Anda di halaman 1dari 65

LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN JANUARI


TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI BULAN INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 100 0 100 100 0 Rp 3,150 Rp -

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp 216,000

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - #VALUE!

4 KIUP Pcs 0 0 0 0 0 Rp 180 Rp -

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 1 0 1 1 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp 72,000

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp 504,000

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp 576,000

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp 504,000

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 20 0 20 0 20 Rp 72,000 Rp 1,440,000

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 11 0 11 1 10 Rp 72,000 Rp 720,000

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 4 0 4 0 4 Rp 108,000 Rp 432,000

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp 720,000

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp 504,000

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp 144,000

26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp 504,000


27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 21 0 21 0 21 Rp 72,000 Rp 1,512,000

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp 216,000

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp 72,000

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp 144,000

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp 864,000

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp 864,000

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp 576,000

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 4 0 4 0 4 Rp 108,000 Rp 432,000

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - #VALUE!

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp 864,000

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - #VALUE!

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 20 0 20 0 20 Rp 40,500 Rp 810,000

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 105 0 105 13 92 Rp 13,500 Rp 1,242,000

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN


50 Rim 30 0 30 10 20 Rp 27,000 Rp 540,000
UMUM / JKN

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 0 0 0 0 0 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

53 RESEP Buku 47 0 47 37 10 Rp 9,000 Rp 90,000

54 COPY RESEP Buku 0 0 0 0 0 Rp 9,000 Rp -

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 49 0 49 9 40 Rp 40,500 Rp 1,620,000

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp 576,000

57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
RSUD AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


61 KARTU STOK BARANG Pcs 1600 0 1600 0 1600 Rp 1,500 Rp 2,400,000

62 KARTU STOK OBAT PCs 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 19 0 19 0 19 Rp 72,000 Rp 1,368,000

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT


65 LANJUTAN PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA Rim 0 0 0 0 0 - #VALUE!
KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL Buku 0 0 0 0 0 - #VALUE!

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 32 0 32 1 31 Rp 13,500 Rp 418,500

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 22 0 22 3 19 Rp 13,500 Rp 256,500

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp 144,000

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - #VALUE!

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 13 0 13 0 13 Rp 72,000 Rp 936,000
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 29 0 29 2 27 Rp 40,500 Rp 1,093,500

73 LES PENDEK IGD Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp 72,000

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 36 0 36 0 36 Rp 13,500 Rp 486,000

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp 360,000

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - #VALUE!

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 36 0 36 0 36 Rp 72,000 Rp 2,592,000

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 51 0 51 0 51 Rp 13,500 Rp 688,500

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 81 0 81 5 76 Rp 13,500 Rp 1,026,000

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 3 0 3 0 3 Rp 13,500 Rp 40,500

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 51 0 51 0 51 Rp 13,500 Rp 688,500

BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES &


82 Buku 24 0 24 5 19 Rp 13,500 Rp 256,500
ASKESKIN

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 14 0 14 0 14 Rp 72,000 Rp 1,008,000

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp 216,000

2557

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN FEBRUARI
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI BULAN INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 0 0 0 0 0 Rp 3,150 Rp -

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 0 0 0 0 0 Rp 180 Rp -

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 0 0 0 0 0 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 - -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 1 0 1 1 0 Rp 72,000 Rp 72,000

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 20 0 20 0 20 Rp 72,000 Rp -

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp -

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 4 0 4 0 4 Rp 108,000 Rp -

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp -

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -


27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 21 0 21 0 21 Rp 72,000 Rp -

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 6 0 6 0 6 Rp 108,000 Rp -

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 20 0 20 0 20 Rp 40,500 Rp -

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 0 0 0 2 -2 Rp 72,000 Rp 144,000

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 92 0 92 14 78 Rp 13,500 Rp 189,000

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN


50 Rim 20 0 20 10 10 Rp 27,000 Rp 270,000
UMUM / JKN (PAKET I & II)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 0 0 0 0 0 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 0 0 0 3 -3 Rp 27,000 Rp 81,000

53 RESEP Buku 10 0 10 9 1 Rp 9,000 Rp 81,000

54 COPY RESEP Buku 0 0 0 0 0 Rp 9,000 Rp -

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 40 0 40 2 38 Rp 40,500 Rp 81,000

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 8 0 8 5 3 Rp 72,000 Rp 360,000

57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI RSUD


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


61 KARTU STOK BARANG Pcs 1600 0 1600 0 1600 Rp 1,500 Rp -

62 KARTU STOK OBAT PCs 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 19 0 19 0 19 Rp 72,000 Rp -

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN


65 Rim 0 0 0 0 0 - -
PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 31 0 31 21 10 Rp 13,500 Rp 283,500

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 19 0 19 0 19 Rp 13,500 Rp -

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 13 0 13 0 13 Rp 72,000 Rp -
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 27 0 27 2 25 Rp 40,500 Rp 81,000

73 LES PENDEK IGD Rim 1 0 1 1 0 Rp 72,000 Rp 72,000

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 36 0 36 0 36 Rp 13,500 Rp -

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 36 0 36 0 36 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 51 0 51 0 51 Rp 13,500 Rp -

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 76 0 76 5 71 Rp 13,500 Rp 67,500

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 3 0 3 0 3 Rp 13,500 Rp -

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 51 0 51 0 51 Rp 13,500 Rp -

82 BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES & ASKESKIN Buku 19 0 19 4 15 Rp 13,500 Rp 54,000

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 14 0 14 0 14 Rp 72,000 Rp -

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN MARET
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK BULAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 0 0 0 0 0 Rp 3,150 Rp -

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 0 0 0 0 0 Rp 180 Rp -

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 0 0 0 0 0 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 - -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 5 0 5 2 3 Rp 108,000 Rp 216,000

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 1 0 1 1 0 Rp 72,000 Rp 72,000

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 20 0 20 0 20 Rp 72,000 Rp -

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp -

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 4 0 4 1 3 Rp 108,000 Rp 108,000

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 10 0 10 2 8 Rp 72,000 Rp 144,000

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -


27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 21 0 21 0 21 Rp 72,000 Rp -

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 6 0 6 0 6 Rp 108,000 Rp -

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 20 0 20 0 20 Rp 40,500 Rp -

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 0 0 0 3 -3 Rp 72,000 Rp 216,000

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 78 0 78 7 71 Rp 13,500 Rp 94,500

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN


50 Rim 10 0 10 3 7 Rp 27,000 Rp 81,000
UMUM / JKN (PAKET II & III)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 0 0 0 0 0 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 38 0 38 22 16 Rp 27,000 Rp 594,000

53 RESEP Buku 10 0 10 4 6 Rp 9,000 Rp 36,000

54 COPY RESEP Buku 0 0 0 0 0 Rp 9,000 Rp -

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 38 0 38 3 35 Rp 40,500 Rp 121,500

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
RSUD AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


61 KARTU STOK BARANG Pcs 1600 0 1600 0 1600 Rp 1,500 Rp -

62 KARTU STOK OBAT PCs 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 19 0 19 0 19 Rp 72,000 Rp -

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT


65 LANJUTAN PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA Rim 0 0 0 0 0 - -
KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 10 0 10 0 10 Rp 13,500 Rp -

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 19 0 19 6 13 Rp 13,500 Rp 81,000

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 13 0 13 0 13 Rp 72,000 Rp -
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 27 0 27 2 25 Rp 40,500 Rp 81,000

73 LES PENDEK IGD Rim 1 0 1 1 0 Rp 72,000 Rp 72,000

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 36 0 36 0 36 Rp 13,500 Rp -

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 36 0 36 0 36 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 51 0 51 4 47 Rp 13,500 Rp 54,000

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 71 0 71 0 71 Rp 13,500 Rp -

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 3 0 3 3 0 Rp 13,500 Rp 40,500

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 51 0 51 5 46 Rp 13,500 Rp 67,500

BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES &


82 Buku 15 0 15 3 12 Rp 13,500 Rp 40,500
ASKESKIN

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 14 0 14 0 14 Rp 72,000 Rp -

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 3 0 3 2 1 Rp 72,000 Rp 144,000

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN APRIL
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK BULAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 0 0 0 300 -300 Rp 3,150 Rp 945,000

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 12 0 12 5 7 Rp 72,000 Rp 360,000

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 0 0 0 1675 -1675 Rp 180 Rp 301,500

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 10 0 10 1 9 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 - -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 3 0 3 0 3 Rp 108,000 Rp -

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 20 0 20 0 20 Rp 72,000 Rp -

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 60 0 60 11 49 Rp 72,000 Rp 792,000

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 40 0 40 12 28 Rp 72,000 Rp 864,000

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 3 0 3 1 2 Rp 108,000 Rp 108,000

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 10 0 10 0 10 Rp 108,000 Rp -
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 18 0 18 1 17 Rp 72,000 Rp 72,000

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 17 0 17 1 16 Rp 72,000 Rp 72,000

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 10 0 10 0 10 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 7 0 7 1 6 Rp 72,000 Rp 72,000


27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 21 0 21 0 21 Rp 72,000 Rp -

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 22 0 22 0 22 Rp 72,000 Rp -

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 12 0 12 1 11 Rp 72,000 Rp 72,000

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 6 0 6 0 6 Rp 108,000 Rp -

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 20 0 20 0 20 Rp 40,500 Rp -

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 7 0 7 3 4 Rp 72,000 Rp 216,000

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 71 0 71 14 57 Rp 13,500 Rp 189,000

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN Buku 45 0 45 2 43 Rp 27,000 Rp 54,000

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 30 0 30 2 28 Rp 27,000 Rp 54,000

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN


50 Rim 32 0 32 2 30 Rp 27,000 Rp 54,000
UMUM / JKN (PAKET II & III)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 5000 0 5000 0 5000 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 16 0 16 15 1 Rp 27,000 Rp 405,000

53 RESEP Buku 6 0 6 0 6 Rp 9,000 Rp -

54 COPY RESEP Buku 0 0 0 0 0 Rp 9,000 Rp -

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 35 0 35 8 27 Rp 40,500 Rp 324,000

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 3 0 3 1 2 Rp 72,000 Rp 72,000

57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
RSUD AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


61 KARTU STOK BARANG Pcs 1600 0 1600 0 1600 Rp 1,500 Rp -

62 KARTU STOK OBAT PCs 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 19 0 19 3 16 Rp 72,000 Rp 216,000

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT


65 LANJUTAN PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA Rim 0 0 0 0 0 - -
KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 10 0 10 2 8 Rp 13,500 Rp 27,000

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 13 0 13 0 13 Rp 13,500 Rp -

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 13 0 13 1 12 Rp 72,000 Rp 72,000
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 25 0 25 0 25 Rp 40,500 Rp -

73 LES PENDEK IGD Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 36 0 36 0 36 Rp 13,500 Rp -

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 36 0 36 0 36 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 47 0 47 3 44 Rp 13,500 Rp 40,500

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 71 0 71 2 69 Rp 13,500 Rp 27,000

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 46 0 46 2 44 Rp 13,500 Rp 27,000

BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES &


82 Buku 12 0 12 1 11 Rp 13,500 Rp 13,500
ASKESKIN

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 14 0 14 1 13 Rp 72,000 Rp 72,000

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN MEI
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK BULAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 200 0 200 200 0 Rp 3,150 Rp 630,000

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 7 0 7 2 5 Rp 72,000 Rp 144,000

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 8325 0 8325 2345 5980 Rp 180 Rp 422,100

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 9 0 9 0 9 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 - -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 3 0 3 2 1 Rp 108,000 Rp 216,000

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 20 0 20 4 16 Rp 72,000 Rp 288,000

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 49 0 49 5 44 Rp 72,000 Rp 360,000

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 28 0 28 7 21 Rp 72,000 Rp 504,000

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 2 0 2 1 1 Rp 108,000 Rp 108,000

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 10 0 10 1 9 Rp 108,000 Rp 108,000
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 17 0 17 1 16 Rp 72,000 Rp 72,000

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 16 0 16 2 14 Rp 72,000 Rp 144,000

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 10 0 10 0 10 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 6 0 6 0 6 Rp 72,000 Rp -


27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 21 0 21 2 19 Rp 72,000 Rp 144,000

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 22 0 22 0 22 Rp 72,000 Rp -

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 11 0 11 0 11 Rp 72,000 Rp -

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 6 0 6 0 6 Rp 108,000 Rp -

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 12 0 12 1 11 Rp 72,000 Rp 72,000

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 20 0 20 0 20 Rp 40,500 Rp -

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 4 0 4 2 2 Rp 72,000 Rp 144,000

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 57 0 57 10 47 Rp 13,500 Rp 135,000

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN / SURAT TUGAS Buku 43 0 43 2 41 Rp 27,000 Rp 54,000

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 28 0 28 1 27 Rp 27,000 Rp 27,000

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN


50 Rim 32 0 32 0 32 Rp 27,000 Rp -
UMUM / JKN (PAKET II & III)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 5000 0 5000 0 5000 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 1 0 1 1 0 Rp 27,000 Rp 27,000

53 RESEP Buku 6 0 6 24 -18 Rp 9,000 Rp 216,000

54 COPY RESEP Buku 0 0 0 5 -5 Rp 9,000 Rp 45,000

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 27 0 27 2 25 Rp 40,500 Rp 81,000

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
RSUD AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


61 KARTU STOK BARANG Pcs 1600 0 1600 0 1600 Rp 1,500 Rp -

62 KARTU STOK OBAT PCs 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 16 0 16 0 16 Rp 72,000 Rp -

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT


65 LANJUTAN PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA Rim 0 0 0 0 0 - -
KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 8 0 8 0 8 Rp 13,500 Rp -

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 13 0 13 2 11 Rp 13,500 Rp 27,000

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 25 0 25 0 25 Rp 40,500 Rp -

73 LES PENDEK IGD Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 36 0 36 0 36 Rp 13,500 Rp -

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 36 0 36 0 36 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 47 0 47 0 47 Rp 13,500 Rp -

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 69 0 69 3 66 Rp 13,500 Rp 40,500

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 44 0 44 4 40 Rp 13,500 Rp 54,000

BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES &


82 Buku 11 0 11 3 8 Rp 13,500 Rp 40,500
ASKESKIN

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 13 0 13 2 11 Rp 72,000 Rp 144,000

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN JUNI
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK BULAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 0 0 0 300 -300 Rp 3,150 Rp 945,000

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 5 0 5 1 4 Rp 72,000 Rp 72,000

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 8325 0 8325 0 8325 Rp 180 Rp -

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 9 0 9 0 9 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 - -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 108,000 Rp -

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 16 0 16 1 15 Rp 72,000 Rp 72,000

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 44 0 44 6 38 Rp 72,000 Rp 432,000

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 21 0 21 7 14 Rp 72,000 Rp 504,000

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 1 0 1 0 1 Rp 108,000 Rp -

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 9 0 9 2 7 Rp 108,000 Rp 216,000
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 16 0 16 0 16 Rp 72,000 Rp -

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 14 0 14 0 14 Rp 72,000 Rp -

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 10 0 10 0 10 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 6 0 6 1 5 Rp 72,000 Rp 72,000


27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 19 0 19 1 18 Rp 72,000 Rp 72,000

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 22 0 22 0 22 Rp 72,000 Rp -

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 11 0 11 0 11 Rp 72,000 Rp -

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 6 0 6 2 4 Rp 108,000 Rp 216,000

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 11 0 11 0 11 Rp 72,000 Rp -

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 20 0 20 5 15 Rp 40,500 Rp 202,500

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 2 0 2 2 0 Rp 72,000 Rp 144,000

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 47 0 47 7 40 Rp 13,500 Rp 94,500

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN / SURAT TUGAS Buku 41 0 41 1 40 Rp 27,000 Rp 27,000

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 27 0 27 1 26 Rp 27,000 Rp 27,000

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN


50 Rim 32 0 32 2 30 Rp 27,000 Rp 54,000
UMUM / JKN (PAKET II & III)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 5000 0 5000 0 5000 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

53 RESEP Buku 42 0 42 28 14 Rp 9,000 Rp 252,000

54 COPY RESEP Buku 55 0 55 3 52 Rp 9,000 Rp 27,000

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 25 0 25 6 19 Rp 40,500 Rp 243,000

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
RSUD AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


61 KARTU STOK BARANG Pcs 1600 0 1600 0 1600 Rp 1,500 Rp -

62 KARTU STOK OBAT PCs 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 16 0 16 3 13 Rp 72,000 Rp 216,000

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT


65 LANJUTAN PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA Rim 0 0 0 0 0 - -
KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 8 0 8 0 8 Rp 13,500 Rp -

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 11 0 11 2 9 Rp 13,500 Rp 27,000

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 25 0 25 0 25 Rp 40,500 Rp -

73 LES PENDEK IGD Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 36 0 36 2 34 Rp 13,500 Rp 27,000

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 36 0 36 0 36 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 47 0 47 0 47 Rp 13,500 Rp -

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 66 0 66 1 65 Rp 13,500 Rp 13,500

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 40 0 40 0 40 Rp 13,500 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES &


82 Buku 8 0 8 4 4 Rp 13,500 Rp 54,000
ASKESKIN

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 11 0 11 1 10 Rp 72,000 Rp 72,000

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 1 0 1 1 0 Rp 72,000 Rp 72,000

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN JULI
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK BULAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 4200 0 4200 200 4000 Rp 3,150 Rp 630,000

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 4 0 4 1 3 Rp 72,000 Rp 72,000

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 8325 0 8325 0 8325 Rp 180 Rp -

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 9 0 9 1 8 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 - -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 108,000 Rp -

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 15 0 15 0 15 Rp 72,000 Rp -

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 38 0 38 0 38 Rp 72,000 Rp -

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 14 0 14 2 12 Rp 72,000 Rp 144,000

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 1 0 1 0 1 Rp 108,000 Rp -

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 7 0 7 0 7 Rp 108,000 Rp -
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 16 0 16 0 16 Rp 72,000 Rp -

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 14 0 14 1 13 Rp 72,000 Rp 72,000

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 10 0 10 1 9 Rp 108,000 Rp 108,000

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -


27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 18 0 18 0 18 Rp 72,000 Rp -

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 22 0 22 1 21 Rp 72,000 Rp 72,000

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 11 0 11 0 11 Rp 72,000 Rp -

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 4 0 4 0 4 Rp 108,000 Rp -

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 11 0 11 1 10 Rp 72,000 Rp 72,000

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 15 0 15 0 15 Rp 40,500 Rp -

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 40 0 40 0 40 Rp 13,500 Rp -

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN / SURAT TUGAS Buku 40 0 40 0 40 Rp 27,000 Rp -

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 26 0 26 1 25 Rp 27,000 Rp 27,000

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN


50 Rim 30 0 30 0 30 Rp 27,000 Rp -
UMUM / JKN (PAKET II & III)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 5000 0 5000 0 5000 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

53 RESEP Buku 14 0 14 5 9 Rp 9,000 Rp 45,000

54 COPY RESEP Buku 52 0 52 0 52 Rp 9,000 Rp -

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 19 0 19 0 19 Rp 40,500 Rp -

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
RSUD AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


61 KARTU STOK BARANG Pcs 1600 0 1600 0 1600 Rp 1,500 Rp -

62 KARTU STOK OBAT PCs 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 13 0 13 0 13 Rp 72,000 Rp -

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT


65 LANJUTAN PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA Rim 0 0 0 0 0 - -
KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 8 0 8 0 8 Rp 13,500 Rp -

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 9 0 9 0 9 Rp 13,500 Rp -

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 25 0 25 0 25 Rp 40,500 Rp -

73 LES PENDEK IGD Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 34 0 34 0 34 Rp 13,500 Rp -

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 36 0 36 0 36 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 47 0 47 0 47 Rp 13,500 Rp -

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 65 0 65 0 65 Rp 13,500 Rp -

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 40 0 40 0 40 Rp 13,500 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES &


82 Buku 4 0 4 1 3 Rp 13,500 Rp 13,500
ASKESKIN

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp -

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

85 RM.RJ IGD DEPAN Rim 9 0 9 0 9 - -

86 RM.RJ IGD BELAKANG Rim 2 0 2 0 2 - -

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN AGUSTUS
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK BULAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 4000 0 4000 100 3900 Rp 3,150 Rp 315,000

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 3 0 3 3 0 Rp 72,000 Rp 216,000

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 8325 0 8325 0 8325 Rp 180 Rp -

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 8 0 8 0 8 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 - -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 1 0 1 1 0 Rp 108,000 Rp 108,000

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 0 0 0 1 -1 Rp 72,000 Rp 72,000

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 15 0 15 0 15 Rp 72,000 Rp -

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 38 0 38 4 34 Rp 72,000 Rp 288,000

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 12 0 12 4 8 Rp 72,000 Rp 288,000

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 1 0 1 0 1 Rp 108,000 Rp -

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 7 0 7 0 7 Rp 108,000 Rp -
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 16 0 16 1 15 Rp 72,000 Rp 72,000

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 13 0 13 1 12 Rp 72,000 Rp 72,000

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 9 0 9 0 9 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 5 0 5 1 4 Rp 72,000 Rp 72,000

27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 18 0 18 1 17 Rp 72,000 Rp 72,000


28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 21 0 21 0 21 Rp 72,000 Rp -

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 11 0 11 0 11 Rp 72,000 Rp -

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 8 0 8 1 7 Rp 72,000 Rp 72,000

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 4 0 4 0 4 Rp 108,000 Rp -

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp -

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 15 0 15 0 15 Rp 40,500 Rp -

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 0 0 0 2 -2 Rp 72,000 Rp 144,000

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 40 0 40 2 38 Rp 13,500 Rp 27,000

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN / SURAT TUGAS Buku 40 0 40 1 39 Rp 27,000 Rp 27,000

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 25 0 25 1 24 Rp 27,000 Rp 27,000

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN


50 Rim 30 0 30 2 28 Rp 27,000 Rp 54,000
UMUM / JKN (PAKET II & III)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 5000 0 5000 0 5000 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 0 0 0 2 -2 Rp 27,000 Rp 54,000

53 RESEP Buku 9 0 9 27 -18 Rp 9,000 Rp 243,000

54 COPY RESEP Buku 52 0 52 16 36 Rp 9,000 Rp 144,000

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 19 0 19 4 15 Rp 40,500 Rp 162,000

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI RSUD


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

61 KARTU STOK BARANG Pcs 1600 0 1600 200 1400 Rp 1,500 Rp 300,000
62 KARTU STOK OBAT PCs 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 13 0 13 0 13 Rp 72,000 Rp -

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN


65 Rim 0 0 0 0 0 - -
PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 8 0 8 0 8 Rp 13,500 Rp -

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 9 0 9 0 9 Rp 13,500 Rp -

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 25 0 25 0 25 Rp 40,500 Rp -

73 LES PENDEK IGD Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 34 0 34 0 34 Rp 13,500 Rp -

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 36 0 36 0 36 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 47 0 47 0 47 Rp 13,500 Rp -

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 65 0 65 0 65 Rp 13,500 Rp -

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 40 0 40 0 40 Rp 13,500 Rp -

82 BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES & ASKESKIN Buku 3 0 3 0 3 Rp 13,500 Rp -

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 10 0 10 5 5 Rp 72,000 Rp 360,000

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

85 RM.RJ IGD DEPAN Rim 9 0 9 0 9 Rp 72,000 -

86 RM.RJ IGD BELAKANG Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 -

87 INFORMASI PERSIAPAN KLIEN PULANG Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

88 BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

89 FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

90 PERMINTAAN FISIOTERAPY Buku 17 0 17 0 17 Rp 13,500 Rp -

91 PERMINTAAN DARAH CITO Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

92 RUJUKAN INTERNAL JKN Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PELAKSANAAN


93 Rim 6 0 6 0 6 Rp 72,000 Rp -
KEPERAWATAN KESEHATAN

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA


NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN SISA STOK BULAN INI HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 3900 0 3900 300 3600 Rp 3,150 Rp 945,000

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 3 0 3 3 0 Rp 72,000 Rp 216,000

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 8325 0 8325 0 8325 Rp 180 Rp -

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 8 0 8 0 8 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 - -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 1 0 1 1 0 Rp 108,000 Rp 108,000

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 1 0 1 1 0 Rp 72,000 Rp 72,000

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 17 0 17 0 17 Rp 72,000 Rp -

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 34 0 34 5 29 Rp 72,000 Rp 360,000

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 8 0 8 6 2 Rp 72,000 Rp 432,000

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 6 0 6 0 6 Rp 108,000 Rp -

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 7 0 7 1 6 Rp 108,000 Rp 108,000
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 17 0 17 1 16 Rp 72,000 Rp 72,000

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 12 0 12 1 11 Rp 72,000 Rp 72,000

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 9 0 9 0 9 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -


26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 8 0 8 1 7 Rp 72,000 Rp 72,000
27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 19 0 19 1 18 Rp 72,000 Rp 72,000

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 23 0 23 0 23 Rp 72,000 Rp -

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 13 0 13 0 13 Rp 72,000 Rp -

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 7 0 7 1 6 Rp 72,000 Rp 72,000

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 9 0 9 0 9 Rp 108,000 Rp -

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 40 0 40 2 38 Rp 40,500 Rp 81,000

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 38 0 38 4 34 Rp 13,500 Rp 54,000

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN / SURAT TUGAS Buku 42 0 42 3 39 Rp 27,000 Rp 81,000

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 24 0 24 1 23 Rp 27,000 Rp 27,000

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN


50 Rim 45 0 45 1 44 Rp 27,000 Rp 27,000
UMUM / JKN (PAKET II & III)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 5000 0 5000 0 5000 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 8 0 8 6 2 Rp 27,000 Rp 162,000

53 RESEP Buku 42 0 42 32 10 Rp 9,000 Rp 288,000

54 COPY RESEP Buku 66 0 66 20 46 Rp 9,000 Rp 180,000

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 15 0 15 4 11 Rp 40,500 Rp 162,000

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -


57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -
58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI RSUD


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

61 KARTU STOK BARANG Pcs 1400 0 1400 600 800 Rp 1,500 Rp 900,000

62 KARTU STOK OBAT PCs 1000 0 1000 0 1000 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 25 0 25 2 23 Rp 72,000 Rp 144,000

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN


65 Rim 0 0 0 0 0 - -
PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 28 0 28 0 28 Rp 13,500 Rp -

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 44 0 44 1 43 Rp 13,500 Rp 13,500

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 25 0 25 0 25 Rp 40,500 Rp -

73 LES PENDEK IGD Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 34 0 34 1 33 Rp 13,500 Rp 13,500

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 45 0 45 0 45 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 47 0 47 0 47 Rp 13,500 Rp -

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 65 0 65 0 65 Rp 13,500 Rp -

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 70 0 70 0 70 Rp 13,500 Rp -

82 BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES & ASKESKIN Buku 3 0 3 2 1 Rp 13,500 Rp 27,000

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 5 0 5 5 0 Rp 72,000 Rp 360,000

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

85 RM.RJ IGD DEPAN Rim 0 0 0 0 0 - -

86 RM.RJ IGD BELAKANG Rim 0 0 0 0 0 - -

87 INFORMASI PERSIAPAN KLIEN PULANG Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -


88 BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -
89 FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN Rim 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp -

90 PERMINTAAN FISIOTERAPY Buku 67 0 67 2 65 Rp 13,500 Rp 27,000

91 PERMINTAAN DARAH CITO Buku 50 0 50 0 50 Rp 13,500 Rp -

92 RUJUKAN INTERNAL JKN Buku 24 0 24 0 24 Rp 27,000 Rp -

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PELAKSANAAN


93 Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -
KEPERAWATAN KESEHATAN

BUKTI TINDAKAN MEDIS OPERATIF PASIEN BPJS RSUD


94 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN OKTOBER
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN SISA STOK BULAN INI HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 3600 0 3600 1900 Rp 3,150 Rp 5,355,000


1700

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp 1,080,000


15

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 - -


0

4 KIUP Pcs 8325 0 8325 4305 Rp 180 Rp 723,600


4020

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 -


0

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 - -


0

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 8 0 8 6 - -


2

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 - -


0

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 -1 Rp 13,500 Rp 13,500


1

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 0 0 0 -6 Rp 108,000 Rp 648,000


6

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 0 0 0 -4 Rp 72,000 Rp 288,000


4

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 7 Rp 72,000 Rp -


0

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 8 Rp 72,000 Rp -


0

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -


0

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


0

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 17 0 17 12 Rp 72,000 Rp 360,000


5

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 29 0 29 -5 Rp 72,000 Rp 2,448,000


34

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 2 0 2 -38 Rp 72,000 Rp 2,880,000


40

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 6 0 6 3 Rp 108,000 Rp 324,000


3

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 6 0 6 -1 Rp 108,000 Rp 756,000
PELAYANAN INTEGRASI
7

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 16 0 16 10 Rp 72,000 Rp 432,000


6

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 11 0 11 5 Rp 72,000 Rp 432,000


6

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 9 0 9 8 Rp 108,000 Rp 108,000


1

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -


0

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 2 Rp 72,000 Rp -


0
26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 7 0 7 3 Rp 72,000 Rp 288,000
4
27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 18 0 18 13 Rp 72,000 Rp 360,000
5

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 3 Rp 72,000 Rp -


0

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 1 Rp 72,000 Rp -


0

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 2 Rp 72,000 Rp -


0

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 23 0 23 22 Rp 72,000 Rp 72,000


1

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 13 0 13 12 Rp 72,000 Rp 72,000


1

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


0

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 6 0 6 4 Rp 72,000 Rp 144,000


2

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 9 0 9 7 Rp 108,000 Rp 216,000


2

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 - -


0

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 12 0 12 10 Rp 72,000 Rp 144,000


2

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 - -


0

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 - -


0

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 - -


0

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 - -


0

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 - -


0

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 - -


0

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 38 0 38 30 Rp 40,500 Rp 324,000


8

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -


0

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 0 0 0 -14 Rp 72,000 Rp 1,008,000


14

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 34 0 34 -37 Rp 13,500 Rp 958,500


71

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN / SURAT TUGAS Buku 39 0 39 30 Rp 27,000 Rp 243,000


9

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 23 0 23 15 Rp 27,000 Rp 216,000


8
BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN
50 Rim 44 0 44 14 Rp 27,000 Rp 810,000
UMUM / JKN (PAKET II & III) 30

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 5000 0 5000 5000 Rp 1,800 Rp -


0

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 2 0 2 -47 Rp 27,000 Rp 1,323,000


49

53 RESEP Buku 10 0 10 -164 Rp 9,000 Rp 1,566,000


174

54 COPY RESEP Buku 46 0 46 -3 Rp 9,000 Rp 441,000


49

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 11 0 11 -30 Rp 40,500 Rp 1,660,500


41

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 2 0 2 -4 Rp 72,000 Rp 432,000
6
57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -
0
58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -
0
BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI RSUD
59 Buku 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA 0

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -


0

61 KARTU STOK BARANG Pcs 800 0 800 0 Rp 1,500 Rp 1,200,000


800

62 KARTU STOK OBAT PCs 1000 0 1000 1000 Rp 1,500 Rp -


0

63 SURAT RUJUKAN BPJS / RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -


0

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 23 0 23 12 Rp 72,000 Rp 792,000


11

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN


65 Rim 0 0 0 0 - -
PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA KB.SOLOK
0

66 KETERANGAN HASIL USG Buku 0 0 0 0 - -


0

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 28 0 28 4 Rp 13,500 Rp 324,000


24

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 43 0 43 29 Rp 13,500 Rp 189,000


14

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 2 Rp 72,000 Rp -


0

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 3 - -


0

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 12 0 12 11 Rp 72,000 Rp 72,000
FISIK & REHABILITAS
1

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 25 0 25 19 Rp 40,500 Rp 243,000


6

73 LES PENDEK IGD Rim 0 0 0 -2 Rp 72,000 Rp 144,000


2

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 33 0 33 30 Rp 13,500 Rp 40,500


3

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 5 Rp 72,000 Rp -


0

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 10 - -


0

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 45 0 45 45 Rp 72,000 Rp -


0

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 47 0 47 40 Rp 13,500 Rp 94,500


7

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 65 0 65 49 Rp 13,500 Rp 216,000


16

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 0 0 0 -3 Rp 13,500 Rp 40,500


3

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 70 0 70 56 Rp 13,500 Rp 189,000


14

82 BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES & ASKESKIN Buku 3 0 3 -22 Rp 13,500 Rp 337,500
25

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 -14 Rp 72,000 Rp 1,008,000
14

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 0 0 0 -3 Rp 72,000 Rp 216,000


3

85 RM.RJ IGD DEPAN Rim 0 0 0 0 - -


0

86 RM.RJ IGD BELAKANG Rim 0 0 0 0 - -


0

87 INFORMASI PERSIAPAN KLIEN PULANG Rim 5 0 5 5 Rp 72,000 Rp -


0
88 BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG Rim 5 0 5 5 Rp 72,000 Rp -
0
89 FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN Rim 10 0 10 10 Rp 72,000 Rp -
0

90 PERMINTAAN FISIOTERAPY Buku 65 0 65 63 Rp 13,500 Rp 27,000


2

91 PERMINTAAN DARAH CITO Buku 50 0 50 50 Rp 13,500 Rp -


0

92 RUJUKAN INTERNAL JKN Buku 24 0 24 24 Rp 27,000 Rp -


0

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PELAKSANAAN


93 Rim 8 0 8 8 Rp 72,000 Rp -
KEPERAWATAN KESEHATAN
0
BUKTI TINDAKAN MEDIS OPERATIF PASIEN BPJS RSUD
94 Buku 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA
0

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN NOVEMBER
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN SISA STOK BULAN INI HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 7935 0 7935 400 7535 Rp 3,150 Rp 1,260,000

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 0 30 30 4 26 Rp 72,000 Rp 288,000

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 8325 0 8325 0 8325 Rp 180 Rp -

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 8 0 8 0 8 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 5 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 17 0 17 3 14 Rp 72,000 Rp 216,000

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 27 0 27 9 18 Rp 72,000 Rp 648,000

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 0 50 50 8 42 Rp 72,000 Rp 576,000

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 11 5 16 0 16 Rp 108,000 Rp -

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 3 0 3 2 1 Rp 108,000 Rp 216,000
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 16 0 16 0 16 Rp 72,000 Rp -

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 11 0 11 0 11 Rp 72,000 Rp -

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 9 0 9 0 9 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -


26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 7 0 7 1 6 Rp 72,000 Rp 72,000
27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 18 0 18 1 17 Rp 72,000 Rp 72,000

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 23 0 23 0 23 Rp 72,000 Rp -

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 13 0 13 1 12 Rp 72,000 Rp 72,000

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 6 0 6 0 6 Rp 72,000 Rp -

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 9 0 9 0 9 Rp 108,000 Rp -

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 37 0 37 4 33 Rp 40,500 Rp 162,000

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 34 0 34 14 20 Rp 13,500 Rp 189,000

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN / SURAT TUGAS Buku 39 0 39 2 37 Rp 27,000 Rp 54,000

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 22 0 22 3 19 Rp 27,000 Rp 81,000

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN UMUM /


50 Rim 44 0 44 4 40 Rp 27,000 Rp 108,000
JKN (PAKET II & III)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 5000 0 5000 0 5000 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 2 999 1001 48 953 Rp 27,000 Rp 1,296,000

53 RESEP Buku 2 495 497 52 445 Rp 9,000 Rp 468,000

54 COPY RESEP Buku 41 99 140 13 127 Rp 9,000 Rp 117,000

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 8 0 8 4 4 Rp 40,500 Rp 162,000

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -


57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -
58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI RSUD


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

61 KARTU STOK BARANG Pcs 800 0 800 0 800 Rp 1,500 Rp -

62 KARTU STOK OBAT PCs 1000 0 1000 0 1000 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BPJS / RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 20 0 20 4 16 Rp 72,000 Rp 288,000

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN


65 Rim 0 0 0 0 0 - -
PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL USG Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 28 0 28 0 28 Rp 13,500 Rp -

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 43 0 43 5 38 Rp 13,500 Rp 67,500

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 12 0 12 2 10 Rp 72,000 Rp 144,000
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 25 0 25 0 25 Rp 40,500 Rp -

73 LES PENDEK IGD Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 33 0 33 1 32 Rp 13,500 Rp 13,500

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 45 0 45 0 45 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 47 0 47 1 46 Rp 13,500 Rp 13,500

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 65 0 65 2 63 Rp 13,500 Rp 27,000

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 67 0 67 5 62 Rp 13,500 Rp 67,500

82 BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES & ASKESKIN Buku 1 0 1 0 1 Rp 13,500 Rp -

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

85 RM.RJ IGD DEPAN Rim 0 0 0 0 0 - -

86 RM.RJ IGD BELAKANG Rim 0 0 0 0 0 - -

87 INFORMASI PERSIAPAN KLIEN PULANG Rim 5 0 5 2 3 Rp 72,000 Rp 144,000


88 BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -
89 FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN Rim 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp -

90 PERMINTAAN FISIOTERAPY Buku 65 0 65 4 61 Rp 13,500 Rp 54,000

91 PERMINTAAN DARAH CITO Buku 50 0 50 0 50 Rp 13,500 Rp -

92 RUJUKAN INTERNAL JKN Buku 24 0 24 0 24 Rp 27,000 Rp -

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PELAKSANAAN


93 Rim 8 0 8 1 7 Rp 72,000 Rp 72,000
KEPERAWATAN KESEHATAN

BUKTI TINDAKAN MEDIS OPERATIF PASIEN BPJS RSUD


94 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA

95 PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA Rim 0 5 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

96 SURAT KETERANGAN TIDAK TULI Rim 0 2 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

97 SURAT KETERANGAN CACAT MATA Rim 0 2 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

98 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Rim 0 2 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

99 FORMULIR PERNYATAAN Rim 0 2 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

100 FORMULIR KOMPLAIN / SARAN Buku 0 2 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

101 FORMULIR PERMINTAAN DPJP Buku 0 2 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

102 SURAT KETERANGAN KEMATIAN Rim 0 2 2 1 1 Rp 72,000 Rp 72,000

103 RESUME KEPERAWATAN Rim 2 0 2 2 0 Rp 72,000 Rp 144,000

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG CETAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN DESEMBER
TAHUN 2016
TOTAL
STOK AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN PERSEDIAAN SISA STOK BULAN INI HARGA SATUAN TOTAL HARGA
BULAN INI BULAN INI BULAN INI
BULAN INI

1 MAP STATUS PASIEN Pcs 7535 0 7535 650 6885 Rp 3,150 Rp 2,047,500

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim 26 0 26 4 22 Rp 72,000 Rp 288,000

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs 0 0 0 0 0 - -

4 KIUP Pcs 8325 0 8325 1998 6327 Rp 180 Rp 359,640

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim 0 0 0 0 0 - -

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim 0 0 0 0 0 - -

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim 8 0 8 0 8 - -

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim 8 0 8 0 8 Rp 72,000 Rp -

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim 14 0 14 0 14 Rp 72,000 Rp -

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku 18 0 18 18 0 Rp 72,000 Rp 1,296,000

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku 42 0 42 6 36 Rp 72,000 Rp 432,000

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim 16 0 16 0 16 Rp 108,000 Rp -

RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN


20 Rim 1 0 1 0 1 Rp 108,000 Rp -
PELAYANAN INTEGRASI

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim 16 0 16 0 16 Rp 72,000 Rp -

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim 11 0 11 0 11 Rp 72,000 Rp -

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 9 0 9 0 9 Rp 108,000 Rp -

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 Rp 108,000 Rp -

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -


26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim 6 0 6 0 6 Rp 72,000 Rp -
27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim 17 0 17 1 16 Rp 72,000 Rp 72,000

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim 23 0 23 0 23 Rp 72,000 Rp -

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim 6 0 6 0 6 Rp 72,000 Rp -

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim 9 0 9 0 9 Rp 108,000 Rp -

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku 0 0 0 0 0 - -

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim 12 0 12 0 12 Rp 72,000 Rp -

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim 0 0 0 0 0 - -

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim 0 0 0 0 0 - -

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku 0 0 0 0 0 - -

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim 0 0 0 0 0 - -

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim 33 0 33 2 31 Rp 40,500 Rp 81,000

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim 0 0 0 0 0 Rp 40,500 Rp -

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku 20 0 20 3 17 Rp 13,500 Rp 40,500

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN / SURAT TUGAS Buku 37 0 37 2 35 Rp 27,000 Rp 54,000

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim 19 0 19 2 17 Rp 27,000 Rp 54,000

BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN UMUM /


50 Rim 40 0 40 1 39 Rp 27,000 Rp 27,000
JKN (PAKET II & III)

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs 5000 0 5000 0 5000 Rp 1,800 Rp -

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku 953 0 953 34 919 Rp 27,000 Rp 918,000

53 RESEP Buku 445 0 445 35 410 Rp 9,000 Rp 315,000

54 COPY RESEP Buku 127 0 127 15 112 Rp 9,000 Rp 135,000

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku 4 0 4 4 0 Rp 40,500 Rp 162,000

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -


57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -
58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI RSUD


59 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

61 KARTU STOK BARANG Pcs 800 0 800 0 800 Rp 1,500 Rp -

62 KARTU STOK OBAT PCs 1000 0 1000 0 1000 Rp 1,500 Rp -

63 SURAT RUJUKAN BPJS / RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 27,000 Rp -

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku 16 0 16 1 15 Rp 72,000 Rp 72,000

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN


65 Rim 0 0 0 0 0 - -
PESERTA BPJS KES.PADA RSUD AROSUKA KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL USG Buku 0 0 0 0 0 - -

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku 28 0 28 0 28 Rp 13,500 Rp -

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku 38 0 38 3 35 Rp 13,500 Rp 40,500

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim 3 0 3 0 3 - -

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN


71 Rim 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp -
FISIK & REHABILITAS

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku 25 0 25 0 25 Rp 40,500 Rp -

73 LES PENDEK IGD Rim 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku 32 0 32 0 32 Rp 13,500 Rp -

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku 10 0 10 0 10 - -

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku 45 0 45 0 45 Rp 72,000 Rp -

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku 46 0 46 0 46 Rp 13,500 Rp -

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku 65 0 65 2 63 Rp 13,500 Rp 27,000

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku 62 0 62 4 58 Rp 13,500 Rp 54,000

82 BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES & ASKESKIN Buku 1 0 1 1 0 Rp 13,500 Rp 13,500

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku 0 0 0 0 0 Rp 72,000 Rp -

85 RM.RJ IGD DEPAN Rim 0 0 0 0 0 - -

86 RM.RJ IGD BELAKANG Rim 0 0 0 0 0 - -

87 INFORMASI PERSIAPAN KLIEN PULANG Rim 3 0 3 0 3 Rp 72,000 Rp -


88 BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -
89 FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN Rim 10 0 10 0 10 Rp 72,000 Rp -

90 PERMINTAAN FISIOTERAPY Buku 61 0 61 0 61 Rp 13,500 Rp -

91 PERMINTAAN DARAH CITO Buku 50 0 50 0 50 Rp 13,500 Rp -

92 RUJUKAN INTERNAL JKN Buku 24 0 24 0 24 Rp 27,000 Rp -

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PELAKSANAAN


93 Rim 7 0 7 0 7 Rp 72,000 Rp -
KEPERAWATAN KESEHATAN

BUKTI TINDAKAN MEDIS OPERATIF PASIEN BPJS RSUD


94 Buku 0 0 0 0 0 Rp 13,500 Rp -
AROSUKA

95 PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA Rim 5 0 5 0 5 Rp 72,000 Rp -

96 SURAT KETERANGAN TIDAK TULI Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

97 SURAT KETERANGAN CACAT MATA Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

98 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

99 FORMULIR PERNYATAAN Rim 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

100 FORMULIR KOMPLAIN / SARAN Buku 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

101 FORMULIR PERMINTAAN DPJP Buku 2 0 2 0 2 Rp 72,000 Rp -

102 SURAT KETERANGAN KEMATIAN Rim 1 0 1 0 1 Rp 72,000 Rp -

103 RESUME KEPERAWATAN Rim 2 0 2 2 0 Rp 72,000 Rp 144,000

MENGETAHUI

KABID PENUNJANG KASI PENUNJANG NON MEDIS PETUGAS PENGELOLA

MUSLIM, S.Sos, MM WENDRA, SE RONES CANDRA

NIP. 19681003 199303 1 004 NIP. 19650416 198803 1 004 NIP. 19791109 199903 1 002
JENIS PERSEDIAAN BLANGKO CETAK

NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN

1 MAP STATUS PASIEN Pcs

2 LEMBAR VERIFIKASI Rim

3 KARTU KUNJUNGAN Pcs

4 KIUP Pcs

5 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT HAL 1 Rim

6 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSEN HAL 2 Rim

7 RM.IGD.01 (PENGKAJIAN GAWAT DARURAT) Rim

8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) Rim

9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT Rim

10 RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK DEPAN) Rim

11 RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK BELAKANG) Rim

12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) Rim

13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) Rim

14 RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN KEPERAWATAN) Rim

15 RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim

16 RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN KELUAR) Rim

17 RM.RI.02.A (RINGKASAN KELUAR/RESUME) Buku

18 RM.RI.02.B (RINGKASAN KELUAR/MASUK) SAMBUNGAN Buku

19 RM.RI.03 (CATATAN SINGKAT WAKTU MASUK) Rim

20 RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN INTEGRASI Rim

21 RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU NADI) Rim

22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) Rim

23 RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim

24 RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN) Rim

25 RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP BALITA) Rim

26 RM.RI.08 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG) Rim


27 RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) Rim

28 RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS) Rim

29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) Rim

30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) Rim

31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) Rim

32 RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI DOKTER) Pcs

33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) Rim

34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) Rim

35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) Rim

36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS Buku

37 RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH SESAR) Rim

38 RM.RI.15-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI) Rim

39 RM.RI.15-HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN) Rim

40 RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN OPERASI) Buku

41 RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim

42 RM.RI.16 HAL 2 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim

43 RM.RI.16 HAL-3 (CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF) Rim

44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) Rim

45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) Rim

46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR Rim

47 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Buku

48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN / SURAT TUGAS Buku

49 SURAT REKOMENDASI DPJP Rim

50 BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN PASIEN UMUM / JKN (PAKET II & III) Rim

51 KARTU INDEKS PENYAKIT Pcs

52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK Buku

53 RESEP Buku

54 COPY RESEP Buku

55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG Buku

56 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 1) Rim


57 HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI DARAH (HAL 2) Rim
58 BUKTI PENYERAHAN DARAH Rim

59 BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI PASIEN JKN DI RSUD AROSUKA Buku

60 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Rim

61 KARTU STOK BARANG Pcs

62 KARTU STOK OBAT PCs

63 SURAT RUJUKAN BPJS / RUJUKAN BALIK Buku

64 SURAT KETERANGAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF Buku

LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN PESERTA BPJS


65 Rim
KES.PADA RSUD AROSUKA KB.SOLOK

66 KETERANGAN HASIL USG Buku

67 BUKTI PESANAN DARAH Buku

68 SURAT PENGANTAR PASIEN RADIOLOGI Buku

69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI IGD Rim

70 FORM.A2 SENSUS HARIAN RUANGAN BEDAH Rim

71 FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN FISIK & REHABILITAS Rim

72 LAPORAN CURETAGE UMUM / MAKIN Buku

73 LES PENDEK IGD Rim

74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Buku

75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Rim

76 RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN (CATATAN ANESTESI) Buku

77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA Buku

78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT Buku

79 SURAT KETERANGAN SAKIT Buku

80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Buku

81 SURAT PENGANTAR PASIEN Buku

82 BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN ASKES & ASKESKIN Buku

83 SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN BALIK Buku

84 CATATAN HARIAN DOKTER Buku

85 RM.RJ IGD DEPAN Rim

86 RM.RJ IGD BELAKANG Rim


87 INFORMASI PERSIAPAN KLIEN PULANG Rim

88 BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG Rim


89 FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN Rim

90 PERMINTAAN FISIOTERAPY Buku

91 PERMINTAAN DARAH CITO Buku

92 RUJUKAN INTERNAL JKN Buku

93 REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN KESEHATAN Rim

94 BUKTI TINDAKAN MEDIS OPERATIF PASIEN BPJS RSUD AROSUKA Buku

95 PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA Rim

96 SURAT KETERANGAN TIDAK TULI Rim

97 SURAT KETERANGAN CACAT MATA Rim

98 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Rim

99 FORMULIR PERNYATAAN Rim

100 FORMULIR KOMPLAIN / SARAN Buku

101 FORMULIR PERMINTAAN DPJP Buku

102 SURAT KETERANGAN KEMATIAN Rim

103 RESUME KEPERAWATAN Rim

104 BUKU AMPRAH Buku

105 FORMULIR KOMUNIKASI MELALUI TELFON Rim

106 FORMULIR TRANSFER ANTAR RUANGAN Rim


januari februari maret
1 MAP STATUS PASIEN 100 0 0
2 LEMBAR VERIFIKASI 0 0 0
3 KARTU KUNJUNGAN 0 0 0
4 KIUP 0 0 0
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL
5 0 0 0
PERSETUJUAN
CONSENT HAL 1UMUM / GENERAL
6 0 0 0
RM.IGD.01
CONSEN HAL (PENGKAJIAN
2 GAWAT
7 0 0 0
DARURAT)
8 RM.IGD.03 (RINGKASAN KELUAR IGD) 0 0 0
9 SURAT PENGANTAR PASIEN DIRAWAT 1 0 0
RM.RJ.01.A (LEMBAR POLIKLINIK
10 0 0 2
RM.RJ.01.B (LEMBAR POLIKLINIK
DEPAN)
11 0 1 1
BELAKANG)
12 RM.RJ.01.A (KARTU IBU) 0 0 0
13 RM.RJ.01 (KARTU ANAK) 0 0 0
RM.RJ.02.A (PENGKAJIAN
14 0 0 0
RM.RJ.02 (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN
KEPERAWATAN)
15 0 0 0
RM.RI.01 (RINGKASAN MASUK DAN
PENUNJANG)
16 0 0 0
RM.RI.02.A
KELUAR) (RINGKASAN
17 1 0 0
RM.RI.02.B (RINGKASAN
KELUAR/RESUME)
18 0 0 0
RM.RI.03 (CATATAN
KELUAR/MASUK) SINGKAT WAKTU
SAMBUNGAN
19 RM.RI.04 (RENCANA DAN CATATAN 0 0 1
MASUK)
20 PERKEMBANGAN PELAYANAN 0 0 0
RM.RI.05 (CATATAN GRAFIK SUHU
21 INTEGRASI 0 0 2
NADI)
22 RM.RI.06 (DAFTAR PEMBERIAN OBAT) 0 0 0
RM.RI.07 .A (PENGKAJIAN AWAL
23 0 0 0
RM.RI.07.B (PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN)
24 0 0 0
RM.RI.07.ANAK (REKAMAN ASKEP
KEPERAWATAN)
25 0 0 0
RM.RI.08
BALITA) (HASIL-HASIL PEMERIKSAAN
26 0 0 0
RM.RI.09.A (PERSETUJUAN TINDAKAN
PENUNJANG)
27 0 0 0
RM.RI.09.B (PENOLAKAN TINDAKAN
MEDIS)
28 0 0 0
MEDIS)
29 RM.RI.09.C (PERSETUJUAN RAWATAN) 0 0 0
30 RM.RI.09.D (PENOLAKAN RAWATAN) 0 0 0
31 RM.RI.10 (KONTROL ISTIMEWA) 0 0 0
RM.RI.11 (LEMBAR KONSULTASI
32 0 0 0
DOKTER)
33 RM.RI.12 (IDENTIFIKASI BAYI) 0 0 0
34 RM.RI.13.A (LAPORAN PARTUS) 0 0 0
35 RM.RI.13.B (PARTOGRAF) 0 0 0
36 SURAT KET.TINDAKAN MEDIS 0 0 0
RM.RI.14 PERSETUJUAN TINDAKAN
37 0 0 0
RM.RI.15-HAL
BEDAH SESAR) 1 (CATATAN
38 0 0 0
RM.RI.15-HAL
KEPERAWATAN 2 (CATATAN
PRA OPERASI)
39 0 0 0
RM.RI.15-HAL 3 (PENANDAAN
KEPERAWATAN)
40 0 0 0
OPERASI)
RM.RI.16-HAL 1 (CATATAN
41 0 0 0
RM.RI.16
KEPERAWATAN HAL 2 (CATATAN
PERIOPERATIF)
42 0 0 0
RM.RI.16
KEPERAWATAN HAL-3 (CATATAN
PERIOPERATIF)
43 0 0 0
KEPERAWATAN PERIOPERATIF)
44 RM.RI.17 (LAPORAN OPERASI) 0 0 0
45 RM.RI.18 (FORMULIR ANESTESI) 0 0 0
46 HASIL PEMERIKSAAN LABOR 0 2 3
PERMINTAAN PEMERIKSAAN
47 13 14 7
LABORATORIUM
48 RUJUKAN UMUM PESERTA JKN 0 0 0
49 BUKTI
SURATPELAYANAN
REKOMENDASI RAWAT
DPJPJALAN 0 0 0
50 LANJUTAN PASIEN UMUM / JKN (PAKET 10 10 3
51 KARTU
II & III) INDEKS PENYAKIT 0 0 0
52 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PENDEK 0 3 22
53 RESEP 37 9 4
54 COPY RESEP 0 0 0
55 RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG 9 2 3
HASIL PEMERIKSAAN UJI COCOK
56 0 5 0
HASIL
SERASI PEMERIKSAAN
DARAH (HAL 1)UJI COCOK
57 0 0 0
SERASI DARAH (HAL 2)
58 BUKTI PENYERAHAN DARAH 0 0 0
BUKTI TINDAKAN MEDIS RADIOLOGI
59 0 0 0
SURAT
PASIENKETERANGAN BEBAS
JKN DI RSUD AROSUKA
60 0 0 0
NARKOBA
61 KARTU STOK BARANG 0 0 0
62 KARTU STOK OBAT 0 0 0
63 SURAT RUJUKAN BALIK 0 0 0
SURAT KETERANGAN TINDAKAN
64 LAPORAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN 0 0 0
MEDIS OPERATIF
65 TINGKAT LANJUTAN PESERTA BPJS 0 0 0
66 KETERANGAN
KES.PADA RSUDHASIL
AROSUKA KB.SOLOK 0 0 0
67 BUKTI PESANAN DARAH 1 21 0
SURAT PENGANTAR PASIEN
68 3 0 6
RADIOLOGI
69 CATATAN MEDIS KASUS KERACUNAN DI 0 0 0
70 FORMULIR
FORM.A2 SENSUSKLAIM RAWAT
HARIANJALAN
RUANGAN B 0 0 0
71 LAYANAN KEDOKTERAN FISIK & 0 0 0
72 LAPORAN
REHABILITAS CURETAGE UMUM / MAKIN 2 2 2
73 LES PENDEK IGD 0 1 1
74 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUS 0 0 0
75 REKAMAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDAN 0 0 0
RM 25. INSTRUKSI PADA RUANGAN
76 0 0 0
(CATATAN ANESTESI)
77 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA 0 0 0
78 SURAT KETERANGAN DIRAWAT 0 0 4
79 SURAT KETERANGAN SAKIT 5 5 0
80 SURAT PENGANTAR DIRAWAT 0 0 3
81 SURAT PENGANTAR PASIEN 0 0 5
BUKTI TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN
82 5 4 3
ASKES & ASKESKIN
SURAT RUJUKAN ASKES & RUJUKAN
83 0 0 0
BALIK
84 CATATAN HARIAN DOKTER 0 0 2
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
april mei juni juli agustus september oktober jumlah
300 200 300 200 100 300 200 1700
5 2 1 1 3 3 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0
1675 2345 0 0 0 0 0 4020
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1
0 2 0 0 1 1 0 6
0 0 0 0 1 1 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 1 0 0 0 0 5
11 5 6 0 4 5 2 34
12 7 7 2 4 6 2 40
1 1 0 0 0 0 0 3
0 1 2 0 0 1 3 7
1 1 0 0 1 1 0 6
1 2 0 1 1 1 0 6
0 0 0 1 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 1 1 0 4
0 2 1 0 1 1 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 0 2
0 0 2 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 5 0 0 2 1 8
0 0 0 0 0 0 0 0
3 2 2 0 2 0 0 14
14 10 7 0 2 4 0 71
2 2 1 0 1 3 0 9
2 1 1 1 1 1 1 8
2 0 2 0 2 1 0 30
0 0 0 0 0 0 0 0
15 1 0 0 2 6 0 49
0 24 28 5 27 32 8 174
0 5 3 0 16 20 5 49
8 2 6 0 4 4 3 41
1 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 200 600 0 800
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 3 0 0 2 3 11
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 24
0 2 2 0 0 1 0 14
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 2 0 0 1 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 7
2 3 1 0 0 0 0 16
0 0 0 0 0 0 0 3
2 4 0 0 0 0 3 14
1 3 4 1 0 2 2 25
1 2 1 0 5 5 0 14
0 0 1 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 2 0 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0