Pedoman Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon TAHUN 2016

PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
TAHUN 2016

Jl. Raya Sukosari No: 32 Kasembon Malang
Telp. (0354) 328144 Fax. 326688
RUMAH SAKIT UMUM Jln.Raya Sukosari no.32,
Kasembon Malang, 65393
ISLAM Telp.(0354)326688 Fax.
MADINAH (0354)328144
Email.rsuimadinah@yahoo.com
KASEMBON LEMBAR PENGESAHAN
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK
Dipersiapkan dan disusun oleh:
Kepala Rekam Medik

Puguh Priyo Widodo, S.Si, AAAK
Disetujui Oleh :
Yusuf Aditya R, S.E,Ak, MM
Disahkan di : Malang
Pada Tanggal : 02 Januari 2016
Oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
Dr.Sayyidah Mirfat
NIP: 19870411.201110.02.052
2
‫بسم الله الرحمن الرحيم‬
PERATURAN DIREKTUR
Nomor : 01/PER/DIR/P/RM/RSUIM/I/2016
TENTANG
DENGAN RAHMAT ALLOH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

unit laboratorium Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Rekam Medik yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan pelayanan Rekam Medik di
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah
kasembon sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Rekam Medik di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
peraturan direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
ISLAM MADINAH KASEMBON TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK RUMAH
SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
Kedua : Kebijakan yang dimahsud pada diktum pertama sebagai
3
mana terlampir dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Pedoman Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon harus dibahas sekurang-
kurangnya setiap 1 (satu) tahun sekali dan apabila
diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada.
Keempat : Pedoman Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon digunakan sebagaimana
pelaksanaan kerja Rekam Medik Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon.
Kelima : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 02 Januari 2016
Direktur Rumah Sakit Umum Islam

Madinah Kasembon
dr. Sayyidah Mirfat

NIP: 1987011.201110.02.052
4
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH KASEMBON
NOMOR 01/PER/DIR/P/RM/RSUIM/I/2016
TENTANG

BAB I
PENDAHULUAN
A. Later Belakang Rekam Medik

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya
sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,
tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia
mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh
manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad
XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian
dinamakan : Edwin Smith Papyrus Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of
Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis
ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman
bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai
penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran
dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
5
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi,
bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Ilmu kedokteran di Yunani
disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita
disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus
(Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat
sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi
penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya
(rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang
hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam
pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh
darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang
diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran
bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut
ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma
Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun
zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah :
Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan
yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud,
dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis.
Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti efek menyentuh benda kotor, jenis
makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu
yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang
telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar
“Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas
penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus
kambing untuk menjahit luka.
6
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia
dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan
oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan
(record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit
ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan
beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri
rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat
dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan
Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil
pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu
membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut
dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University
of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew
yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam
medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada
tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan
indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki
rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat
harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.
Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama
di rumah sakit.
7
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan
rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika
dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya :
“Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan
dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi
pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a) Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b) Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c) Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d) Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan
sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau
mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-
masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a) Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b) Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan
dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan
8
landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di
Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun
1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis
rumah sakit.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon meliputi informasi dan pendaftaran pasien, dan managemen rekam medik.
1. Falsafah Rekam Medik
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga
dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medik
Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan
dan dokumen tentang keadaan pasien. Rekam medik menurut PERMENKES NO.
269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatn dan dokumen tentang
9
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
3. Tujuan Rekam Medik
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medik
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
10
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1) Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon yang terdiri dari koding, assembling, penyimpanan rekam
medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2) Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3) Informasi dan Pendaftaran Pasien
11
Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien dan informasi tentang pelayanan
rumah sakit umum islam madinah kasembon
4) Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam.
5) ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD
10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
6) ICD 9 CM
Adalah kamus yang digunakan untuk mengkode tindakan yang telah dilakukan
kepada pasien
7) Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan identitas pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
Instalasi Rekam Medis rumah sakit umum islam madinah kasembon
memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut:
Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis yang sesuai dengan
petunjuk dari Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan. Petugas
yang berhak membuat dokumen rekam medik adalah dokter, paramedis
keperawatan dan non keperawatan yang terlibat langsung didalam pelayanan
kepada pasien di rumah sakit. Pencatatan dokumen rekam medik bisa berjalan
dengan lancar dan baik serta sesuai standart tanpa didukung oleh kerjasama dan
koordinasi yang baik antar petugas pelayanan kesehatan tidak akan berhasil dengan
baik. Oleh karena itu perlu adanya penyusunan buku pedoman penyelenggaraan
rekam medis agar bisa dijadikan pedoman bagi seluruh petugas pelayanan
kesehatan yang terkait sehingga Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
dapat memberikan pelayanan yang baik.
1. Kebijakan Pengorganisasian Rekam Medis
Untuk menjamin kelancaran operasional penyelenggaraan rekam medis
pasien Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon, maka ditetapkan sistem
pengorganisasian unit Rekam Medis sebagai unit kerja pelaksana dengan kebijakan
sebagai berikut:
a) Direktur bertanggung jawab menetapkan kebijakan pengorganisasi Unit
Rekam Medis rumah sakit umum islam madinah kasembon;
12
b) Unit Rekam Medis dikepalai oleh seorang Diploma III Perekam Medis/S1
yang bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Kesekretariatan dan Rekam
Medis;
c) Kepala Unit Rekam Medis bertanggung jawab menjamin dan memantau serta
mengevaluasi kegiatan pemeliharaan sarana dan kesehatan lingkungan.
d) Organisasi Unit Rekam Medis mengacu kepada SK. Direktur mengenai
struktur organisasi.
2. Kebijakan Fasilitas Dan Ketenagaan Rekam Medis
Rumah sakit umum islam madinah kasembon berupaya menyediakan
fasilitas dan tenaga pelaksana kegiatan rekam medis yang cukup dan memadai
untuk penyelenggaraan kegiatan rekam medis di rumah sakit dengan kebijakan
sebagai berikut:
1. Rumah sakit berupaya menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi:
(a) Tempat Pendaftaran Pasien
(b) Tempat Informasi
(c) Ruang Kantor
(d) Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medik
(e) Komputer
(f) Formulir-formulir rekam medis
2. Penyimpanan Dokumen rekam medik dilakukan dalam satu tempat penyimpanan
(Sentralisas);
3. Rumah sakit berupaya mencukupi kebutuhan staf Rekam Medis, baik kualitas
maupun kuantitas, yang memiliki kompetensi melaksanakan kegiatan rekam medis
yang meliputi:
(a) Pendaftaran Pasien;
(b) Informasi Pasien;
(c) Komunikasi dengan pasien dan keluarga pasien;
(d) Pengolahan dan Analisa Data;
4. Pengembangan staf dan program diklat Staf Rekam Medis diatur dan mengacu pada
program pengembangan staf dan program pendidikan dan pelatihan rumah sakit
umum islam madinah kasembon. Pendidikan berkelanjutan harus dikembangkan
untuk Staf Rekam Medis sehingga staf dapat meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dan kemampuan dalam penyelenggaraan rekam medis rumah sakit;
5. Setiap karyawan baru dan karyawan mutasi ke Unit Rekam Medis wajib mengikuti
program orientasi sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Pelayanan di Unit Rekam Medis harus berorientasi kepada mutu dan
13
keselamatan pasien.
4. Semua petugas Unit Rekam Medis wajib berpendidikan m i n i m a l
Diploma 3 Rekam Medis/setara diploma.
5. Setiap pasien yang masuk ke rumah sakit umum islam madinah kasembon
melalui admission/Pendaftaran Pasien
6. Setiap pasien rumah sakit umum islam madinah kasembon memiliki satu
nomor Rekam Medis.
7. Pelayanan Bagian Rekam Medis dilaksanakan 24 jam dan 7 hari dalam
seminggu
8. Sistem penomoran rekam medik di rumah sakit umum islam madinah
kasembon menggunakan unit numbering System.
9. Tempat pendaftaran pasien di rumah sakit umum islam madinah kasembon
terpusat dalam satu tempat (Sentralisasi)
10. Kebijakan kelengkapan pengisian dan pencatatan dalam dokumen rekam
medis
Setiap bentuk dan kegiatan pelayanan kesehatan di rumah sakit umum islam
madinah kasembon yang diberikan kepada pasien wajib dicatat dan direkam dalam
dokumen rekam medis pasien dengan lengkap sesuai dengan prosedur dan tata cara
pengisian dan pencatatan yang berlaku. Berkenaan dengan kelengkapan pencatatan
dan pemberkasan rekam medis ditetapkan kebijakan sebagai berikut:
1. Petugas rekam medis, membantu DPJP dan keperawatan menganalisa
kelengkapan data sehingga data yang kurang/diragukan dapat diberikan
kembali sebelum data pasien terlupakan;
2. Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap pemenuhan
kelengkapan data rekam medis, dokumen yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien;
3. DPJP, perawat dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pasien wajib
segera membuat dan melengkapi serta menandatangani berkas rekam medis
sesuai aktivitas pelayanan medis yang dilakukannya sesegera mungkin,
selambat-lambat 24 jam setelah pasien pulang/meninggal;
4. Setiap catatan dalam dokumen rekam medis, harus bertandatangan dan nama
lengkap DPJP;
5. Selama pasien dirawat di ruang rawat inap, maka data rekam medis menjadi
tanggungjawab perawat ruang rawat inap dan wajib menjaga kerahasiaannya;
6. Dokumen rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
a) Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
14
b) Lengkap adalah sesuai dengan identitas bukti diri pasien yang masih
berlaku: KTP/SIM dan sesuai dengan pengobatan dan tindakan yang
telah diberikan kepada pasien
c) Tepat waktu adalah sesuai dengan batas waktu :
- 1x24 jam : Rekam medis kembali dari ruangan ke sub bagian
rekam medis setelah pasien pulang.
- 14 hari : Selesai dilengkapi diruang perawatan kemudian kembali ke
Sub bagian rekam medis
- 30 hari : Semua rekam medis selesai diberi kode dan indeks satu
bulan setelah pasien pulang
d) Setiap tindakan medis, asuhan medis, tindakan keperawatan dan asuhan
keperawatan yang dilakukan terhadap pasien, harus dicatat selambat –
lambatnya 1 x 24 jam, dan harus pada lembar berkas rekam medis yang
telah disediakan;
e) Perbaikan kesalahan penulisan dengan mencoret satu kali dan masih
dapat dibaca kemudian di paraf dan nama oleh petugas;
f) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan;
g) Pencatatan/penulisan berkas rekam medis harus mengunakan bolpoint
warna hitam dan biru
h) Semua pencatatan harus di tanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya, diberi catatan tanggal dan jam
dan nama terang pemeriksa.
11. Rumah sakit umum islam madinah menetapkan dan mengidentifikasi mereka
yang berhak untuk mengisi dan mengakses dokumen rekam medis pasien dan
menentukan isi dan format rekam medis.
12. Rumah sakit umum islam madinah kasembon menetapkan isi rekam medis
pasien minimal memuat informasi yang memadai/cukup untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran
pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan
meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan
kesehatan.
13. Rumah sakit umum islam madinah menetapkan dokumen transfer pasien
ditransfer bersama dengan pasien
14. Rumah sakit umum islam madinah merencanakan dan merancang proses
manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal
15. Kebijakan kerahasiaan dan privasi informasi rekam medis pasien
15
Setiap informasi yang yang tercantum dalam dokumen rekam medis bersifat
rahasia dan dilarang disebarluaskan dan/dilarang membawa dokemen rekam medis
keluar dari rumah sakit umum islam madinah kasembon, kecuali salinan berkas,
untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh hukum. Ditetapkan
kebijakan sebagai berikut:
1. Rumah sakit umum islam madinah kasembon mewajibkan kepada setiap dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan, petugas pengelola rekam medis dan pimpinan rumah
sakit wajib menjaga kerahasian dokumen rekam medis yang berisikan informasi
tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien;
2. Bahwa rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir yang
dapat dipertanggungjawabkan;
Rahasia :
(a) Segala sesuatu yang diketahui oleh tenaga kesehatan pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya tidak boleh disebarluaskan kepada pihak yang tidak
berkepentingan;
(b) Selama pasien dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat di
ruangan dan wajib menjaga kerahasiannya;
(c) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk keperluan
perorangan maupun instansi kecuali yang ditentukan oleh perundangan –
undangan.
Aman:
(a) Ada kebijakan tertulis untuk mencegah dokumen rekam medis rusak, hilang
atau digunakan oleh yang tidak berhak;
(b) Ada kebijakan tertulis tentang peminjaman dokumen rekam medis;
(c) Ada kebijakan tertulis tentang batas waktu penyimpanan dokumen rekam
medis;
(d) Ada prosedur tetap permintaan informasi kesehatan.
Informasi kesehatan, semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan harus
segera ditulis pada dokumen rekam medik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
(a) untuk kepantingan kesehatan pasien;
(b) memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hkum
atas perintah pengadilan.
(c) permintaan dan/ persetujuan pasien sendiri;
(d) untuk kepentingan asuransi
16
(e) permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan dan
(f) untuk kepentingan penelitian ,pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
4. Informasi rekam medis secara tertulis dikeluarkan oleh rumah sakit, apabila ada
surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien dan/ wali jika
pasien tersebut secara mental tidak kompeten dan/ ahli waris yang sah apabila
pasien meninggal;
5. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal – hal yang
bersangkutan dengan pertanggung jawaban;
6. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditanda
tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu secara tertulis yang
menerangkan bahwa pasien sekarang dalam perawatan mereka;
7. DPJP dilarang memberikan persetujuan kepada perusahaan, asuransi dan atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis;
8. Hanya Pasien yang bersangkutan dan/orang yang diberi ijin secara tertulis oleh
pasien yang berhak melihat isi rekam medis dan meminta keterangan pada DPJP,
baik secara lisan dan/ tulisan serta meminta salinan rekam medis untuk
keperluannya;
9. Atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari Direktur,
petugas rekam medis harus berusaha agar pengadilan menerima salinan berkas
rekam medis yang diinginkan. Apabila hakim meminta yang asli, maka petugas
rekam medis harus meminta tanda terima dari pengadilan. Salinan dan tanda terima
disimpan lagi oleh petugas rekam medis sampai berkas asli dikembalikan oleh
pangadilan;
10. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari rumah sakit lain dan membutuhkan
informasi diagnosis pasien sebelumnya, dokumen rekam medis tidak boleh
dikirim/dibawa, tetapi cukup diberi salinan resume akhir saja;
11. Apabila ada permintaan informasi tentang isi rekam medis pasien dari pihak ketiga
maka harus ada permintaan secara tertulis yang ditujukan kepada direktur rumah
sakit dan surat kuasa dari pasien
12. Pemaparan isi rekam medis kepada pasien dan pihak lain hanya boleh dilakukan
oleh DPJP dengan ijin pasien;
13. DPJP yang memberikan informasi harus teliti dan memastikan bahwa informasi
yang diberikan/dikirimkan adalah informasi sebatas yang dibutuhkan, tidak perlu
semua informasi yang terdapat di dokumen rekam medis;
17
14. DPJP wajib menjelaskan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada
pasien, mengisi secara lengkap serta di ditanda tangani kedua belah pihak (DPJP
dan pasien/keluarga pasien);
15. DPJP wajib melakukan pendidikan kepada pasien/keluarga pasien tentang
kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat mengerti hal – hal yang menjadi
kewajiban pasien dan ditanda tangani kedua belah pihak (DPJP dan pasien/keluarga
pasien;
16. Rumah sakit umum islam madinah kasembon menetapkan bahwa informasi yang
bisa di buka antara lain resume medis, hasil penunjang dan lembar kelaur masuk
pasien.
16. Rumah sakit umum islam madinah kasembon menetapkan siapa saja yang
berhak mengakses data dan informasi rekam medis pasien
17. Rumah sakit umum islam madinah kasembon menetapkan dan mengatur
keamanan informasi, termasuk integritas data pasien
18. Kebijakan kepemilikan dokumen rekam medis
Rumah sakit umum islam madinah kasembon membuat dokumen rekam
medis untuk setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit sebagai bukti
proses pelayanan medis dan/ keperawatan dan/ penunjang medis dan/ pelayanan
kesehatan lainnya sebagaimana diwajibkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku. Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, sedang isi rekam medis
adalah milik pasien. Isi rekam medis yang dimaksud adalah berbentuk ringkasan
rekam medis (resume) yang diberikan dalam bentuk salinan dan diberi cap rumah
sakit dan hasil penunjang
19. Kebijakan keamanan fisik dokumen rekam medis
1. Setiap karyawan, baik yang terlibat langsung maupun tidak langsung dalam proses
layanan kepada pasien, dilarang membawa dokumen rekam medis keluar dari
rumah sakit kecuali atas ijin Direktur dan dengan sepengetahuan Kepala unit rekam
medik;
2. Petugas rekam medis wajib menjaga agar dokumen tersimpan dan tertata dengan
baik serta terlindung dari kemungkinan pencurian dokumen dan/ pembocoran isi
dokumen rekam medis;
3. Selain petugas rekam redis tidak diperkenankan masuk ke ruang penyimpanan
dokumen rekam medis; membawa dan mengambil dokumen rekam medis milik
pribadi maupun pasien; kecuali mereka yang telah mendapat ijin Direktur dan
didampingi oleh petugas rekam medis.
20. Kebijakan pencegahan kerusakan dokumen rekam medis
Rumah sakit umum islam madinah kasembon sebagai pemilik dokumen
18
rekam medis setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan, berupaya untuk
menjaga dokumen tersebut dengan sebaik baiknya demi kepentingan pasien sebagai
pemilik isi dokumen. Berkenaan dengan hal tersebut, ditetapkan kebijakan sebagai
berikut:
Setiap karyawan rumah sakit yang terkait dengan pengisian, pencatatan,
pemberkasan, dan penyimpanan berkas dan/ dokumen rekam medis wajib melakukan
upaya pemeliharaan dan mencegah kerusakan;
1. Dokumen rekam medis rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat diberi
sampul/map warna biru muda,
2. Dokumen rekam medis rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat yang diterima
dari tiap-tiap unit pelayanan disusun secara rapi kemudian disimpan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan agar terhindar dari kerusakan;
3. Dokumen rekam medis aktif yang disimpan di almari arsip/filling cabinet di ruang
arsip kantor Unit RM, setiap akhir pekan dibersihkan dengan penghisap debu
(vacum cleaner) oleh petugas rekam medis.
4. Setiap akhir bulan petugas filling mengecek sampul-sampul yang sudah tidak layak
pakai dan mengganti dengan sampul yang baru.
21. Kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis
Rumah sakit umum islam madinah kasembon menyelenggarakan
penyimpanan dokumen rekam medis sesuai dengan sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008. Mengingat keterbatasan fasilitas
dan tempat penyimpanan yang tersedia, ditetapkan kebijakan:
1. Masa penyimpanan dikumen rekam medis aktif pasien rumah sakit sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat/dipulangkan, setelah terlampau masa aktif, berkas rekam medis dipindah ke
gudang penyimpanan berkas rekam medis non aktif untuk masa waktu sesuai
ketentuan yang berlaku dan/ kapasitas gudang penyimpanan masing
memungkinkan;
2. Penyimpanan dokumen rekam medis dilakukan secara sentralisasi
3. Penanggungjawab penyimpanan dokumen rekam medis aktif dan non aktif adalah
Koordinator Pengolahan Data dan penyimpanan;
4. Dokumen rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum disimpan di tempat
khusus di ruang. unit Rekam Medis, sedangkan di tempat penyimpanan biasa di
beri petunjuk;
5. Sistem penyimpanan menurut nomor dengan memakai sistem nomor akhir
(Terminal Digit).
19
22. Kebijakan pemusnahan dokumen rekam medis
Mengingat keterbatasan tempat penyimpanan yang ada di rumah sakit
umum islam madinah kasembon, dokumen rekam medis yang sudah memenuhi
syarat untuk dimusnahkan akan dimusnahkan dengan tetap memperhatikan
perundang undangan yang berlaku. Ditetapkan kebijakan sebagai berikut:
1. Dokumen rekam medis yang dinilai untuk dimusnahkan adalah:
(a) Rusak dan atau tidak terbaca;
(b) Sesuai kriteria yang tercantum dalam Surat Edaran Dirjen YanMed. Nomor:
HK. 00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam
Medis Dasar dan Pemusnahan dokemen Rekam Medis di RS;
2. Dokumen rekam medis yang tidak dimusnahkan adalah:
(a) Formulir masuk dan keluar;
(b) Formulir resume pasien keluar,
(c) Formulir-formulir tindakan operasi,
(d) Formulir persetujuan tindakan medik
(e) Formulir identifikasi bayi,
(f) Formulir surat kematian,
(g) Formulir informed consent;
3. Pemusnahan berkas rekam medis dilaksanakan oleh Tim Penilai yang dibentuk
dengan SK Direktur yang beranggotakan: Komite Medis, petugas rekam medis, tata
usaha dan unit lain yang terkait;
4. Pelaksanaan pemusnahan dengan cara di bakar, dicacah dan atau dihancurkan
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
23. Kebijakan unit numbering dokumen rekam medis
Setiap pasien yang berkunjung pertama kali ke rumah sakit umum islam
madinah kasembon, baik rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap kepadanya
diberikan satu nomor rekam medis (admitting number) yang akan dipakai
selamanya/seumur hidup untuk kunjungan seterusnya. Pemberian nomor rekam
medis ditetapkan dengan kebijakan sebagai berikut:
1. Tidak diperkenankan nomor rekam medis pasien yang sudah meninggal untuk
digunakan ke pasien lain;
2. Untuk memperoleh nomor rekam medik baru, nomor keluar dari komputer LAN
yang sudah di program secara otomatis;
3. Sistem penomoran menggunakan 6 (enam) digit;
4. Setiap pasien yang berobat memiliki satu nomor rekam medis yang digunakan
seumur hidup selam berobat di rumah sakit umum islam madinah kasembon;
20
5. Bila ada pasien dengan nomor rekam medis lebih dari 1, maka nomor rekam medis
yang dipakai adalah nomor rekam medis yang data rekam medisnya terbanyak, dan
data fisik yang terdapat pada berkas rekam medis nomor lainnya, digabungkan
menjadi satu;
6. Setiap pencatatan Identitas sosial pasien harus lengkap dan akurat sesuai KTP/SIM
yang masih berlaku;
24. Kebijakan pemberian simbol dan tanda
Pemberian simbol dan tanda pada berkas pasien dimaksudkan untuk
memudahkan petugas mengidentifikasi, memberikan perhatian khusus, dan
pencegahan tertentu lainnya. Ditetapkan kebijakan sebagai berikut:
1. Tujuan pemberian simbul dan tanda pada dokumen rekam medis adalah untuk:
(a) Memudahkan petugas rumah sakit terutama yang memberikan pelayanan
langsung dan/ kontak langsung dengan spesimen pasien agar berhati–hati dalam
melakukan tindakan yang mempunyai resiko terpapar/tertular penyakit;
(b) Memudahkan petugas rumah sakit untuk memperikan perhatian dan
kewaspadaan khusus pada pasien dengan kasus tertentu;
2. Jenis penyakit yang wajib diberi tanda/simbol ditentukan sebagai berikut
(a) (lingkaran warna Hitam) : HIV/AIDS
(b) (lingkaran warna Hijau) : Hepatitis
(c) (lingkaran warna merah) : Alergi obat
(d) (lingkaran warna kuning) : Penyakit menular lainnya
3. Tanda peringatan ditulis pada pojok kiri atas map berkas rekam medis.
25. Kebijakan kodefikasi diagnosa dan prosedur/tindakan
Untuk menghilangkan perbedaan persepsi dalam pengelompokan diagnosis
penyakit yang diderita pasien dan/ jenis tindakan pembedahan yang dilakukan, rumah
sakit umum islam madinah kasembon menggunakan pengkodean diagnosis dan
tindakan medis dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pedoman pengkodean diagnosis menggunakan International Code of Diseases X
(ICD-X) Volume 1,2, 3 sedang untuk pedoman pengkodean tindakan pembedahan
menggunakan buku ICD9 CM;
2. Diagnosis Kode ICD – X dan ICD 9 CM ditulis pada:
(a) Formulir Ringkasan Masuk Keluar,
(b) Formulir Status Present,
(c) Formulir Laporan Operasi;
(d) Resume Keluar.
(e) Resume Medis
(f) Resume casemix INACBG
21
3. Yang berhak memberi Kode ICD X volume 1, 2, 3 pada dokumen rekam medis
adalah petugas rekam medis atau koder Rumah Sakit
26. Rumah sakit menetapkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap
informasi kesehatan pasien dan proses untuk mendapatkan akses bila
diizinkan.
27. Rumah sakit menyediakan Kebutuhan data dan informasi dari orang di
dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
28. Staf manajerial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi
29. Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan
dan pelatihan tentang prinsip manajemen informasi.
30. Rumah sakit umum islam madinah kasembon menetepakan Kebijakan
tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta
menjaga kebijakan dan prosedur internal maupun suatu proses dalam
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.
31. Rumah sakit membuat/memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk
setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati.
32. Rumah sakit umum islam madinah kasembon menetapkan rekam medis
pasien yang mendapatkan pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam
kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada
saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan
33. Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara
reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam
medis pasien
34. Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah
menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan
untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta
agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit.
35. Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi
dalam database eksternal.
36. Rumah sakit mendukung asuhan pasien dan manajemen dengan informasi
yang tepat waktu dari sumber data terkini.
37. Kebijakan identifikasi pasien dewasa dan anak
Rumah sakit umum islam madinah kasembon menerapkan sistem
identifikasi pasien merupakan sistem pencatatan dan/ merekam indentitas pasien
22
yang mendapat pelayanan di rumah sakit. Ditetapkan dengan kebijakan sebagai
berikut;
1. Setiap pasien yang mendapat pelayanan, baik rawat jalan, rawat inap, rawat darurat,
dan pelayanan kesehatan lainnya yang diselenggarakan oleh rumah sakit umum
islam madinah kasembon diwajibkan didaftar terlebih dulu di TPP rumah sakit
umum islam madinah kasembon untuk identifikasi pasien;
2. Identifikasi pasien dalam rekam medis meliputi:
(a) Nomor rekam medis;
(b) Nama lengkap pasien,
(c) Alamat lengkap,
(d) Jenis kelamin;
(e) Umur/tanggal lahir;
(f) Agama,
(g) Pendidikan,
(h) Pekerjaan, dan
(i) Orang yang terkait dalam pelayanan gawat darurat
3. Identifikasi pasien dewasa harus sama/sesuai dengan identitas di Kartu Tanda
Pengenal (KTP) atau kartu pengenal resmi lainnya;
4. Jika nama pasien hanya satu kata maka ditambah nama orang tua (nama ayah dan
ibu kandung);
5. Identifikasi bayi, anak/pasien berumur kurang dari 15 tahun, identitas atau nama
bayi atau anak sesuai dengan SPO yang ada;
6. Semua pasien rawat inap baru, baik bayi, anak maupun dewasa, dipasang gelang
nama sesuai jenis kelamin. Gelang warna merah muda untuk pasien perempuan,
gelang warna biru untuk pasien laki – laki.
7. Gelang nama untuk ibu bersalin gelang disesuaikan dengan jenis kelamin bayi,
dipasang setelah persalinan, dan setelah diketahui jenis kelamin bayinya;
8. Petugas yang memasang gelang nama adalah unit penerima pasien pertama kali.
Dan yang ditulis pada gelang nama adalah nama pasien dan nomor rekam medis.
38. Kebijakan identifikasi bayi baru lahir
Untuk mencegah tertukarnya bayi yang lahir di rumah sakit umum islam
madinah kasembon dari seorang ibu dengan ibu yang lain, ditetapkan sistim
identifikasi bayi baru lahir dengan kebijakan sebagai berikut:
1. Penamaan/identitas bayi baru lahir diberikan oleh rumah sakit selama bayi baru
lahir tersebut belum punya nama sendiri dan masih dirawat di rumah sakit, identitas
bayi ditetapkan memakai identitas/nama ibunya;
23
2. Setiap bayi baru lahir yang dilahirkan di rumah sakit umum islam madinah
kasembon, wajib didaftarkan petugas Kamar Bersalin di TPP rumah sakit umum
islam madinah kasembon untuk mendapat nomor rekam medis baru;
3. Petugas Kamar Bersalin wajib melakukan indentifikasi setiap bayi baru lahir yang
dilahirkan di rumah sakit umum islam madinah kasembon dengan cara:
(a) Memasang gelang identitas pasien dengan ketentuan sebagai berikut: bayi laki–
laki gelang warna biru dan bayi perempuan gelang warna merah muda;
(b) Cap kedua telapak kaki bayi pada formulir berkas rekam medis sesuai
SPO/juknis yang berlaku;
26. Apabila bayi tersebut melakukan kunjungan ulang, maka nama ibunya diganti
menjadi nama bayi itu sendiri;
27. Pelayanan Perinatal Lanjutan adalah pelayanan follow-up diluar rumah sakit (home
visite) dan pelayanan rujukan didalam maupun keluar rumah sakit yang pencatatan
dan pelaporannya masuk dalam berkas rekam medik;
39. Kebijakan informed consent
Setiap tindakan medis yang dilakukan di rumah sakit umum islam madinah
kasembon oleh Staf Medis Fungsional kepada seorang pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, baik untuk tujuan diagnostik maupun terapetik, wajib dilakukan
informed consent sebelumnya dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Sebelum melaksanakan tindakan, petugas pelaksana tindakan (operator) wajib
memberikan informasi dan menjelaskan tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis
serta resiko, efek samping dan atau komplikasi yang dapat timbul dari dilakukannya
tindakan tersebut;
2. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan, informasi dan penjelasan secara
tertulis dilakukan sebagai bukti tertulis dari penjelasan yang telah disampaikan
secara lisan;
3. Dilarang memberi jaminan kepastian kesembuhan kepada pasien sehubungan
dengan tindakan yang akan dilakukan, tetapi dijelaskan keuntungn-keuntungan
yang diharapkan;
4. Formulir persetujuan tindakan dipergunakan apabila pasien/keluarga pasien
menyetujui dilakukannya tindakan;
5. Formulir penolakan tindakan dipergunakan apabalia pasien/keluarga pasien
menolak dilakukannya tindakan;
6. Formulir persetujuan/penolakan tindakan harus ditandatangani oleh pasien/keluarga
pasien setelah menerima dan mengerti penjelasan yang diberikan oleh DPJP
operator tentang tindakan dan alternatif tindakan lain, resiko serta akibat yang akan
terjadi bila tindakan tersebut dilakukan;
24
7. Petugas pelaksana tindakan (operator) harus membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti telah memberikan informasi dan penjelsan secukupnya, diketahui dan
ditandatangani oleh dua orang saksi dari keluarga dan dari petugas rumah sakit;
8. Melaksanakan Informed Concent sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis dan SK Dirjen
YanMed No.HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medis/Informed Consent;
9. Formulir asli harus terisi lengkap, ditandatangani 24 jam sebelum tindakan medis
dilakukan dan harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien;
10. Sebagai ganti tanda tangan pasien atau keluarganya yang buta huruf, pasien atau
keluarganya harus membubuhkan cap ibu jari tangan kanan/kiri;
11. Informed consent tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak
sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan
persetujuan atau panolakan tindakan medis;
40. Kebijakan pelaporan
Setiap kegiatan pencatatan pada rekam medis ditulis dan dikelola untuk
dijadikan data dan/ bahan pembuatan laporan. Ditetapkan kebijakan sebagai berikut:
1. Setiap kegiatan pencatatan dan pengelolahan data wajib dilaporkan secara berkala
baik untuk laporan intern rumah sakit maupun laporan ekstern;
2. Data laporan dikelola yang secara manual maupun dengan komputer, diambil dari
data pasien rawat jalan, unit gawat darurat, pasien rawat inap dan unit penunjang;
3. Laporan intern yang disampaikan secara rutin kepada Direktur melalui Kepala
Bagian Kesekretariatan dan RM adalah:
(a) Laporan Bulanan,
(b) Laporan Triwulan,
(c) Laporan Semester;
(d) Laporan Tahunan;
4. Laporan intern yang bersifat tidak rutin, dapat diberikan oleh petugas rekam medis
sesuai dengan disposisi Direktur;
5. Laporan ekstern disampaikan secra rutin dengan periode tertentu ke Dinas
Kesehatan Kota, Propinsi dan pusat maupun ke Insatansi terkait.
41. Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses
terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan
asuhan pasien
42. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan
dan pelayanan, serta bagaimana cara mengakses/untuk mendapatkan
pelayanan tersebut
25
43. Rumah sakit menyediakan komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan
keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti
44. Rumah sakit menyediakan komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit
45. Direktur rumah sakit menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar
individu dan departemen yang bertanggung jawab untuk memberikan
pelayanan klinik
46. Rumah sakit menyediakan Informasi tentang asuhan pasien dan respon
terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis, keperawatan dan
praktisi kesehatan lainnya pada waktu setiap kali penyusunan anggota regu
kerja /shift maupun saat pergantian shift.
47. Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk
memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting.
48. Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi
untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal
D. Aspek Hukum Rekam Medik
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89)
yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan dan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon adalah adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit umum islam madinah kasembon.
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis dan Rekam Medis
3. Nama dokter dan tenaga kesehatan lain yang berhak mengisi dokumen rekam
medik di rumah sakit umum islam madinah kasembon terdapat pada lampiran
1.
26
1. Pemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung Jawab Rekam Medik
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 bahwa
kepemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa:
1. Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit atau sarana pelayanan
kesehatan, artinya Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas: Hilang,
rusak atau pemalsuan Rekam Medis, penggunaan oleh badan/orang yang tidak
berhak.
2. Isi Rekam Medis adalah milik Pasien yang wajib di jaga
kerahasiaanya dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
a. Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang
penyimpanan Dokumen Rekam medis.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk badan-
badan perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi
tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaanya.
3. Pemanfaatan di pakai sebagai :
a. Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna untuk
keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
b. Alat komonikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau dengan
paramedis dalam usaha memberikan pelayanan kesehatan pasien.
c. Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang telah
diberikan pada pasien.
d. Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang di
berikan oleh Rumah Sakit.
e. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter dan
tenaga kesehatan lainya.
f. Penelitian dan pendidikan.
g. Perencanaan dan pemanfatan sumber daya.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala InstalasiRek am Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan
rumah sakit umum islam madinah kasembon.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh
27
pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus memahami berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci,
yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan
maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa
Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini
bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam
medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif,
pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah
pasien pulang.
2. Kerahasiaan Rekam Medik
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
28
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku. Sehingga rumah sakit dalam menjaga kerhasian rekam
medik pasien dengan cara:
1) Pihak ketiga harus mengirimkan surat permintaan informasi pasien ke direktur
rumah sakit umum islam madinah kasembon
2) Meminta surat kuasa dari pasien jika pihak ketiga. Jika yang miinta pasien sendiri
maka menunjukka KTP pasien dan Kartu Berobat Pasien
3) Direktur memberikan deposisi ke bagian rekam medik untuk memberikan informasi
tersebut sesuai dengan syarat tang berlaku
4) Untuk menjaga integritas data pasien maka yang berhak meminta informasi data
klinis pasien minimal kepala unit yang ada di rumah sakit sakit umum islam
madinah
Berikut ini alur permintaan data rekam medis pasien di rumah sakit umum islam
madinah kasembon:
ALUR PERMINTAAN
29
RESUME MEDIS
PASIEN / KELUARGA
Surat Permohonan ke Direktur

Surat Kuasa dari Pasien
Foto kopi KTP/KK/SIM
Form Resume (dari asuransi)
Bagian Olah data &pengarsipan
Pencarian data pada

Komputer
Pengambilan DRM
DPJP
KELENGKAPAN
Buku serah
terima
PASIEN/KELUAR
GA
Buku serah terima
ALUR PEMINJAMAN
REKAM MEDIS INTEREN
PEMINJAM (unit terkait)
- Ke Ka. Unit rekam medis

- Per telpon : menyebut
30 no RM&nama
PEMINJAM
- Menulis DRM buku peminjamam
- - Pencarian
Petugas data pada
RM dan Komputer
peminjam menulis
- Pengambilan DRM tangan
nama dan tanda
-
SELESAI
- Serah terima pengembalian

- DRM dikembalikan ke rak dokumen
-
ALUR PERMINTAAN DATA
PEMOHON Ka. Unit DIREKTUR

REKAM MEDIS
Mengisi Form permintaan
data
Diajukan ke Direktur untuk

disposisi bila permintaan Disposisi
data dari luar. permintaan data
31
BAGIAN OLAH DATA &
PELAPORAN
1. Mengecek kelengkapan Permintaan

yang di maksud
2. Bila data yang dimaksud tidak sesuai,
dilakukan olah data sesuai permintaan
PEMOHON
Data diterima dalam bentuk cetak
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori.
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama
sekali.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir
pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
32
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan
polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan
demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap
harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan
tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun
yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan
data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
1. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
2. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
3. Persetujuan Tindakan Medik

Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan
medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
33
Di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan
persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan
yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh
tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam
pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan
medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena
34
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk
otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah
sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan
dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya
saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi
kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar
penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak
pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang
bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani
formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi
sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang
menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka
pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam
hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk
menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi
Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu
dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut
disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.
4. Pemberian Informasi Rekam Medik ke pihak ketiga
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan
bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi
bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
35
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti :
asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan
lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan
badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan
menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat
bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan
dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh
kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-
badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah
untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku
bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh
petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu
diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam
keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada
saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi
terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi
ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran
masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah
pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit
36
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh
pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam
lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang
sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali
jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan
dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis,
maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus
dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau
wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
37
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan
lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih
berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas
kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan
pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
38
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau
walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulis didalamnya.
5. Rekam Medik di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi
juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara
hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang
tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan
rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah
dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja
pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
39
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang
ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita
anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh
hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang
telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap
isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit
harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan
tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang
bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin
sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun
40
kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Royal Progress adalah sebagai
berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon
NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA
FORMAL & INFORMAL YANG
DIBUTUHKAN
Ka. Instalasi Rekam Medis D III Rekam Medis 1
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Pelaporan RS + Pengalaman
Kerja minimal 3 tahun )
Penanggung jawab Informasi dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Pendaftaran Pasien (Pengalaman minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer Service)
Penanggung jawab Managemen DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun +
Pelatihan Rekam Medis)
Staf Informasi DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
(Pelatihan Customer Service)
Staf Pendaftaran Pasien DIII Rekam Medis / SLTA Plus 4
Staf assembling, koding, pelaporan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
RI (Pelatihan rekam medic dan ICD
10)
Staf koding, pelaporan RJ DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
(Pelatihan rekam medic dan ICD
10)
Staf Penyimpanan dan Distribusi DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2
Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)
Jumlah 12
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
berjumlah 12 orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi
menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Informasi dan Pendaftaran Pasien.
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum Islam Madinah kasembon dikepalai oleh
seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman
minimal 3 tahun, dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
41
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling, koding Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Managemen Rekam (Pengalaman minimal 2 tahun + 1 Shift 1
Medis Pelatihan Rekam Medis)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Staf assembling,
(Pelatihan rekam medic dan ICD 1 Shift 1
koding, pelaporan RI
10)
Staf koding,
(Pelatihan Rekam Medis dan 1 Shift 2
pelaporan RJ
ICD 10)
Staf Penyimpanan
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
dan Distribusi Berkas 2 Shift
(Pelatihan Rekam Medis)
RM
Jumlah 5
2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Informasi dan (Pengalaman minimal 2 tahun + 1 Shift 1
Pendaftaran Pasien Pelatihan Customer Service
Staf Informasi 1 Shift 1
Staf Pendaftaran DIII Rekam Medis / SLTA Plus
3 Shift 6
Pasien (Pelatihan Customer Service)
Jumlah 8
42
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

Bagian Rekam Medis terletak kurang representatif, w a l a u p u n
menjadi satu gedung dengan Instalasi Rawat Jalan, Poliklinik Gigi,
Kasir Rawat Jalan, dan Instalasi Farmasi Rawat Jalan. Berdampingan
dengan gedung diagnostik Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi, UGD
dan BPJS Center
Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 1 dan 2
18. KOMPUTER
19.
20. TELP
MEJA PENDAFTARAN
21.
22. KURSI KURSI KURSI
23.
24.
25.
pintu Ruang kepala RM

meja ko
meja m
p
meja meja meja
komp komp komp
Penyimpanan berkas rawat inap aktif

Rak penyimpanan
43 berkas rawat inap
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak Rekam Medik 7 rak
2 Lemari kayu tanpa pintu 2 buah
3 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
2 untuk computer, 1 meja
4 Meja Kerja 3 buah
stempel
5 Meja Pendaftara 1 buah
6 Kursi 10 buah
7 Kursi Palstik 2 buah
8 Komputer 4 set
9 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON

10 Photo Polaroid 1 buah Polaroid
11 Buku ICD.X 1 set WHO
12 Buku ICOPIM 1 buku WHO
13 AC 2 buah
14 Telpon 3 buah
15 Jam Dinding 1 buah
16 Whiteboard 1 buah
17 Penghapus board 1 buah

18 Tangga untuk ambil RM 1 buah
19 Traser petunjuk RM 200 buah berwarna
20 CCTV 1
21 KIPAS ANGIN 1
Kebersihan & Rumah
Tangga
2 Dispenser 1 buah
44
ATK Jumlah Keterangan
2 Tempat Isolasi 1 buah
4 Kalkulator 1 buah
5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
6 Rautan 1 buah
7 Stempel 3 buah RM/anak/Bayi
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastik 1 buah
45
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit umum islam madinah
kasembon. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di tempat pendaftaran pasien dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis
diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di rumah sakit umum islam madinah kasembon, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
46
Pasien baru dengan dokumen rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup
dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat pengan tar
rawat inap berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan
medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Lalu keluarga pasien/Pasien ke tempat
pendaftaran untuk daftar rawat inap
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke pendaftaran pasien dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat.
Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan
mendapat pelayanan di tempat pendaftaran pasien..
Pasien yang datang dengan atau tidak perjanjian (atas kemauan sendiri),
setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan
menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh
petugas pendaftaran ke bagian penyimpanan dokumen rekam medis. Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik
dimaksud.
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian. Di rumah sakit umum islam madinah kasembon pendaftaran
pasien darurat gawat dilakukan di tempat pendaftaran pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
47
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara
sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di rumah sakit umum islam madinah
kasembon .
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di rumah sakit umum islam
madinah kasembon maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di tempat pendaftaran pasien. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang
memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit
umum islam madinah kasembon
48
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk
dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di rumah sakit umum islam madinah kasembon.
 Sedapat mungkin pasien diterima di pendaftaran pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang diperlukan sudah
tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
49
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk
meminta nomor berkas rekam medis.
(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah / memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di rumah sakit umum islam
madinah kasembon menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam
data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang
akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua, apabila pasien
hanya memiliki satu kata
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah dan ibu).
50
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada rumah sakit umum islam madinah kasembon disimpan
menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien
untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah
sakit umum islam madinah kasembon apakah sebagai penderita berobat jalan
ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number)
yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke rumah sakit
umum islam madinah kasembon. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
rumah sakit umum islam madinah kasembon sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama
dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang
terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang
makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di rumah sakit umum islam madinah kasembon. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid
yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan
petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan
nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
51
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit,
nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis
sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu,
tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor rumah sakit umum islam madinah kasembon
membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka
akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai
dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan
diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas
dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan
hanya menggunakan pulpen.
2) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis
pasin di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan
warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
 Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
 Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
 Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
4) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
5) Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk
mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut
tahun berapa pasien berobat terakhir.
6) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
52
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang
rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas
mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan
apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat,
kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut
dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang
meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang
artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di rumah sakit umu islam madinah
kasembon adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu
tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya
memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan
unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut
“terminal digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
53
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua
adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling
system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai
dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka
pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut
angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-
nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir,
seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau
section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24,
section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
54
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam
rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung,
tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan dokumen rekam medik untuk menghindari terjadinya
kehilangan dan kerusakan maka tempat penyimpanan dokumen rekam medik yang
baik dilengkapi fasilitas pengamanan sebagai berikut ini yaitu, penerangan yang
baik, pengaturan suhu ruangan, kipas angin, AC, APAR, CCTV, teralai di ruang
penyimpanan serta tanda peringatan di pintu rekam medik, pemeliharaan ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis
sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas
pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak rekam medik dan
jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk
setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada
rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka
yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka
(untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal
digit, section 84 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah
kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan
55
dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-
00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di rumah sakit umum islam madinah kasembon
adalah dalam bentuk map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener)
dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah
map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-
lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan
pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus
jelas tertulis pada setiap map.
F. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif
(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam
medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di
ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar,
hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter
yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
A. Penyusutan
56
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak
aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang
terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus
melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak
dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur rumah sakit umum islam madinah kasembon.
2. Direktur rumah sakit umum islam madinah kasembon membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis,
Unit Pelayanan, Komite Medik.
57
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur rumah sakit umum islam madinah kasembon.Berita Acara
dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit umum islam madinah kasembon sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di rumah sakit
umum islam madinah kasembon adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit umum islam madinah kasembon.
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, dan Rekam Medis
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit umum islam madinah
kasembon , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada
saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya
58
(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.
Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing
unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
59
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record
maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis
dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi
dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena
identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan,
maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan
harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
60
perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Tanggal Kunjungan
2) Poliklinik yang melayani
3) Diagnosis
4) Tindakan yang diberikan
5) Dokter yang menangani
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1) Ringkasan Masuk dan Keluar;
2) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
3) Lembaran Grafik;
4) Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
5) Catatan Perawat/Bidan;
6) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7) Resume Keluar.
8) Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
 Laporan Operasi;
 Laporan Anestesi;
 Riwayat Kehamilan;
 Catatan/Laporan Persalinan;
 Identifikasi Bayi;
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan
pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang
informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
61
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis
yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan
terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat
dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
62
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri
maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya
tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan
fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4. Auskultasi :Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.
3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang
suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh
petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran
grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan
pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll
4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
63
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah
lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar
atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam
rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya
yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis
harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan
berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien
keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat
ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta
penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta
tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim
atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang
dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan
harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan
64
dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan
dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan
gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang
pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama,
seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun
ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke
waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus
dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja
makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam
pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan
sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat
hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk
pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai
bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien
terhadap pertolongan tersebut.
-
a. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga
rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.
7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
65
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada
pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume
singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis
dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat
kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan
resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang
bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi
semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis
resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli
yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan
isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan
fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
66
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana,
perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan
sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan
dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani
oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan
resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas
rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi
dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah
sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
67
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi
:
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah
meliputi :
- Ringkasan
- Pembatas Masuk
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
- Pengawasan Khusus
68
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan
meliputi:
- Pembatas Masuk
- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi
- Pembatas Masuk
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
2. Koding (coding)
69
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen,
dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha
numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
70
 Alat-alat
 Dan lain-lain
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
71
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang
rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi
“Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-
balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke
bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan
sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan)
dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map
rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi
warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar
ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore
hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau
pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan
pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
72
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. Royal Progress
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh
karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. Royal Progress. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri
ke Instalasi Rekam Medis
73
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis rumah sakit umum islam madinah kasembon setiap bulan
mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan
ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Saptu. Berikut
tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis rumah sakit umum islam madinah kasembon
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi 16. Grafik
2. Status Mata Bergambar 17. Resume Keperawatan
3. Status Mata Polos 18. Surat Keterangan Lahir
74
4. Status Kebidanan Grafik 19. Continouse Form 14 7/8 x 11 1
play
5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik 21. Kertas Berlogo
7. Status IGD 22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna
9. Askep Rawat Inap 24. Ampop berlogo
10. Form. Lembar Masuk Keluar 25. Amplop coklat besar
11. Form. Cat. Instruksi Dokter 26. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
12. Form. Ringkasan Masuk Pasien 27. Spidol Artline
13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14. Ringkasan Perawatan Pasien 29. Pita Printer
15. Ringkasan Perawatan Pasien <48 30. Tinta Printer
Jam
II. Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 12. Form. Uang Muka Operasi
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 13. Form. Uang Muka Rawat Inap
3. Surat Pernyataan Rawat Inap 14. Kartu Gold
4. Form. Mutasi 15. Kartu Pengenal Pasien
5. Kartu Tunggu Pasien 16. Ampop berlogo
6. Slip UGD 17. Buku Tulis
7. Slip Non Obsgin 18. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
8. Slip Obsgin 19. Kertas A4 polos
9. Slip Fisioterapi 20. Kertas Berlogo
10. Stabilo 21. Kartu apotik
11. Surat Perjanjian perawatan di 22. Surat persetujuan Rawat
ICU Bersama
* Formulir Terlampir
75
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit
Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
76
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-
rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
77
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
78
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan
1 Nama Indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24
Jam Setelah Selesai Pelayanan
2 Program IAK 9
3 Dimensi - Ketepatan waktu
- Keselamatan
4 Tujuan Mengetahui ketaatan dokter dalam
pengisian rekam medis rawat inap.
5 Dasar Pemikiran/ PERMENKES 269 / 2008
Literatur
6 Definisi Bahwa suatu catatan medis di katakan
lengkap apabila ringkasan keluar masuk
(RM 18) dan resume medis (RM 34) terisi
dengan lengkap.
7 Kriteria
 Inklusi Semua rekam medis rawat inap
 Eksklusi Rekam medis rawat jalan
8 Tipe Indikator - Input
- Proses
79
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah angka dari DRM pasien yang
lengkap (RMRI 18 dan RMRI 43) dari
pasien yang rawat inap dalam 1 bulan
11 Denominator Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang
rawat inap
12 Cara pengukuran Jumlah DRM rawat inap yang lengkap /
semua DRM rawat inap x 100%
13 Target pengukuran 100 %
Indikator
14 Sumber data Rekam medis
15 Target sampel (N) Semua populasi
16 Tempat pengambilan Unit Rekam Medis
data
17 Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
18 Pengumpul data Ka unit rekam medis dan asuransi
19 Frekuensi penilaian Bulanan
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana analisis Run chart
22 Data disebarluaskan Rapat bulanan PMKP, rapat komite medis
dengan cara
23 Nama alat/ sistem audit Ceklist kelengkapan RM
b. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang

Jelas
1 Nama Indikator Kelengkapan Informed Consent Setelah
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
2 Program IAK 9
3 Dimensi - Keselamatan
- Manfaat
4 Tujuan Mengetahui ketaatan dokter dalam
pengisian informed consent.
5 Dasar Pemikiran/ PERMENKES 269 / 2008
Literatur
6 Definisi Bahwa suatu informed consent di katakan
lengkap apabila setiap bagiannya tidak
ditemukan suatu kekosongan di dalam
pengisiannya.
7 Kriteria
 Inklusi Semua informed consent dengan pengisian
yang lengkap
 Eksklusi Semua informed consent dengan pengisian
yang tidak lengkap
80
8 Tipe Indikator - Input
- Proses
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah informed consent yang lengkap dari
pasien yang KRS
11 Denominator Jumlah keseluruhan informed consent
Pasien yang KRS
12 Cara pengukuran Jumlah informed consent yang lengkap /
semua informed consent x 100%
13 Target pengukuran 100 %
Indikator
14 Sumber data Rekam medis
15 Target sampel (N) Semua populasi
16 Tempat pengambilan Unit Rekam Medis dan Asuransi
data
17 Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
18 Pengumpul data Ka unit rekam medis dan asuransi
19 Frekuensi penilaian Bulanan
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana analisis Run chart
22 Data disebarluaskan Rapat bulanan PMKP
dengan cara
23 Nama alat/ sistem audit Ceklist kelengkapan RM
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
81
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medik
82

Pedoman Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon TAHUN 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon TAHUN 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Dipersiapkan dan disusun oleh:

Kepala Rekam Medik

Yusuf Aditya R, S.E,Ak, MM

DENGAN RAHMAT ALLOH SWT

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Direktur Rumah Sakit Umum Islam

dr. Sayyidah Mirfat

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK

A. Later Belakang Rekam Medik

3. Pelayanan di Unit Rekam Medis harus berorientasi kepada mutu dan

Surat Permohonan ke Direktur

Bagian Olah data &pengarsipan

Pencarian data pada

PEMINJAM (unit terkait)

- Ke Ka. Unit rekam medis

Bagian Olah data &pengarsipan

- Serah terima pengembalian

ALUR PERMINTAAN DATA

PEMOHON Ka. Unit DIREKTUR

Diajukan ke Direktur untuk

1. Mengecek kelengkapan Permintaan

Data diterima dalam bentuk cetak

3. Persetujuan Tindakan Medik

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2. Registrasi Dan Admission

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

pintu Ruang kepala RM

meja meja meja

komp komp komp

Penyimpanan berkas rawat inap aktif

No Nama Alat Jumlah Keterangan

9 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON

17 Penghapus board 1 buah

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

H. Pengolahan Data Medis

4. Distribusi Rekam Medis

II. Admission Dan Registrasi

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

b. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang

Anda mungkin juga menyukai