Anda di halaman 1dari 12

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Lensa


2.1.1 Anatomi Lensa
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan
transparan. Jaringan ini berasal dari ectoderm permukaan pada lensplate.1 Tebal
sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula
(zonula Zinnii) yang menghubungkan dengan korpus siliare. Disebelah anterior
lensa terdapat humour aquos dan disebelah posterior terdapat vitreus. Kapsul
lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit.
Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras
daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar
subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastik.2
Lensa terdiri dari enam puluh lima persen air, 35% protein, dan sedikit
sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih
tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation
terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri,
pembuluh darah atau pun saraf di lensa.2

2.1.2 Fisiologi Lensa


Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina.
Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi,
menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa
sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas
cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda
dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa
yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh
peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris,
zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai
akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa
perlahan-lahan berkurang. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana

4
5

sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa
menyumbang +18.0- Dioptri.2

2.1.3 Metabolisme Lensa Normal


Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation
(sodium dan kalium). Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous.
Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. Dan
kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Ion K bergerak ke bagian posterior
dan keluar ke aqueous humour, dari luar Ion Na masuk secara difusi dan bergerak
ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-
K ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-
ATPase. Metabolisme lensa melalui glikolsis anaerob (95%) dan HMP-shunt
(5%). Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan
ribose, juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose
reduktse adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol
dirubah menjadi fructose oleh enzim sorbitol dehidrogen.6

2.2 Katarak Senilis


Katarak Senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut,
yaitu usia di atas 50 tahun2. Pada katarak senilis terjadi penurunan penglihatan
secara bertahap dan lensa mengalami penebalan secara progresif. Katarak senilis
menjadi salah satu penybeab kebutaan di dunia saat ini..7

2.2.1 Etiologi
Penyebab sebenarnya dari katarak senilis belum diketahuidan pada kasus-
kasus yang ditemukan biasanya bersifat familial, jadi sangat penting untuk
mengetahui riwayat keluarga pasien secara detil.3
6

2.2.2 Epidemiolgi
Katarak merupakan penyebab utama kebutaan (WHO). Sebanyak tujuh
belas juta populasi dunia mengidap kebutaan yang disebabkan oleh katarak dan
dijangka menjelang tahun 2020, angka ini akan meningkat menjadi empat puluh
juta.3
Katarak senilis merupakan bentuk katarak yang paling sering ditemukan.
90% dari seluruh kasus katarak adalah katarak senilis. Sekitar 5 % dari golongan
usia 70 tahun dan 10% dari golongan usia 80 tahun harus menjalani operasi
katarak.2

2.2.3 Patofisiologi
Patofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya
diketahui. Diduga adanya interaksi antara berbagai proses fisiologis berperan
dalam terjadinya katarak senilis dan belum sepenuhnya diketahui.3
Komponen terbanyak dalam lensa adalah air dan protein. Dengan menjadi
tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan menjadi lebih padat.
Lensa akan menjadi padat di bagian tengahnya, sehingga kemampuan fokus untuk
melihat benda dekat berkurang. Pada usia tua akan terjadi pembentukan lapisan
kortikal yang baru pada lensa’ yang mengakibatkan nukleus lensa terdesak dan
mengeras (sklerosis nuklear). Pada saat ini terjadi perubahan protein lensa yaitu
terbentukanya protein dengan berat molekul yang tinggi dan mengakibatkan
perubahan indeks refraksi lensa sehingga memantulkan sinar masuk dan
mengurangi transparansi lensa. Perubahan kimia ini juga diikut dengan
pembentukan pigmen pada nuklear lensa. 2,4
Pada keadaan normal lensa mata bersifat bening. Seiring dengan
pertambahan usia lensa mata dapat mengalami perubahan warna menjadi kuning
keruh atau coklat keruh. Proses ini dapat menyebabkan gangguan penglihatan
(pandangan kabur/buram) pada seseorang.
Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan sehingga pupil
berwarna putih dan abu-abu./ Kekeruhan ini juga dapat ditemukan pada berbagai
lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Fundus okuli menjadi semakin sulit
7

dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa bahkan reaksi fundus
bisa hilang sama sekali. 7
Miopia tinggi, merokok, konsumsi alkohol dan paparan sinar UV yang
tinggi menjadi faktor risiko perembangan katarak sinilis.6,7

2.2.4 Klasifikasi katarak senilis


Berdasarkan morfologinya katarak senilis dapat diklasifikasikan
menjadi:
1. Katarak Nuklear
2. Katarak Kortikal
3. Katarak Subkapsular Posterior

Katarak Nuklear
Pada katarak Nuklear terjadi sklerosis pada nukleus lensa dan menjadikan
nukleus lensa menjadi berwarna kuning dan opak. Katarak yang lokasinya terletak
pada bagian tengah lensa atau nukleus. Nukleus cenderung menjadi gelap dan keras
(sklerosis), berubah dari jernih menjadi kuning sampai coklat. Progresivitasnya
lambat. Bentuk ini merupakan bentuk yang paling banyak terjadi. Pandangan jauh
lebih dipengaruhi daripada pandangan dekat (pandangan baca), bahkan pandangan
baca dapat menjadi lebih baik.
Pada katarak kortikal terjadi perubahan komposisi ion dari korteks lensa serta
komposisi air dari serat-serat pembentuk lensa. Katarak menyerang lapisan yang
mengelilingi nukleus atau korteks. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun
dan progresivitasnya lambat, tetapi lebih cepat dibandingkan katarak nuklear.
Terdapat wedge-shape opacities/cortical spokes atau gambaran seperti ruji.
Keluhan yang biasa terjadi yaitu penglihatan jauh dan dekat terganggu,
penglihatan merasa silau.3

Katarak Subkapsular Posterior atau Kupuliformis


Pada katarak subkapsular posterior terjadi peningkatan opasitas pada bagian
lensa belakang secara perlahan. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun
dan progresivitasnya lebih cepat. Bentuk ini lebih sering menyerang orang dengan
8

diabetes, obesitas atau pemakaian steroid jangka panjang. Katarak ini


menyebabkan kesulitan membaca, silau, pandangan kabur pada kondisi cahaya
terang.

2.2.5 Stadium katarak senilis


Katarak senilis secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien,
imatur, matur, dan hipermatur.
Perbedaan stadium katarak senile. 2,3
Insipien Imatur Matur Hipermatur
Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif
Cairan Lensa Normal Bertambah (air Normal Berkurang (air+masa
masuk) lensa keluar)
Iris Normal Terdorong Normal Tremulans
Bilik Mata Normal Dangkal Normal Dalam
Depan
Sudut Bilik Normal Sempit Normal Terbuka
Mata
Shadow Test Negatif Positif Negatif Pseudopos
Penyulit - Glaukoma - Uveitis+glaukoma

a. Katarak Insipien
Pada stadium ini kekeruhan lensa tidak teratur, tampak seperti bercak-
bercak yang membentuk gerigi dangan dasar di perifer dan daerah jernih di
antaranya. Kekeruhan biasanya terletak di korteks anterior dan posterior.
Kekeruhan ini pada awalnya hanya nampak jika pupil dilebarkan. Pada stadium
ini terdapat keluhan poliopia yang disebabkan oleh indeks refraksi yang tidak
sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang menetap untuk waktu yang
lama.

b. Katarak Imatur
Pada katarak imatur terjadi kekeruhan yang lebih tebal, tetapi belum
mengenai seluruh lapisan lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang
9

jernih pada lensa. Terjadi penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan
osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa yang mencembung
akan dapat menimbulkan hambatan pupil, mendorong iris ke depan,
mengakibatkan bilik mata dangkal sehingga terjadi glaukoma sekunder.
Pada pemeriksaan uji bayangan iris atau sahadaw test, maka akan terlihat bayangn
iris pada lensa, sehingga hasil uji shadow test (+).

c. Stadium Intumesen
Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif
menyerap air. Masuknya air ke dalam lensa menyebabkan lensa menjadi bengkak
dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal
dibandingkan dalam keadaan normal. Katarak intumesen biasanya terjadi pada
katarak yang berjalan cepat dan menyebabkan myopia lentikular

d. Katarak Matur
Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Proses
degenerasi yang berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama hasil
disintegrasi melalui kapsul, sehingga lensa kembali ke ukuran normal. Bilik mata
depan akan berukuran kedalaman normal kembali. Tidak terdapat bayangan iris
pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif.

e. Katarak Hipermatur
Merupakan proses degenerasi lanjut lensa, sehingga masa lensa yang
mengalami degenerasi akan mencair dan keluar melalui kapsul lensa. Lensa
menjadi mengecil dan berwarna kuning. Bila proses katarak berjalan lanjut
disertai kapsul yang tebal, maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat
keluar, maka korteks akan memperlihatkan sekantong susu dengan nukleus yang
terbenam di korteks lensa. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni. Uji
bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif. Cairan / protein lensa yang
keluar dari lensa tersebut menimbulkan reaksi inflamasi dalam bola mata karena
di anggap sebagai benda asing. Akibatnya dapat timbul komplikasi uveitis dan
glaukoma karena aliran melalui COA kembali terhambat akibat terdapatnya sel-
10

sel radang dan cairan / protein lensa itu sendiri yang menghalangi aliran cairan
bola mata. 1,2,3

2.2.6 Tanda dan gejala


Katarak didiagnosa melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang lengkap.
Keluhan yang membawa pasien datang antara lain:
1. Pandangan kabur
Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau
berangsur-angsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami kemajuan dengan
pin-hole.
2. Penglihatan silau
Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau, dimana
tingkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras yang
menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari
atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arah atau sumber
cahaya lain yang mirip pada malam hari. Keluhan ini sering kali muncul
pada penderita katarak kortikal.
3. Sensitifitas terhadap kontras
Sensitifitas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam
mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbeda
warna, penerangan dan tempat. Cara ini akan lebih menjelaskan fungsi mata
sebagai optik dan uji ini diketahui lebih bagus daripada menggunakan bagan
Snellen untuk mengetahui kepastuian fungsi penglihatan; namun uji ini
bukanlah indikator spesifik hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh
adanya katarak.
4. Miopisasi
Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri
lensa, biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang.
Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang
karena pasien ini mengalami penglihatan kedua. Namun setelah sekian waktu
bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa,rasa nyaman ini berangsur
11

menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear.


Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan
anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi
dengan ekstraksi katarak.
5. Variasi Diurnal Penglihatan
Pada katarak sentral, kadang-kadang penderita mengeluhkan penglihatan
menurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik pada senja hari,
sebaliknya paenderita katarak kortikal perifer kadang-kadang mengeluhkan
pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding pada sinar redup.
6. Distorsi
Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut tajam menjadi tampak
tumpul atau bergelombang.
7. Halo
Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yang terlihat
disekeliling sumber cahaya terang, yang harus dibedakan dengan halo pada
penderita glaucoma.
8. Diplopia monokuler
Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa
yang keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan dengan
diplopia binocular dengan cover test dan pin hole.
9. Perubahan persepsi warna
Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan menyebabkan perubahan
persepsi warna, yang akan digambarkan menjadi lebih kekuningan atau
kecoklatan dibanding warna sebenarnya.
10. Bintik hitam
Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerak-
gerak pada lapang pandangnya. Dibedakan dengan keluhan pada retina atau
badan vitreous yang sering bergerak-gerak.3,6,7
12

Pemeriksaan Fisik
- Penurunan ketajaman penglihatan
Katarak sering kali berkaitan dengan terjadinya penurunan ketajaman
penglihatan, baik untuk melihat jauh maupun dekat. Ketajaman penglihatan dekat
lebih sering menurun jika dibandingkan dengan ketajaman pengihatan jauh, hal
ini mungkin disebabkan adanya daya konstriksi pupil yang kuat. 6,7,8
Peneglihatan menurun tergantung pada derajat katarak. Katarak imatur
dari sekitar 6/9-1/60; pada katarak matur hanya 1/300-1/~.3
- Miopisasi
Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa,
biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang.
Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena
pasien ini mengalami penglihatan kedua. Namun setelah sekian waktu bersamaan
dengan memburuknya kualitas lensa,rasa nyaman ini berangsur menghilang dan
diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang
asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat
dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak.

2.2.7 Manajemen Katarak5


Indikasi operasi katarak dibagi dalam 3 kelompok:
1. Indikasi Optik
Merupakan indikasi terbanyak dari pembedahan katarak. Jika penurunan tajam
penglihatan pasien telah menurun hingga mengganggu kegiatan sehari-hari, maka
operasi katarak bisa dilakukan.
2. Indikasi Medis
Pada beberapa keadaan di bawah ini, katarak perlu dioperasi segera, bahkan
jika prognosis kembalinya penglihatan kurang baik:
- Katarak hipermatur
- Glaukoma sekunder
- Uveitis sekunder
- Dislokasi/Subluksasio lensa
- Benda asing intra-lentikuler
13

- Retinopati diabetika
- Ablasio retina

3. Indikasi Kosmetik
Jika penglihatan hilang sama sekali akibat kelainan retina atau nervus optikus,
namun kekeruhan katarak secara kosmetik tidak dapat diterima, misalnya pada
pasien muda, maka operasi katarak dapat dilakukan hanya untuk membuat pupil
tampak hitam meskipun pengelihatan tidak akan kembali.3,6

Teknik-teknik pembedahan katarak


Penatalaksanaan utama katarak adalah dengan ekstraksi lensa melalui
tindakan bedah. Dua tipe utama teknik bedah adalah Intra Capsular Cataract
Extraction/Ekstraksi katarak Intra Kapsular (ICCE) dan Extra Capsular Cataract
Extraction/Ekstraksi katarak Ekstra Kapsular (ECCE). Di bawah ini adalah
metode yang umum digunakan pada operasi katarak, yaitu ICCE, ECCE dan
phacoemulsifikasi.8

Operasi katarak intrakapsular/ Ekstraksi katarak intrakapsular


Metode yang mengangkat seluruh lensa bersama kapsulnya melalui insisi
limbus superior 140-160 derajat. Metode ini sekarang sudah jarang digunakan.
Masih dapat dilakukan pada zonula Zinn yang telah rapuh atau berdegenerasi atau
mudah putus. Keuntungannya adalah tidak akan terjadi katarak sekunder. 2,4,7,8
Meskipun demikian, terdapat beberapa kerugian dan komplikasi post
operasi yang mengancam dengan teknik ICCE. Insisi limbus superior yang lebih
besar 160-180º dihubungkan dengan penyembuhan yang lebih lambat, rehabilitasi
tajam penglihatan yang lebih lambat, angka kejadian astigmatisma yang lebih
tinggi, inkarserata iris, dan lepasnya luka operasi. Edema kornea juga dapat terjadi
sebagai komplikasi intraoperatif dan komplikasi dini.6
Operasi katarak ekstrakapsular
Metode ini mengangkat isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul
lensa anterior, sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui
robekan tersebut. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien
14

dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa okuler


posterior. Keuntungan dari metode ini adalah karena kapsul posterior untuh maka
dapat dimasukan lensa intraokuler ke dalam kamera posterior serta insiden
komplikasi paska operasi (ablasi retina dan edema makula sistoid) lebih kecil jika
dibandingkan metode intrakapsular. Penyulit yang dapat terjadi yaitu dapat timbul
katarak sekunder.2,3,6
Fakoemulsifikasi
Merupakan modifikasi dari metode ekstrakapsular karena sama-sama
menyisakan kapsul bagian posterior. Insisi yang diperlukan sangat kecil yaitu 5
mm yang berguna untuk mempercepat kesembuhan paska operasi. Kemudian
kapsul anterior lensa dibuka. Dari lubang insisi yang kecil tersebut dimasukan alat
yang mampu mengeluarkan getaran ultrasonik yang mampu memecah lensa
menjadi kepingan-kepingan kecil, kemudian dilakukan aspirasi. Teknik ini
bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik dan kebanyakan katarak senilis.
Namun kurang efektif untuk katarak senilis yang padat.
Keuntungan dari metode ini antara lain:
 (Insisi yang dilakukan kecil, dan tidak diperlukan benang untuk menjadhit
karena akan menutup sendiri. Hal ini akan mengurangi resiko terjadinya
astigmatisma, dan rasa adanya benda asing yang menempel setelah
operasi. Hal ini juga akan mencegah peningkatan tekanan intraokuli
selama pembedahan, yang juga mengurangi resiko perdarahan.
 Cepat menyembuh.
 Struktur mata tetap intak, karena insisi yang kecil tidak mempengaruhi
struktur mata.

2.2.8 Intraokular Lens (IOL)


Setelah pembedahan, pasien akan mengalami hipermetropi karena kahilangan
kemampuan akomodasi. Maka dari itu dilakukan penggantian dengan lensa buatan
(berupa lensa yang ditanam dalam mata, lensa kontak maupun kacamata). IOL
dapat terbuat dari bahan plastik, silikon maupun akrilik.
Untuk metode fakoemulsifikasi digunakan bahan yang elastis sehingga dapat
dilipat ketika akan dimasukan melalui lubang insisi yang kecil.3,4,5
15

2.2.9 Komplikasi Katarak


Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi karena
proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik.7,8
 Fakolitik
- Pada lensa yang keruh terdapat lerusakan maka substansi lensa
akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior
terutama bagian kapsul lensa.
- Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior
akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang
berfungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut.
- Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga
timbul glaukoma.
 Fakotopik
- Berdasarkan posisi lensa
- Oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan sudut
kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor
aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya
tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma
 Fakotoksik
- Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi
mata sendiri (auto toksik)
- Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang
kemudian akan menjadi glaukoma.