktober 2017
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006
DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/066/PH I/ IX /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi)
Di Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg
 Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber sumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan
langsung oleh FKTP untuk bulan September 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.870.000,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 14.169.085,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.540.844,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 1.910.856,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 567.385,00
Belanja Cetak Rp. 600.000,00
Belanja Peningkatan Daya Listrik Rp. -
5.2.3 Belanja Modal Rp. -
5.2.3.28.01 Belanja Kursi Tunggu Pasien Rp. -
5.2.3.28.06 Belanja Sound System Rp. -
5.2.3.28.04 Belanja AC Rp. -
5.2.3.28.06 Belanja TV LED Rp. -
5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD Rp. -
5.2.3.29.05 Belanja Printer Rp. -
Jumlah Pendapatan Rp 18.870.000,00 Jumlah Belanja Rp. 14.169.085,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

DINASKESEHATAN KOTA
Westra BANJAR
Kharisma Iwarna basuki,drg
NIP. 19810630 200902 2 006
PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Oktober 2017 sebagai berikut :

KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 103.135.279,00 4.213.013,00 98.922.266,00
3 Pendapatan 18.763.625,00 14.420.690,00 4.342.935,00
Jumlah 121.898.904,00 18.633.703,00 103.265.201,00
 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 61.080.904,00 18.633.703,00 42.447.201,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 11.649.675,00 11.451.700,00 197.975,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 2.804.600,00 600.000,00 2.204.600,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 5.160.000,00 5.160.000,00
6 Belanja Obat, 24.560.064,00 4.438.003,00 20.122.061,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 436.200,00 436.200,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 100.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 550.000,00 1.100.000,00
15 Belanja Speedy 696.365,00 594.000,00 102.365,00
16 Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
14.000,00 14.000,00
Listrik Kantor
17 Belanja Pemeliharaan Pagar Kantor 5.000.000,00 5.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 60.818.000,00 0 60.818.000,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 36.000,00 36.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 100.000,00 100.000,00
3 5.2.3.28.02 Belanja Gordyn Aula 40.000,00 40.000,00
4 5.2.3.28.03 Belanja Lemari Besi/Metal 5.600.000,00 5.600.000,00
5 5.2.3.28.04 Belanja AC 40.000,00 40.000,00
6 5.2.3.28.05 Belanja Kulkas 1.900.000,00 1.900.000,00
7 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 2.525.000,00 2.525.000,00
8 Belanja Televisi LED, - -
9 Belanja Mesin Antrian Pendaftaran 18.000.000,00 18.000.000,00
10 Belanja Fingger Print 37.000,00 37.000,00
11 Belanja Genset 8.000.000,00 8.000.000,00
12 Belanja CCTV 200.000,00 200.000,00
13 Belanja Kamera 100.000,00 100.000,00
14 Belanja Kipas Angin 2.500.000,00 2.500.000,00
15 Belanja Besi Pemegang Pasien 50.000,00 50.000,00
16 5.2.3.29.01 Belanja Laptop 90.000,00 90.000,00
17 5.2.3.29.02 Belanja Monitor LCD 1.560.000,00 1.560.000,00
18 5.2.3.29.03 Belanja Printer, 40.000,00 40.000,00
19 5.2.3.29.04 Belanja Komputer (CPU) 19.000.000,00 19.000.000,00
20 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 1.000.000,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan

Purwaharja, 05 Nopember 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/077/PH I/ XI /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi) Di
Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg.Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas
semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Oktober 2017 dengan rincian sebagai berikut :
 PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.763.625,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 18.633.703,00
5.2.2.20.49 Belanja Pemeliharaan Pukesmas Rp. -
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.520.952,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 1.930.748,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 594.000,00
Belanja Cetak Rp. 600.000,00
Belanja Obat Rp. 4.438.003,00
5.2.3 Belanja Modal Rp. -
5.2.3.28.01 Belanja Kursi Tunggu Pasien Rp. -
5.2.3.28.06 Belanja TV LED Rp. -
5.2.3.29.05 Belanja Monitor LCD Rp. -
5.2.3.29.05 Belanja Printer Rp. -
Jumlah Pendapatan Rp 18.763.625,00 Jumlah Belanja Rp. 18.633.703,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Nopember 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Nopember 2017 sebagai berikut :

KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 103.265.201,00 29.711.815,00 73.553.386,00
3 Pendapatan 18.574.000,00 13.410.085,00 5.163.915,00
Jumlah 121.839.201,00 43.121.900,00 78.717.301,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 56.021.201,00 24.381.900,00 31.639.301,00
 1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 11.342.375,00 11.342.375,00 -
2 Belanja ATK, 1.904.800,00 500.000,00 1.404.800,00
3 Belanja Cetak, 2.204.600,006 - 2.204.600,006
4 Belanja Penggandaan, 700.000,00 500.000,00 200.000,00
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 5.160.000,00 5.160.000,00
6 Belanja Obat, 23.836.861,00 8.531.815,00 15.305.046,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 500.000,00 940.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 680.000,00 1.360.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil
3.780.000,00 1.260.000,00 2.520.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 436.200,00 436.200,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 100.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 550.000,00 1.100.000,00
15 Belanja Speedy 662.365,00 517.710,00 144.655,00
16 Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
14.000,00 14.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 65.818.000,00 18.740.000,00 47.078.000,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 36.000,00 36.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 100.000,00 100.000,00
3 5.2.3.28.02 Belanja Gordyn Aula 40.000,00 40.000,00
4 5.2.3.28.03 Belanja Lemari Besi/Metal 5.600.000,00 5.500.000,00 100.000,00
5 5.2.3.28.04 Belanja AC 40.000,00 40.000,00
6 5.2.3.28.05 Belanja Kulkas 1.900.000,00 1.870.000,00 30.000,00
7 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 525.000,00 525.000,00
8 Belanja Televisi LED, - -
9 Belanja Mesin Antrian Pendaftaran 18.000.000,00 18.000.000,00
10 Belanja Fingger Print 37.000,00 37.000,00
11 Belanja Genset 8.000.000,00 7.920.000,00 80.000,00
12 Belanja CCTV 200.000,00 200.000,00
13 Belanja Kamera 100.000,00 100.000,00
14 Belanja Kipas Angin 2.500.000,00 2.475.000,00 25.000,00
15 Belanja Besi Pemegang Pasien 50.000,00 50.000,00
16 5.2.3.29.01 Belanja Laptop 90.000,00 90.000,00
17 5.2.3.29.02 Belanja Monitor LCD 560.000,00 560.000,00
18 5.2.3.29.03 Belanja Printer, 40.000,00 40.000,00
19 5.2.3.29.04 Belanja Komputer (CPU) 27.000.000,00 27.000.000,00
20 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 975.000,00 25.000,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan

Purwaharja, 05 Desember 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/082/PH I/ XII /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi) Di
Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg.Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas
semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Nopember 2017 dengan rincian sebagai
berikut :
 PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.574.000,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 24.381.900,00
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.362.291,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 1.980.084,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 517.710,00
Belanja Obat Rp. 8.531.815,00
Honor PPK Rp. 500.000,00
Honor Pejabat Pengadaan Rp. 680.000,00
Honor Panitia Pemeriksa Hasil Rp. 1.260.000,00
5.2.3 Belanja Modal Rp. 18.740.000,00
5.2.3.28.03 Belanja Lemari Besi/Metal Rp. 5.500.000,00
5.2.3.28.05 Belanja Kulkas Rp. 1.870.000,00
5.2.3.28.06 Belanja Genset Rp. 7.920.000,00
5.2.3.28.06 Belanja Kipas Angin Rp. 2.475.000,00
5.2.3.34.01 Belanja Tensi Meter Rp. 975.000,00
Jumlah Pendapatan Rp 18.574.000,00 Jumlah Belanja Rp. 43.121.900,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Desember 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Desember 2017 sebagai berikut :

KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 78.717.301,00 47.438.750,00 31.278.551,00
3 Pendapatan 18.786.750,00 14.761.050,00 4.025.700,00
Jumlah 97.504.051,00 62.199.800,00 35.304.251,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 50.426.051,00 18.034.800,00 32.391.251,00
 1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 11.272.050,00 11.272.050,00 -
2 Belanja ATK, 2.900.000,00 500.000,00 2.400.000,00
3 Belanja Cetak, 2.204.600,00 900.000,00 1.304.600,00
4 Belanja Penggandaan, 1.352.150,00 500.000,00 852.150,00
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 5.160.000,00 5.160.000,00
6 Belanja Obat, 19.062.396,00 873.750,00 18.188.646,00
7 Honor PPK 940.000,00 460.000,00 480.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 1.360.000,00 680.000,00 680.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil
2.520.000,00 1.260.000,00 1.260.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00 -
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 250.000,00 250.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 436.200,00 436.200,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 100.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 550.000,00 1.100.000,00
15 Belanja Speedy 704.655,00 539.000,00 165.655,00
16 Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
14.000,00 14.000,00
Listrik Kantor
5.2.3 Belanja Modal 47.078.000,00 44.165.000,00 2.913.000,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 36.000,00 36.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 100.000,00 100.000,00
3 5.2.3.28.02 Belanja Gordyn Aula 40.000,00 40.000,00
4 5.2.3.28.03 Belanja Lemari Besi/Metal 100.000,00 100.000,00
5 5.2.3.28.04 Belanja AC 40.000,00 40.000,00
6 5.2.3.28.05 Belanja Kulkas 30.000,00 30.000,00
7 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 525.000,00 525.000,00
8 Belanja Televisi LED, - -
9 Belanja Mesin Antrian Pendaftaran 18.000.000,00 17.765.000,00 235.000,00
10 Belanja Fingger Print 37.000,00 37.000,00
11 Belanja Genset 80.000,00 80.000,00
12 Belanja CCTV 200.000,00 200.000,00
13 Belanja Kamera 100.000,00 100.000,00
14 Belanja Kipas Angin 25.000,00 25.000,00
15 Belanja Besi Pemegang Pasien 50.000,00 50.000,00
16 5.2.3.29.01 Belanja Laptop 90.000,00 90.000,00
17 5.2.3.29.02 Belanja Monitor LCD 560.000,00 560.000,00
18 5.2.3.29.03 Belanja Printer, 40.000,00 40.000,00
19 5.2.3.29.04 Belanja Komputer (CPU) 27.000.000,00 26.400.000,00 600.000,00
20 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 25.000,00 25.000,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan

Purwaharja, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/082/PH I/ XII /2017

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2015
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi) Di
Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg.Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas
semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Desember 2017 dengan rincian sebagai berikut
:
 PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.786.750,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 18.034.800,00
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.302.837,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 1.969.213,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Cetak Rp. 900.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 539.000,00
Belanja Obat Rp. 873.750,00
Belanja ATK Obat Rp. 250.000,00
Belanja Penggandaan Obat Rp. 250.000,00
Honor PPK Rp. 460.000,00
Honor Pejabat Pengadaan Rp. 680.000,00
Honor Panitia Pemeriksa Hasil Rp. 1.260.000,00
5.2.3 Belanja Modal Rp. 44.165.000,00
5.2.3.26.06 Belanja Mesin Antrian Rp. 17.765.000,00
5.2.3.29.04 Belanja CPU (Komputer) Rp. 26.400.000,00
Jumlah Pendapatan Rp 18.786.750,00 Jumlah Belanja Rp. 62.199.800,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Januari 2018 sebagai berikut :

JUMLAH SELISIH/
KODE JUMLAH
NO URAIAN ANGGARAN KURANG
REKENING REALISASI
(Rp) (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 35.304.251,00 0 35.304.251,00
3 Pendapatan 18.907.000,00 14.041.450,00 4.865.550,00
Jumlah 54.211.251,00 14.041.450,00 40.169.801,00
 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 25.079.851,00 14.041.450,00 11.038.401,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 11.344.200,00 11.344.200,00 -
2 Belanja ATK, 800.000,00 500.000,00 300.000,00
3 Belanja Cetak, 300.000,00 300.000,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 400.000,00 400.000,00
6 Belanja Cetak Hurup Aula Puskesmas 4.000.000,00 4.000.000,00
7 Belanja Cetak Name Tag Karyawan 600.000,00 600.000,00 -
8 Belanja Obat 1.015.651,00 1.015.651,00
9 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
10 Honor Pejabat Pengadaan - -
11 Honor Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan 780.000,00 780.000,00
12 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
13 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 550.000,00 550.000,00 -
15 Belanja Speedy 600.000,00 547.250,00 52.750,00
16 Belanja Peralatan Jaringan Internet 2.000.000,00 2.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 29.131.400,00 0 29.131.400,00
1 5.2.3.27.05 Alat Penghancur Kertas 2.000.000,00 2.000.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Rapat 6.000.000,00 6.000.000,00
3 Meja Komputer 1.000.000,00 1.000.000,00
4 Meja Podium/Mimbar Aula 3.631.400,00 3.631.400,00
5 5.2.3.28.04 AC 9.000.000,00 9.000.000,00
6 5.2.3.29.05 Printer 7.500.000,00 7.500.000,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan

Purwaharja, 05 Pebruari 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/008/PH I/ II /2018

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2017
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi) Di
Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg.Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas
semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Januari 2018 dengan rincian sebagai berikut :
 PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.907.000,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 14.041.450,00
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 8.901.988,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 2.442.212,00
Belanja ATK Rp. 500.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Cetak Rp.
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 547.250,00
Belanja Obat Rp.
Belanja Cetak Name Tag Karyawan Rp. 600.000,00
Belanja Penggandaan Obat Rp.
Honor PPK Rp.
Honor Pejabat Pengadaan Rp.
Honor Panitia Pemeriksa Hasil Rp.
5.2.3 Belanja Modal Rp.
5.2.3.26.06 Belanja Mesin Antrian Rp.
5.2.3.29.04 Belanja CPU (Komputer) Rp.
Jumlah Pendapatan Rp 18.907.000,00 Jumlah Belanja Rp. 14.041.450,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Pebruari 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Pebruari 2018 sebagai berikut :

JUMLAH SELISIH/
KODE JUMLAH
NO URAIAN ANGGARAN KURANG
REKENING REALISASI
(Rp) (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 40.169.801,00 0 40.169.801,00
3 Pendapatan 18.606.375,00 13.352.855,00 5.253.520,00
 Jumlah 58.776.176,00 13.352.855,00 45.423.321,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 28.776.176,00 13.352.855,00 15.423.321,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 11.163.855,00 11.163.855,00 -
2 Belanja ATK, 1.100.000,00 1.100.000,00
3 Belanja Cetak, 600.000,00 600.000,00 -
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 502.645,00 502.645,00
6 Belanja Cetak Hurup Aula Puskesmas 4.000.000,00 4.000.000,00
7 Belanja Cetak Name Tag Karyawan - -
8 Belanja Obat 1.696.926,00 1.696.926,00
9 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
10 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
11 Honor Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan 1.780.000,00 1.780.000,00
12 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
13 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 550.000,00 550.000,00 -
15 Belanja Speedy 652.750,00 539.000,00 113.750,00
16 Belanja Peralatan Jaringan Internet 2.000.000,00 2.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 30.000.000,00 0 30.000.000,00
1 5.2.3.27.05 Alat Penghancur Kertas 2.000.000,00 2.000.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Rapat 6.000.000,00 6.000.000,00
3 Meja Komputer 1.000.000,00 1.000.000,00
4 Meja Podium/Mimbar Aula 4.500.000,00 4.500.000,00
5 5.2.3.28.04 AC 9.000.000,00 9.000.000,00
6 5.2.3.29.05 Printer 7.500.000,00 7.500.000,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan

Purwaharja, 05 Maret 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/012/PH I/ III /2018

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2017
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi) Di
Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg.Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas
semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Pebruari 2018 dengan rincian sebagai berikut :
 PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 18.606.375,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 13.352.855,00
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 8.648.691,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 2.515.164,00
Belanja ATK Rp. 00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Cetak Rp.
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 539.000,00
Belanja Obat Rp.
Belanja Cetak Rp. 600.000,00
Belanja Penggandaan Obat Rp.
Honor PPK Rp.
Honor Pejabat Pengadaan Rp.
Honor Panitia Pemeriksa Hasil Rp.
5.2.3 Belanja Modal Rp.
5.2.3.26.06 Belanja Mesin Antrian Rp.
5.2.3.29.04 Belanja CPU (Komputer) Rp.
Jumlah Pendapatan Rp 18.606.375,00 Jumlah Belanja Rp. 13.352.855,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Maret 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Maret 2018 sebagai berikut :

JUMLAH SELISIH/
KODE JUMLAH
NO URAIAN ANGGARAN KURANG
REKENING REALISASI
(Rp) (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 45.423.321,00 0 45.423.321,00
3 Pendapatan 19.910.625,00 14.359.142,00 5.551.483,00
 Jumlah 65.333.946,00 14.359.142,00 50.974.804,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 34.333.946,00 14.359.142,00 19.974.804,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 11.946.375,00 11.946.375,00 -
2 Belanja ATK, 1.900.000,00 800.000,00 1.100.000,00
3 Belanja Cetak, 300.000,00 300.000,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 734.770,00 734.770,00
6 Belanja Cetak Hurup Aula Puskesmas 4.000.000,00 4.000.000,00
7 Belanja Cetak Name Tag Karyawan - -
8 Belanja Obat 5.679.051,00 5.679.051,00
9 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
10 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
11 Honor Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan 1.780.000,00 1.780.000,00
12 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
13 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 550.000,00 550.000,00 -
15 Belanja Speedy 713.750,00 562.767,00 150.983,00
16 Belanja Peralatan Jaringan Internet 2.000.000,00 2.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 31.000.000,00 0 31.000.000,00
1 5.2.3.27.05 Alat Penghancur Kertas 2.000.000,00 2.000.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Rapat 6.000.000,00 6.000.000,00
3 Meja Komputer 1.000.000,00 1.000.000,00
4 Meja Podium/Mimbar Aula 4.500.000,00 4.500.000,00
5 5.2.3.28.04 AC 9.000.000,00 9.000.000,00
6 5.2.3.29.02 P.C Unit / Komputer PC 1.000.000,00 1.000.000,00
7 5.2.3.29.05 Printer 7.500.000,00 7.500.000,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan

Purwaharja, 05 April 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/018/PH I/ IV /2018

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2017
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi) Di
Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg.Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas
semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Maret 2018 dengan rincian sebagai berikut :
 PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 19.910.625,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 14.359.142,00
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.254.232,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 2.692.143,00
Belanja ATK Rp. 800.000,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Cetak Rp.
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 562.767,00
Belanja Obat Rp.
Belanja Cetak Rp.
Belanja Penggandaan Obat Rp.
Honor PPK Rp.
Honor Pejabat Pengadaan Rp.
Honor Panitia Pemeriksa Hasil Rp.
5.2.3 Belanja Modal Rp.
5.2.3.26.06 Belanja Mesin Antrian Rp.
5.2.3.29.04 Belanja CPU (Komputer) Rp.
Jumlah Pendapatan Rp 19.910.625,00 Jumlah Belanja Rp. 14.359.142,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 April 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan April 2018 sebagai berikut :

JUMLAH SELISIH/
KODE JUMLAH
NO URAIAN ANGGARAN KURANG
REKENING REALISASI
(Rp) (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 50.974.804,00 0 50.974.804,00
3 Pendapatan 20.178.875,00 17.576.640,00 2.602.235,00
Jumlah 71.153.679,00 17.576.640,00 53.577.039,00
 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 38.953.679,00 17.576.640,00 21.377.039,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 12.107.325,00 12.107.325,00 -
2 Belanja ATK, 1.900.000,00 799.700,00 1.100.300,00
3 Belanja Cetak, 600.000,00 600.000,00 -
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 820.545,00 820.545,00
6 Belanja Cetak Hurup Aula Puskesmas 4.000.000,00 4.000.000,00
7 Belanja Cetak Name Tag Karyawan - -
8 Belanja Obat 9.714.826,00 2.429.723,00 7.285.103,00
9 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
10 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
11 Honor Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan 1.780.000,00 1.780.000,00
12 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
13 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 550.000,00 550.000,00 -
15 Belanja Speedy 750.983,00 589.892,00 161.091,00
16 Belanja Peralatan Jaringan Internet 2.000.000,00 2.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 32.200.000,00 0 32.200.000,00
1 5.2.3.27.05 Alat Penghancur Kertas 2.000.000,00 2.000.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Rapat 6.000.000,00 6.000.000,00
3 Meja Komputer 1.000.000,00 1.000.000,00
4 Meja Podium/Mimbar Aula 4.500.000,00 4.500.000,00
5 5.2.3.28.04 AC 9.000.000,00 9.000.000,00
6 5.2.3.29.02 P.C Unit / Komputer PC 2.200.000,00 2.200.000,00
7 5.2.3.29.05 Printer 7.500.000,00 7.500.000,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan

Purwaharja, 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/025/PH I/ IV /2018

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2017
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi) Di
Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg.Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas
semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan April 2018 dengan rincian sebagai berikut :
 PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 20.178.875,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 17.576.640,00
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.243.542,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 2.863.783,00
Belanja ATK Rp. 799.700,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Cetak Rp. 600.000,00
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 589.892,00
Belanja Obat Rp. 2.429.723,00
Belanja Cetak Rp.
Belanja Penggandaan Obat Rp.
Honor PPK Rp.
Honor Pejabat Pengadaan Rp.
Honor Panitia Pemeriksa Hasil Rp.
5.2.3 Belanja Modal Rp.
5.2.3.26.06 Belanja Mesin Antrian Rp.
5.2.3.29.04 Belanja CPU (Komputer) Rp.
Jumlah Pendapatan Rp 20.178.875,00 Jumlah Belanja Rp. 17.576.640,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Mei 2018 sebagai berikut :

JUMLAH SELISIH/
KODE JUMLAH
NO URAIAN ANGGARAN KURANG
REKENING REALISASI
(Rp) (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 53.577.039,00 5.059.923,00 48.517.116,00
3 Pendapatan 20.294.500,00 14.614.400,00 5.680.100,00
Jumlah 73.871.539,00 19.674.323,00 54.197.216,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 41.671.539,00 19.674.323,00 21.997.216,00
 1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 12.176.750,00 12.176.750,00 -
2 Belanja ATK, 1.900.300,00 799.150,00 1.101.150,00
3 Belanja Cetak, 300.000,00 300.000,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 2.129.395,00 2.129.395,00
6 Belanja Cetak Hurup Aula Puskesmas 4.000.000,00 4.000.000,00
7 Belanja Cetak Name Tag Karyawan - -
8 Belanja Obat 9.344.003,00 5.059.923,00 4.284.080,00
9 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
10 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
11 Honor Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan 3.780.000,00 3.780.000,00
12 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
13 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 550.000,00 550.000,00 -
15 Belanja Speedy 761.091,00 588.500,00 172.591,00
16 Belanja Peralatan Jaringan Internet 2.000.000,00 2.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 32.200.000,00 0 32.200.000,00
1 5.2.3.27.05 Alat Penghancur Kertas 2.000.000,00 2.000.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Rapat 6.000.000,00 6.000.000,00
3 Meja Komputer 1.000.000,00 1.000.000,00
4 Meja Podium/Mimbar Aula 4.500.000,00 4.500.000,00
5 5.2.3.28.04 AC 9.000.000,00 9.000.000,00
6 5.2.3.29.02 P.C Unit / Komputer PC 2.200.000,00 2.200.000,00
7 5.2.3.29.05 Printer 7.500.000,00 7.500.000,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan

Purwaharja, 05 Juni 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/031/PH I/ VI /2018

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2017
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi) Di
Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg.Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas
semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Mei 2018 dengan rincian sebagai berikut :
 PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 20.294.500,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 19.674.323,00
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.424.063,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 2.752.687,00
Belanja ATK Rp. 799.150,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Cetak Rp.
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 588.500,00
Belanja Obat Rp. 5.059.923,00
Belanja Cetak Rp.
Belanja Penggandaan Obat Rp.
Honor PPK Rp.
Honor Pejabat Pengadaan Rp.
Honor Panitia Pemeriksa Hasil Rp.
5.2.3 Belanja Modal Rp.
5.2.3.26.06 Belanja Mesin Antrian Rp.
5.2.3.29.04 Belanja CPU (Komputer) Rp.
Jumlah Pendapatan Rp 20.294.500,00 Jumlah Belanja Rp. 19.674.323,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Juni 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006

DINASKESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PADA FKTP PKM PURWAHARJA I
KOTA BANJAR
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Juni 2018 sebagai berikut :

JUMLAH SELISIH/
KODE JUMLAH
NO URAIAN ANGGARAN KURANG
REKENING REALISASI
(Rp) (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 54.197.216,00 8.645.800,00 45.551.416,00
3 Pendapatan 20.410.125,00 15.305.275,00 5.104.850,00
Jumlah 74.607.341,00 23.951.075,00 50.656.266,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 40.857.341,00 23.951.075,00 21.997.216,00
 1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 12.246.075,00 12.246.075,00 -
2 Belanja ATK, 1.901.150,00 794.200,00 1.101.150,00
3 Belanja Cetak, 600.000,00 600.000,00 300.000,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 2.461.420,00 2.129.395,00
6 Belanja Cetak Hurup Aula Puskesmas 4.000.000,00 4.000.000,00
7 Belanja Cetak Name Tag Karyawan - -
8 Belanja Obat 8.366.105,00 1.495.800,00 4.284.080,00
9 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
10 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
11 Honor Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan 3.780.000,00 3.780.000,00
12 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
13 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 550.000,00 550.000,00 -
15 Belanja Speedy 772.591,00 615.000,00 172.591,00
16 Belanja Peralatan Jaringan Internet 2.000.000,00 2.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 33.200.000,00 7.150.000,00 32.200.000,00
1 5.2.3.27.05 Alat Penghancur Kertas 2.000.000,00 2.000.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Rapat 6.000.000,00 6.000.000,00
3 Meja Komputer 1.000.000,00 1.000.000,00
4 Meja Podium/Mimbar Aula 4.500.000,00 4.500.000,00
5 5.2.3.28.04 AC 9.000.000,00 7.150.000,00 9.000.000,00
6 5.2.3.29.02 P.C Unit / Komputer PC 3.200.000,00 2.200.000,00
7 5.2.3.29.05 Printer 7.500.000,00 7.500.000,00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan

Purwaharja, 05 Juni 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna Basuki,drg

NIP.19810630 200902 2 006

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M Isya. SH Nomor 131 Tlp. (0265) 743587

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/036/PH I/ VII /2018

1. Nama FKTP : PKM Purwaharja I

2. Kode Organisasi : 10310101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.04 / 31 Desember 2017
4. Kegiatan : Upaya Peningkatan Yankesdas BPJS Kesehatan (Kapitasi) Di
Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini Westra Kharisma iwarna Basuki,drg.Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas
semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKn dan digunakan langsung oleh FKTP untuk bulan Juni 2018 dengan rincian sebagai berikut :
 PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah

5.2 Rp 20.294.500,00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 19.674.323,00
5.2.2.25.01 Jaspel Karyawan PNS Rp. 9.424.063,00
Jaspel Karyawan NON PNS Rp. 2.752.687,00
Belanja ATK Rp. 799.150,00
Belanja Penggandaan Rp. 500.000,00
Belanja Cetak Rp.
Belanja Bulanan Penerapan E.Puskesmas Rp. 550.000,00
Belanja Speedy Rp. 588.500,00
Belanja Obat Rp. 5.059.923,00
Belanja Cetak Rp.
Belanja Penggandaan Obat Rp.
Honor PPK Rp.
Honor Pejabat Pengadaan Rp.
Honor Panitia Pemeriksa Hasil Rp.
5.2.3 Belanja Modal Rp.
5.2.3.26.06 Belanja Mesin Antrian Rp.
5.2.3.29.04 Belanja CPU (Komputer) Rp.
Jumlah Pendapatan Rp 20.294.500,00 Jumlah Belanja Rp. 19.674.323,00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 05 Juni 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma Iwarna basuki,drg

NIP. 19810630 200902 2 006
 KOTA BANJAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Oktober 2017 sebagai berikut :

KODE JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

NO URAIAN
REKENING ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Saldo Tunai Bulan Lalu 0 0 0
2 Saldo Bank Bulan Lalu 103.135.279,00 4.213.013,00 98.922.266,00
3 Pendapatan 18.763.625,00 14.420.690,00 4.342.935,00
Jumlah 121.898.904,00 18.633.703,00 103.265.201,00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 61.080.904,00 14.169.085,00 91.989.556,00
1 5.2.2.25.01 Jaspel BPJS (Jasa Pelayanan Karyawan 11.649.675,00 11.451.700,00 391.500,00
2 Belanja ATK, 500.000,00 500.000,00 -
3 Belanja Cetak, 2.804.600,00 600.000,00 2.004.600,00
4 Belanja Penggandaan, 500.000,00 500.000,00 -
5 Belanja Akomodasi Peningkatan SDM 5.160.000,00 5.160.000,00
6 Belanja Obat, 24.560.064,00 69.686.891,00
7 Honor PPK 1.440.000,00 1.440.000,00
8 Honor Pejabat Pengadaan 2.040.000,00 2.040.000,00
9 Honor Panitia Pemeriksa Hasil
3.780.000,00 3.780.000,00
Pekerjaan
10 Belanja ATK Pengadaan Obat 250.000,00 250.000,00
11 Belanja Penggandaan Obat 500.000,00 500.000,00
12 Belanja Pemeliharaan Gedung 436.200,00 436.200,00
13 Belanja Pemasangan Jaringan Internet 100.000,00 100.000,00
14 Belanja bulanan E-Puskesmas 1.650.000,00 550.000,00 1.100.000,00
15 Belanja Speedy 696.365,00 567.385,00 136.365,00
17 Belanja Peningkatan Kapasitas Daya
14.000,00 14.000,00
Listrik Kantor
18 Belanja Pemeliharaan Pagar Kantor 5.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 60.818.000,00 0 11.145.723,00
1 5.2.3.27.04 Rak Kayu 36.000,00 36.000,00
2 5.2.3.28.01 Kursi Besi Besi tunggu Pasien 100.000,00 100.000,00
3 .02 Belanja Gordyn Aula 40.000,00 40.000,00
.03 Belanja Lemari Besi/Metal 5.600.000,00
4 5.2.3.28.04 Belanja AC 40.000,00 40.000,00
Belanja Kulkas 1.900.000,00
5 5.2.3.28.06 Belanja Sound System Aula 2.525.000,00 2.525.000,00
Belanja Televisi LED, - -
6 Belanja Mesin Antrian Pendaftaran 18.000.000,00
Belanja Fingger Print 37.000,00
Belanja Genset 8.000.000,00
Belanja CCTV 200.000,00
Belanja Kamera 100.000,00
Belanja Kipas Angin 2.500.000,00
Belanja Besi Pemegang Pasien 50.000,00
7 5.2.3.29.01 Belanja Laptop 90.000,00 90.000,00
8 5.2.3.29.02 Belanja Monitor LCD 1.560.000,00 1.560.000,00
9 Belanja Printer, 40.000,00 40.000,00
Belanja Komputer (CPU) 19.000.000,00
10 5.2.3.34.01 Belanja Tensi 1.000.000,00 1.000.000,00