Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR NAMA KK TINGKAT DASA WISMA

DENGAN INDIKATOR KADARZI

DASA WISMA : ............................................... Pewawancara: ...............................................


DESA : ...............................................
Indikator KADARZI
Menimbang Memberikan Makan Mengguna Minum
Karak
Berat Badan ASI Eklusif beraneka kan Garam Suplemen
N0 Nama KK teristik
secara teratur sejak lahir ragam beryodium
Keluarga
sampai umur
6 bln
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DASA WISMA : ...............................................


DESA : ...............................................
Indikator KADARZI
Menimbang Memberikan Makan Mengguna Minum
Karak
Berat Badan ASI Eklusif beraneka kan Garam Suplemen
N0 Nama KK teristik
secara teratur sejak lahir ragam beryodium
Keluarga
sampai umur
6 bln
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DASA WISMA : ...............................................


DESA : ...............................................
Indikator KADARZI
Menimbang Memberikan Makan Mengguna Minum
Karak
Berat Badan ASI Eklusif beraneka kan Garam Suplemen
N0 Nama KK teristik
secara teratur sejak lahir ragam beryodium
Keluarga
sampai umur
6 bln
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10