Anda di halaman 1dari 4

BIDAN No. Reg. BIDAN No. Reg.

Ny. WULAN LEGIA SEPTIANA, Amd.Keb Ny. WULAN LEGIA SEPTIANA, Amd.Keb
Jl. Cikangkareng Desa Cikangkareng Jl. Cikangkareng Desa Cikangkareng
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
Tlp. 0857 0000 2457 Tlp. 0857 0000 2457

KARTU IBU KARTU IBU

No Biodata Istri Suami No Biodata Istri Suami


1 Nama …………………………….. …………………………….. 1 Nama …………………………….. ……………………………..
2 Umur …………………………….. …………………………….. 2 Umur …………………………….. ……………………………..
3 Agama …………………………….. …………………………….. 3 Agama …………………………….. ……………………………..
4 Pendidikan …………………………….. …………………………….. 4 Pendidikan …………………………….. ……………………………..
5 Pekerjaan …………………………….. …………………………….. 5 Pekerjaan …………………………….. ……………………………..
6 Gol. Darah …………………………….. …………………………….. 6 Gol. Darah …………………………….. ……………………………..

Alamat : ........................................................................................................... RT….. RW…… Alamat : ...........................................................................................................RT….. RW……


: .................................................................................................................................... : ....................................................................................................................................
No. Telepon : .................................................................................................................................... No. Telepon : ....................................................................................................................................
RIWAYAT OBSTETRI RIWAYAT OBSTETRI
G ……………….. P ……………….. A ……………….. G ……………….. P ……………….. A ………………..
HPHT : ………………………………………………. HPL : ……………………………………………. HPHT : ………………………………………………. HPL : …………………………………………….
LILA : ……………………………………………Cm TB : …………………………………………Cm LILA : ……………………………………………Cm TB : …………………………………………Cm

Penggunaan kontrasepsi sebelum hamil ini : .............................................................................................. Penggunaan kontrasepsi sebelum hamil ini : ...........................................................................................
Jumlah anak hidup : ........................................................... Jumlah lahir mati ………………………………. Jumlah anak hidup : ........................................................ Jumlah lahir mati ……………………………….
Jumlah anak lahir kurang bulan : ................................................................................................................ Jumlah anak lahir kurang bulan : .............................................................................................................
Jumlah kehamilan dengan persalinan terakhir : .......................................................................................... Jumlah kehamilan dengan persalinan terakhir : .......................................................................................
Penolong persalinan terakhir : .......................................................................................................... Penolong persalinan terakhir : ..........................................................................................................
Cara persalinan terakhir : ( ) Spontan ( ) Tindakan Cara persalinan terakhir : ( ) Spontan ( ) Tindakan
Riwayat Penyakit yang di derita ibu : .......................................................................................................... Riwayat Penyakit yang di derita ibu : ........................................................................................................
Riwayat Alergi : ........................................................................................................................... Riwayat Alergi : ...........................................................................................................................
Rencana Persalinan : .......................................................................................................................... Rencana Persalinan : ..........................................................................................................................
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN
Usia Letak
Tgl Keluhan TD BB TFU DJJ LAB Tindakan Nasehat Ket
Hamil Janin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN


Usia Letak
Tgl Keluhan TD BB TFU DJJ LAB Tindakan Nasehat Ket
Hamil Janin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
BIDAN BIDAN
Ny. WULAN LEGIA SEPTIANA, Amd.Keb Ny. WULAN LEGIA SEPTIANA, Amd.Keb
Jl. Cikangkareng Desa Cikangkareng Jl. Cikangkareng Desa Cikangkareng
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
Tlp. 0857 0000 2457 Tlp. 0857 0000 2457

KARTU KB KARTU KB
Nomor : _________________ Nomor : _________________

Nama Ibu : _________________________ Nama Ibu : _________________________


Nama Suami : _________________________ Nama Suami : _________________________
Umur : _________________________ Umur : _________________________
Alamat : _________________________ Alamat : _________________________
_________________________ _________________________

Setiap Periksa Kartu Harap Dibawa Setiap Periksa Kartu Harap Dibawa

BIDAN BIDAN
Ny. WULAN LEGIA SEPTIANA, Amd.Keb Ny. WULAN LEGIA SEPTIANA, Amd.Keb
Jl. Cikangkareng Desa Cikangkareng Jl. Cikangkareng Desa Cikangkareng
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
Tlp. 0857 0000 2457 Tlp. 0857 0000 2457

KARTU KB KARTU KB
Nomor : _________________ Nomor : _________________

Nama Ibu : _________________________ Nama Ibu : _________________________


Nama Suami : _________________________ Nama Suami : _________________________
Umur : _________________________ Umur : _________________________
Alamat : _________________________ Alamat : _________________________
_________________________ _________________________

Setiap Periksa Kartu Harap Dibawa Setiap Periksa Kartu Harap Dibawa
Tanggal Tanggal
Tanggal BB TD Tanggal BB TD
Kembali Kembali

Tanggal Tanggal
Tanggal BB TD Tanggal BB TD
Kembali Kembali