Surat Pernyataan

Pada hari ini……………………….., tanggal …………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Usia :

Hubungan dengan pasien : Suami / Keluarga / ………………………………………….

Bertindak atas nama pasien yang beridentitas

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Usia :

Dengan ini menyatakan bahwa ………………………………………………………….

Oleh pihak RSB Adiguna, telah dijelaskan manfaat tentang inisiasi menyusui dini &
manfaat ASI serta pentingnya ASI EKSKLUSIF tetapi karena
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...

Maka saya pasien yang bernama ………………………………………………………..

Meminta kepada pihak RSB Adiguna untuk memberikan susu formula bukan air putih /
air tajin kepada bayi.

Nama Bayi :
Lahir Tgl. :
Berat Lahir : Panjang Lahir :
Jenis Kelamin :

Dengan demikian saya tidak akan menuntut pihak RSB Adiguna, Dokter, Perawat yang
telah memberikan susu formula kepada bayi tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Kesehatan Dibuat Oleh

…………………… ………………