LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA W1 Puskesmas

(DILAPORKAN DALAM 24 JAM)

Pada tanggal / bulan / tahun :

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Telah terjadi sejumlah kasus :
Dan kematian :

DIARE CAMPAK TETANUS HEPATITIS RABIES

NEO

CHOLERA DIFTERI POLIO/AFP ENCEPHALIS PES / ANTRAX

TIS

DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN

Chikungunya TETANUS FRAMBOSIA TYPUS ABD. HFMD

Dengan gejala-gejala :
Muntah-muntah Panas Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk Bercak putih pada pharinx

Menggigil Pilek Meringkil pada lipat paha/ketiak

Kaku kuduk Pusing Perdarahan

Mual Kesadaran menurun Lumpuh Layuh

Hydro phoby Pingsan Mencret

Kejang-kejang Ruam Nyeri pada sendi

Shock Icterus Conjungtivitis

Batuk beruntun Lemas kaki

Tindakan yang dilakukan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tasikmalaya,
Kepala UPT Puskesmas

………………………………………….
NIP.