TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa di mana
organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini
membutuhkan waktu sekitar 6 minggu.
(Helen, 2001)
Meskipun seccara harafiah didefinisikan sebagai masa persalinan
selama dan segera setelah kelahiran, masa ini juga meliputi minggu-
minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kemabali ke keadaan
tidak hamil yang normal. Selama masa ini, saluran reproduktif anatominya
kembali ke keadaan tak hamil normal, yang meliputi perubahan struktur
permanent pada serviks, vagina, dan perineum sebagai akibat persalinan
dan kelahiran.
(Cunningham, 1995)
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum
hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. (Sarwono,2002)
Puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk
pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu.
(FKUI, 1983)
Puerperium adalah periode sejak saat selesai melahirkan hingga
berakhirnya involusio uterus, yang biasanya berlangsung selama 6-8
munggu.
(Hinchliff, 1999)
Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan
berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru
pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.
(Sarwono, 2005)
B. FISIOLOGI NIFAS
1. Involusio Korpus Uteri
Segera setelah pengeluaran plasenta, fundus korpus uteri yang
berkontraksi terletak kira-kira di pertengahan antara umbilicus dan
simfisis, atau sedikit lebih tinggi. Korpus uteri sekarang sebagian besar
terdiri dari miometrium yang dibungkus oleh serosa dan dilapisi oleh
desidua. Dinding anterior dan posterior, berada pada posisi erat
(menempel), masing-masing tebalnya 4-5 cm. karena pembuluh darah
tertekan karena kontraksi miometrium, uterus nifas pada potongan
tampak iskemik. Selama 2 hari berikutnya, uterus masih tetap pada
ukuran yang sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam 2 minggu
organ ini telah turun ke rongga panggul sejati dan tidak dapat lagi
teraba di atas simfisis. Normalnya organ ini mencapai ukuran tak hamil
seperti semula ddalam waktu sekitar 4 minggu. Proses tersebut bejalan
sangat cepat. Uterus yang baru saja melahirkan mempunyai berat
sekitar 1 kg. karena involusio, 1 minggu kemudian beratnya sekitar
500 gr, pada akhir minggu kedua turun menjadi 300 gr, dan segera
sesudahnya menjadi 100 gr atau kurang. Jumlah total sel otot tidak
berkurang banyak , namun, sel-selnya sendiri jelas sekali berkurang
ukurannya. Involusio rangka jaringan penyambung terjadi sama
cepatnya.
Karena pelepasan plasenta dan membrane-membran terutama
mengikutsertakan lapisan spongiosa desidua, bagian basal desidua
tetap ada di uterus. Desidua yang tersisa mempunyai variasi ketebalan
yang menyolok, gambaran bergerigi yang tidak teratur dan terinfiltasi
oleh darah khususnya di tempat plasenta.

2. Regenerasi Endometrium
Dalam 2 atau 3 hari kelahiran, desidua yang tertinggal di uterus
berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Lapisan superficial menjadi
nekrotik, dan terkelupas bersama lochia. Lapisan basal yang
bersebelahan dengan miometrium, yang berisi udi keljar-kelenjar
endometrium, tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan
endometrium baru. Endometrium berkembang dari proliferasi sisa-sisa
kelenjar endometrium dan stoma jaringtan penyambung antar kelenjar
tersebut.
Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali di
tempat plasenta. Di tempat lain, permukaan bebas tertutup oleh epitel
dalam satu minggu atau 10 hari dan seluruh endometrium pulih dalam
minggu ketiga.

3. Involusi Tempat Plasenta

Ekstrusi lengkap tempat plasenta perlu waktu sampai 6 minggu.
Proses ini mempunyai kepentingan klinik yang besar, karena kalau
proses ini terganggu, mungkin terjadi pendarahan nifas yang lama.
Segera setelah kelahiran, tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar
telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengecil. Pada akhir
minggu kedua, diameternya 3-4 cm. Segera setelah berakhirnya
persalinan, tempat plasenta normalnya terdiri dari banyak pembuluh
darah yang mengalami trombosis yang selanjutnya mengalami
organisasi thrombus secara khusus.
Kalau involusio tempat plasenta yang meliputi peristiwa ini, setiap
kehamilan akan meninggalkan jaringan parut fibrosa di endometrium
dan miometruim di bawahnya, yang akhirnya membatasi jumlah
kehamilan yang akan datang. Namun luka bekas placenta tidak
meninggalkan jaringan parut, hal ini disebabkan karena luka ini
sembuh dengan cara dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan
endometrium di bawah permukaan luka.
4. Perubahan Pada Pembuluh Darah Uterus
Di dalam uterus nifas, sebagian besar pembuluh darah mengalami
obliterasi dengan perubahan hialin, dan pembuluh yang lebih kecil
tumbuh di tempat mereka. Resorbsi residu yang mengalami hilinisasi
diselesaikan dengan proses yang serupa dengan yang ditemukan di
ovarium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Tetapi sisa-
sisa kecil tetap ada selama bertahun-tahun.

5. Perubahan di Serviks Dan Segmen Bawah Uterus

Segera setelah selesai kala ketiga persalinan, serviks dan segmen
bawah uteri menjadi struktur yang tipis, kolap dan kendur. Tapi luar
serviks, yang tadinya menjadi os eksterna biasanya mengalami
laserasi, khusus nya sebelah lateral. Mulut serviks mengecil perlahan-
lahan. Selama beberapa hari, segera setelah persalinan, mulutnya
dengan mudah dimasuki dua jari, tetapi pada akhir minggu pertama,
telah menjadi sedemikian sempit sehingga sulit untuk memasukan satu
jari. Sewaktu mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya
terbentuk kembali. Tetapi setelah selesai involusi os eksterna agak
lebih lebar dan secara tipikal depresi bilateral di tempat laserasi masih
tetap sebagai perubahan permanent yang menandai serviks parus.
Setelah kelahiran, miometrium segmen bawah uterus yang sangat
tipis berkontraksi dan beretraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri.
Dalam perjalanan beberapa minggu, segmen bawah diubah dari
struktur yang jelas-jelas cukup besar untuk memuat kebanyakan kepala
janin cukup bulan menjadi isthimus uteri yang hamper tidak dapat
dilihat yang terletak diantara korpus uteri di atas dan os interna serviks
di bawah.
6. Vagina Dan Pintu Keluar Vagina
Vagina dan pintu keluar vagina pada bagian pertama masa nifas
membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara
perlahan mengacil tetapi jarang sekali kembali ke ukuran nullipara.
Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga. Hymen muncul sebagai
beberapa potong jaringan kecil, yang selama proses sikatrisasi diubah
menjadi carunculae mirtiformis yang khas pada wanita yang pernah
melahirkan.

7. Perubahan di Perineum Dan Dinding Abdomen

Ketika miometrium berkontraksi dan beretraksi setelah kelahiran,
dan beberapa hari sesudahnya, peritoneum yang membungkus
sebagian besar uterus dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutan-
kerutan. Ligamentum ratum dam rotundum jauh lebih kendor daripada
kondisi tidak hamil, dan mereka memerlukan waktu yang cukup lama
untuk kembali dari peregangan dan pengendoran yang telah
dialaminya selama kehamilan tersebut.
Sebagai akibat putusnya serat-serat elastic kulit dan distensi yang
berlangsung lama akibat besarnya uterus hamil, dinding abdomen
masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Pemulihan dibantu
dengan latihan. Kecuali striae keperak-perakan, dinding abdomen
biasanya kembali ke keadaan sebelum hamil, tetapi kalau otot-ototnya
atonik, mungkin abdomen akan tetap kendor. Mungkin ada
pembelahan muskulus rektus yang jelas, atau diastasis. Pada keadaan
ini, dinding abdomen disekitar garis tengah hanya dibentuk oleh
peritoneum, fasia tipis, lemak subkutan dan kulit.

8. Perubahan Pada Saluran Kencing

Pemeriksaan sitoskopik segera setelah kelahiran tidak hanya
memperlihatkan edema dan hyperemia dinding kandung kencing
melainkan sering ekstravasasi darah ke mukosa. Di samping itu,
kandung kencing masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah
besar dan relative tidak sensitive tehadap tekanan cairan intravesika.
Karena itu, pengembangan yang berlebihan khususnya karena
analgesia dan gangguan fungsi neural sementara pada kandung
kencing tidak diragukan lagi merupakan factor-faktor penunjang. Urin
residual dan bakteriuria pada kandung yang mengalami cedera,
ditambah dengan dilatasi pelvis renalis dan ureter, membentuk kondisi
yang optimal untuk terjadinya infeksi saluran kencing. Ureter dan
pelvis renalis yang mengalami dilatasi kembali ke keadaan sebelum
hamil mulai dari dua sampai delapan minggu setelah kelahiran.
Peregangan dan dilatasi selama kehamilan tidak menyebabkan
perubahan permanent di pelvis renalis dan ureter kecuali kalau
ditumpangi oleh infeksi.

9. Perubahan Kelenjar Mamma

 Laktasi
Pada hari kedua postpartum sejumlah kolostrum, cairan
yang disekresi payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran
bayi, dapat diperas dari putting susu.
 Kolostrum
Disbanding dengan susu matur yang akhirnya disekresi
oleh payudara, kolostrum mengandung lebih banyak protein, yang
sebagian besar adalah globulin, dan lebih banmyak mineral tetapi
gula dan lemak lebih sedikit. Meskipun demikian kolostrum
mengandung globul lemak agak besar di dalam yang disebut
korpustel kolostrum, yang oleh beberapa ahli dianggap merupakan
sel-sel epitel yang telah mengalami degenerasi lemak dan oleh ahli
lain dianggap sebagai fagosit mononuclear yang mengandung
cukup banyak lemak. Sekresi kolostrum bertahan selama sekitar
lima hari, dengan perubahan bertahap menjadi susu matur.
Antibody mudah ditemukan dalam kolostrum. Kandungan
immunoglobulin A mungkin memberikan perlindungan pada
neonatus melawan infeksi enteric. Factor-faktor kekebalan hospes
lainnya, juga immunoglobulin –immunoglobulin, terdapat di dalam
kolostrum manusia dan air susu. Factor ini meliputi komponen
komplemen, makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperoksidase, dan
lisozim.
 Air susu
Komponen utama air susu adalah protein, laktosa, air dan
lemak. Air susu isotonic dengan plasma, dengan laktosa
bertanggung jawab terhadap separuh tekanan osmotic. Protein
utama di dalam air susu ibu disintesis di dalam reticulum
endoplasmic kasar sel sekretorik alveoli. Asam amino esensial
berasal dari darah, dan asam- asam amino non-esensial sebagian
berasal dari darah atau disintesis di dalam kelenjar mamae.
Kebanyakan protein air susu adalah protein-protein unik yang tidak
ditemukan dimanapun. Juga prolaktin secara aktif disekresi ke
dalam air susu.
Perubahan besar yang terjadi 30-40 jam postpartum antara
lain peninggian mendadak konsentrasi laktosa. Sintesis laktosa dari
glukosa didalam sel-sel sekretorik alveoli dikatalisis oleh lactose
sintetase. Beberapa laktosa meluap masuk ke sirkulai ibu dan
mungkin disekresi oleh ginjal dan ditemukan di dalam urin kecuali
kalau digunakan glukosa oksidase spesifik dalam pengujian
glikosuria.
Asam-asam lemak disintetis di dalam alveoli dari glukosa.
Butir-butir lemak disekresi dengan proses semacam apokrin.
Semua vitamin kecuali vitamin K ada di dalam susu manusia tetapi
dalam jumlah yang berbeda. Kadar masing-masing meninggi
dengan pemberian makanan tambahan pada ibu. Karena ibu tidak
menyediakan kebutuhan bayi akan vitamin K, pemberian vitamin
 K pada bayi segera setelah lahir ada manfaatnya untuk mencegah
penyakit perdarahan pada neonatus.
Air susu manusia mengandung konsentrasi rendah besi.
Tetapi, besi di dalam air susu manusia absorpsinya lebih baik dari
pada besi di dalam susu sapi. Simpanan besi ibu tampaknya tidak
mempengaruhi jumlah besi di dalam air susu. Kelenjar mamae,
seperti kelenjar tiroid, menghimpun iodium, yang muncul di dalam
air susu.

C. ASPEK - ASPEK KLINIS

1. Suhu
Bengkak payudara, yang umumnya terjadi pada hari ketiga atau
keempat masa nifas, dahulu pernah dipikirkan menyebabkan naiknya
suhu badan. Yang disebut demam susu ini dianggap sebagai fisiologis.
Meskipun tidak ditemukan hal yang jelas bengkak semacam itu
sekarang, kadang kala mungkin bendungan vaskuler dan limfatik dapat
menimbulkan demem, tetapi sebagian besar tidak berlangsung lebih
dari 24 jam. Peningkatan suhu pada masa nifas mengesankan suatu
infeksi, paling mungkin di saluran genitourinaria.

2. Rasa Nyeri Setelah Melahirkan

Pada primipara uterus nifas cenderung tetap berkontraksi tonik
kecuali kalau ada bekuan darah. Sisa plasenta, atau benda asing lain
yang tersisa di dalam rongga rahim, yang menyebabkan kontraksi
hipertonik dalam usaha untuk mendorong keluar benda asing tersebut.
Pada multipara khususnya, uterus sering berkontraksi kuat berselang-
seling, kontraksi menimbulkan perasaan nyeri yang dikenal sebagai
nyeri setelah melahirkan dan yang kadang kala cukup berat hingga
memerlukan analgetika. Pada beberapa ibu, rasa nyeri itu berlangsung
berhari-hari. Nyeri setelah melahirkan khususnya mudah ditemukan
kalau bayi menyusu, yang diperkirakan karena pelepasan oksitosin.
Biasanya, nyeri itu berkurang intensitasnya pada hari ketiga setelah
kelahiran.

3. Lokhea
Dimulai awal pada masa nifas, ada pengelupasan jaringan desidua
terus-menerus yang menimbulkan secret vagina dalam jumlah yang
berbeda-beda, yang disebut sebagai lokhea. Secara mikroskopik
lokhea terdiri dari eritrosit, kelupasan desidua, sel-sel epitel, dan
bakteri. Mikroorganisme ditemukan di dalam lokhea yang tertampung
di dalam vagina dan terjadi pada kebanyakan kasus sekalipun secret
tersebut diambilo dari rongga rahim.
Selama beberapa hari pertama setelah kelahiran, kandungan darah
di dalam lokhea cukup untuk mewarnai menjadi merah, atau lokhea
rubra. Setelah 3 atau 4 hari, lokhea menjadi semakin pucat, atau lokhea
serosa. Setelah hari kesepuluh karena banyaknya campuran dengan
leukosit dan kandungan cairnnya berkurang lokhea menjadi warna
putih atau putih kekuningan atau lokhea alba. Lokhea yang berbau
busuk mengesankan infeksi, tetapi tidak terbukti.
Pada beberapa pusat kesehatan merupakan hal yang rutin untuk
meresepkan agen oksitosik untuk mencetuskan kontraksi uterus dan
mungkin mengurangi komplikasi perdarahan dan mempercepat
involusi.
Warna kemerahan pada lokhea dapat bertahan untuk waktu yang
lebih lama. Tapi, kalau ini berlangsung lebih dari 2 minggu, keadaan
ini menunjukan retensi bagian kecil plasenta atau involusi tempat
plasenta tidak sempurna, atau keduanya.

4. Urine
Diuresis secara teratur terjadi antara hari 2 dan 5, sekalipun cairan
intravena tidak diinfuskan dengan cepat selama persalinan dan
kelahiran. Kehamilan normal dikaitkan dengan peningkatan yang
lumayan besar air ekstraseluler. Diuresis nifas memperlihatkan
kebalikan dari proses ini kalau stimuli untuk menahan cairan dari
hiperestrogenisme akibat kehamilan dan naiknya tekanan vena
diseparuh badan bagian bawah dihilangkan dan kalau hipervolemia
residual dihilangkan. Pada preeklamsia retensi cairan antepertum dan
diuresis postpartum dapat meningkat besar sekali.
Kadang sejumlah besar gula mungkin ditemukan di dalam urin
selama minggu-minggu pertama masa nifas. Gula yang paling
mungkin adalah laktosa, yang sayangnya tidak terdeteksi dengan
system uji menggunakan oksidase glukosa.
Setelah suatu persalinan yang lama aseton dapat ditemukan di
dalam urin akibat kelaparan.

5. Darah
Leukosit yang agak jelas, terdapat selama dan setelah persalinan,
hitung leukosit kadang kala mencapai tingkat setinggi 30 ribu/ml.
Peninggian terutama terbentuk oleh granulosit. Ada limfopenia
relative dan eosinopenia absolute.
Normalnya, selama beberapa hari pertama setelah kelahiran
hemoglobin, hematokrit, dan hitung eritrosit berfluktuasi sedang. Akan
tetapi umumnya kalau mereka turun jauh di bawah tingkat yang ada
tepat sebelum atau selama persalinan awal, wanita tersebut telah
kehilangan darah yang cukup banyak. Pada satu minggu setelah
kelahiran, volume darah telah kembali mendekati tingkat tidak hamil
yang biasa. Curah jantung tetap tinggi selama sekurang-kurangnya 48
jam postpartum. Hal ini paling mungkin adalah akibat meningkatnya
volume sekuncup agaknya dari bertambahnya arus balik vena, karena
denyut jantung turun pada waktu ini. Setelah 2 minggu perubahan ini
telah kembali ke normal untuk keadaan tidak hamil.
Perubahan yang disebabkan oleh kehamilan pada factor
pembekuan darah berlangsung selama periode waktu yang berbeda
 setelah kelahiran. Naiknya fibrinogen plasma dipertahankan sekurang-
kurangnya sampai minggu pertama masa nifas. Akibatnya, laju endap
darah yang meninggi yang biasanya ditemukan selama sebagian besar
masa hamil normalnya tetap tinggi pada masa nifas awal.

6. Turunnya Berat Badan

Disamping kehilangan rata-rata sekitar 12 lb sebagai akibat
pengosongan isi uterus dan kehilangan darah normal, umunya ada
penurunan berat badan lanjut selam masa nifas sekitar 5 lb. Penurunan
berat badan ini disebabkan oleh kehilangan cairan terutama melalui
urinasi.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Pemeriksaan TTV
 Pengkajian tanda-tanda anemia
 Pengkajian tanda-tanda edema atau tromboflebitis
 Pemeriksaan reflek
 Kaji adanya varises
 Kaji CVAT (cortical vertebra area tendemess)
2. Payudara
 Pengkajian daerah areola (pecah, pendek, rata)
 Kaji adanya nyeri tekan
 Kaji adanya abses
 Observasi adanya pembengkakan atau ASI terhenti
 Kaji pengeluaran ASI
3. Abdomnen atau Uterus
 Observasi posisi uterus atau tinggi fundus uteri
 Kaji adanya kontraksi uterus
 Observasi ukuran kandung kemih
 4. Vulva atau Perineum
 Observasi pengeluaran lokhea
 Observasi penjahitan lacerasi atau luka episiotomi
 Kaji adanya pembengkakan
 Kaji adanya luka
 Kaji adanya hemoroid

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis, edema atau
pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau
kerusakan kulit
3. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan
masukan atau penggantian yang tidak adekuat dari kehilangan cairan
yang berlebih
4. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek-efek
hormonal, trauma mekanis, edema jaringan
5. Resti perubahan peran menjadi orang tua berhubungan dengan
kurangnya dukungan dari orang terdekat dan adanya stressor
6. Proses meyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakpuasan
bayi dan pengalaman menyusui sebelumnya
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan interpretasi
dan tidak mengenal sumber-sumber
 F. NURSING CARE PLAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Mandiri
trauma mekanis, edema keperawatan diharapkan  Tentukan adanya lokasi dan  Mengidentifikasi kebutuhan-
atau pembesaran jaringan klien mampu mengontrol sifat ketidaknyamanan. Tinjau kebutuhan khusus dan intervensi
atau distensi, efek-efek nyeri yang dibuktikan ulang persalinan dan catatan yang tepat
hormonal dengan kelahiran  Dapat menunjukan trauma
1. Mengidentifikasi  Inspeksi perbaikan perineum berlebihan pada jaringan perineal
dan menggunakan dan episiotomi. Perhatikan atau terjadinya komplikasi yang
intervensi untuk edema, ekimosis, nyeri tekan memerlukan evaluasi atau
mengatasi local, eksudat purulen atau intervensi lanjut
ketidaknyamanan kehilangan perlekatan jahitan  Memberi anastesia local,
dengan tepat  Berikan kompres es pada meningkatkan vasokonstriksi dan
2. Mengungkapkan perineum khusus selama 24 jam mengurangi edema dan
berkurangnya nyeri pertama setelah kelahiran vasodilatasi
 Meningkatkan sirkulasi pada
 Berikan kompres panas perineum, meningkatkan
lembab diantara 380-43,20C oksigenasi dan nutrisi pada
selama 20 menit, 3-4 x/hari jaringan, menurunkan edema dan
setelah 24 jam pertama meningkatkan penyembuhan
 Penggunaan pengencangan
 Anjurkan duduk dengan otot gluteal saat duduk menurunkan
gluteal terkontraksi diatas stress dan tekanan langsung pada
perbaikan episiotomi perineum
 Selama 12 jam pertama
 Kaji nyeri tekan uterus, pascapartum, kontraksi uterus
tentukan adnya dan frekuensi atau kuat dan regular, ini berlanjut
intensitas after pain. Perhatikan selama 2-3 hari selanjutnya
faktor-faktor pemberat meskipun frekuensi dan
intensitasnya berkurang. Factor-
faktor yang memperberat after
pain meliputi multipara,
overdistensi uterus, menyusui,
dan pemberian preparat ergot dan
oksitosin
 Meningkatkan kenyamanan,
 Anjurkan klien berbaring meningkatkan rasa control, dan
tengkurap bantal di bawah kembali memfokuskan perhatian.
 abdomen, dan ia melakukan
tehnik visualisasi atau tehnik
pengalihan

Kolaborasi  Memberikan kenyamanan

 Berikan analgesic 30-60 khususnya selama laktasi bila
menit sebelum menyusui. Untuk afterpain paling hebat karena
klien yang tidak menyusui pelepasan oksitoksin. Bila klien
berikan analgesic 3-4 jam selama bebas dari ketidaknyamanan dia
pembesaran payudara dan after dapat memfokuskan pada
pain perawatannya sendiri dan
bayinya, dan pada pelaksanaan
tugas menjadi ibu.
 Meningkatkan kenyaman
 Berikan sprei anastesi, salep lokal
topical, dan kompres witc hazel
untuk perineum bila dibutuhkan
2 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan asuhan Mandiri
berhubungan dengan keperawatan diharapkan  Pantau suhu dan nadi dengan  Peningkatan suhu sampai
trauma jaringan atau klien mampu melakukan rutin sesuai indikasi; catat tanda- 38,30C dalam 24 jam pertama
kerusakan kulit teknik-teknik kontrol tanda menggigil, anoreksia, atau sangat menandakan infeksi,
infeksi yang dibuktikan malaise peningkatan sampai 380C pada
dengan dua dari 10 hari pertama
1. Mendemontrasikan pascapartum adalah bermakna
teknik-teknik untuk  Kaji lokasi dan kontraktilitas infeksi
menurunkan resiko / uterus, perhatikan perubahan  Fundus yang pada awalnya 2
meningkatkan involusional atau adanya nyeri cm di bawah umbilicus meningkat
penyembuhan tekan uterus eksterm sampai 2 cm/hari. Kegagalan
2. Menunjukkan luka miometrium untuk involusi pada
yang bebas dari kecepatan ini atau terjadi nyeri
drainase purulen tekan eksterm menandakan
3. Bebas dari infeksi, kemungkinan tertahannya
tidak febris, dan  Catat jumlah dan bau rabas jaringan plasenta atau infeksi
mempunyai aliran lokhea atau perubahan pada  Lokhea secara normal
lokhia dan karakter kemajuan normal dari rubra mempunyai bau amis daging
normal menjadi serosa namun pada endometritis rabas
mungkin purulen dan bau busuk,
mungkin gagal untuk menunjukan
 kemajuan normal dari rubra
 Inspeksi sisi perbaikan menjadi serosa sampai alba
episiotomi setiap 8 jam.  Diagnosis dini dari infeksi
Perhatikan nyeri tekan berlebih, local dapat mencegah penyebaran
kemerahan, eksudat purulen, pada jaringan uterus
edema.
 Anjurkan perawatan perineal  Pembersihan sering dari
dengan menggunakan botol atau depan ke belakang membantu
rendam duduk 3-4 x/hari atau mencegah kontaminasi rectal
setelah berkemih dan defekasi. memasuki vagina atau uretra.
Anjurkan klien mandi setiap hari Mandi rendam duduk ataupun
dang anti pembalut perineal rendam merangsang sirkulasi
sedikitnya setiap 4 jam dari depan perineal dan meningkatkan
ke belakang pemulihan
 Anjurkan dan gunakan
tehnik mencuci tangan cermat dan  Membantu mencegah atau
pembuangan pembalut yang menghalangi penyebaran infeksi
kotor, pembalut perineal dan linen
terkontaminasi dengan tepat.
Diskusikan dengan klien
pentingnya kontinuitas
Kolaborasi
 Kaji jumlah sel darah putih
(SDP)  Peningkatan jumlah SDP
pada 10-12 hari pertama pasca
partum adalah normal sebagai
mekanisme perlindungan dan
dihubungkan dengan peningkatan
neutrofil dan pergeseran ke kiri,
yang mana mungkin pada
awalnya mengganggu
pengidentifikasian infeksi
 Catat Hb dan Ht, berikan  Menentukan apakah ada
preparat zat besi dan vitamin bila ststus anemia. Membantu
perlu memperbaiki defisiensi
 Membantu mengembangkan
 Berikan metilergonovin kontraksi miometrium dan
maleat atau ergonofin maleat involusi uterus, menurunkan
 setiap 3-4 jam sesuai kebutuhan resiko infeksi
 Mencegah infeksi dari
 Berikan antibiotic spectrum penyebaran ke jaringan sekitar
luas sampai laporan kultur atau atau aliran darah. Pilihan
sensitifitas dikembalikan antibiotic tergantung pada
kemudian ubah terapi sesuai sensitivitas organisme
indikasi penginfeksi.
3 Resti kekurangan volume Setelah dilakukan asuhan Mandiri
cairan berhubungan keperawatan diharapkan  Catat kehilangan cairan pada  Potensial hemoragi atau
dengan penurunan klien mampu memenuhi waktu kelahiran, tinjau ulang kehilangan darah berlebihan pada
masukan atau penggantian kebutuhan cairannya, riwayat intrapartal waktu kelahiran yang berlanjut
yang tidak adekuat dari dengan criteria hasil: pada periode pasca partum dapat
kehilangan cairan yang 1. Tetap normotentif diakibatkan dari persalinan yang
berlebih dengan masukan lama, stimulasi oksitosin,
cairan dan haluaran tertahannya jaringan, uterus over
urine seimbang distensi, atau anastesia umum
2. Kadar Hb dan Ht  Evaluasi lokasi dan  Diagnosa yang berbeda
dalam batas normal kontraktilitas fudus uterus, jumlah mungkin diperlukan untuk
lokhea vagina, dan kondisi menentukan penyebab
perineum setelah 2 jam pada 8 kekurangan cairan dan protocol
jam pertama bila tepat, kemudian asuhan. Uterus yang relaks atau
setiap 8 jam selama sisa waktu di menonjol dengan peningkatan
rumah sakit. Catat pemberian aliran lokhea dapat diakibatkan
obat-obatan Mg SO4 yang akan dari kelebihan miometrium atau
menyebabkan relaksasi uterus tertahannya jaringan plasenta.
Segera setelah kelahiran, fundus
harus keras dan terlokalisasi pada
umbilicus, dan kemudian involusi
kira-kira satu biku jari per hari
 Dengan perlahan masase  Merangsang kontraski uterus
fundus bila uterus menonjol dapat mengontrol perdarahan
 Perhatikan adanya rasa haus,  Rasa haus mungkin
berikan cairan sesuai toleransi merupakan cara homeostatis dari
penggantian cairan melalui
peningkatan ras haus
 Pantau suhu  Peningkatan suhu dapat
memperberat dehidrasi, bila suhu
380C pada 24 jam pertama setelah
 kelahiran dan terulang selama 2
hari ini mungkin menandakan
infeksi

 Pantau nadi  Tachikardi dapat terjadi,

memaksimalkan sirkulasi cairan,
pada kejadian dehidrasi atau
hemoragic
 Kaji tekanan darah sesuai  Peningkatan TD mungkin
indikasi karena efek-efek obat vasopresor
oksitosin. Penurunan TD mungkin
tanda lanjut dari kehilangan
cairan berlebihan, khususnya bila
disertai dengan tanda-tanda lain
atau gejala syok
 Membantu dalam analisa
 Evaluasi masukan cairan dan keseimbangan cairan dan derajat
haluaran urin selama diberikan kekurangan
infuse IV atau sampai pola
 berkemih normal terjadi  Klien dehidrasi tidak mampu
 Pantau pengisian payudara menghasilkan ASI adekuat
dan suplai ASI bila menyusui

Kolaborasi  Membantu menciptakan

 Gantikan cairan yang hilang volume darah sirkulasi dan
dengan infuse IV yang menggantikan kehilangan karena
mengandung elektrolit kelahiran dan diaforesis
 Oksitosin mungkin
 Lakukan atau tingkatkan diperlukan untuk menstimulasi
kecepatan cairan IV seperti miometrium bila perdarahan
larutan ringer laktat dengan berlebihan menetap dan uterus
oksitosin 10-20 unit gagal untuk kontraksi. Perdarahan
menetap pada adanya fundus kuat
dapat menandakan laserasi dan
kebutuhan terhadap penyelidikan
lanjut
4 Perubahan eliminasi urine Setelah dilakukan asuhan Mandiri
berhubungan dengan efek- keperawatan diharapkan  Kaji msukan cairan dan  Pada periode pascapartal
efek hormonal, trauma klien mampu BAK dengan haluaran urine terakhir. Catat awal, kira-kira 4 kg cairan hilang
mekanis, edema jaringan normal dan seperti pola masukan cairan intrapartal dan melalui haluaran urin dan
biasanya dengan criteria haluaran urine dalam lamanya kehilangan tidak kasat mata,
hasil; persalinan termasuk deaforesis.
1. Berkemih tidak  Aliran plasma ginjal yang
dibantu dalam 6-8 jam  Palpasi kandung kemih. meningkatkan 25%-50% selama
setelah kelahiran Pantau tinggi fundus dan lokasi periode prenatal tetap tinggi pada
2. Mengosomgkan serta jumlah aliran lokhea minggu perrtama pascapartum,
kandung kemih setiap mengakibatkan peningkatan
berkemih pengisian kandung kemih.
3. Tidak ada keluhan  Trauma kandung kemih dan
saat berkemih  Perhatikan adanya edema uretra dan adanya edema dapat
4. Pola berkemih atau laserasi dan jenis anastesi mengganggu berkemih, anastesi
seperti biasanya yang digunakan dapat mengganggu sesnsai penuh
pada kandung kemih
 Variasi intervensi
 Anjurkan berkemih dalam 6- keperawatan mungkin perlu untuk
8 jam pascapartum, dan setiap 4 merangsang atau memudahkan
 jam setelahnya. Bila kondisi berkemih. Kandung kemih penuh
memungkinkan biarkan klien mengganggu motilitas dan
berjalan ke kamar mandi. Alirkan involusi uterus, dan meningkatkan
air hangat di atas perineum, aliran lokhea. Distensi berlebihan
alirkan air kran, dan tambahkan kandung kemih dalam waktu lama
cairan yang mengandung dapat merusak dinding kandung
peppermint ke dalam bedpan, atau kemih dan mengakibatkan atoni
biarkan klien duduk pada waktu
rendam duduk atau gunakan
shower air hangat sesuai indikasi  Membantu mencegah statis
 Anjurkan minum 6-8 gelas dan dehidrasi dan mengganti
cairan /hari cairan yang hilang pada waktu
melahirkan

 Statis, hygiene buruk, dan

 Kaji tanda-tanda ISK masuknya bakteri dapat memberi
kecendrungan klien terkena ISK

Kolaborasi  Mungkin perlu untuk

  Kateterisasi dengan mengurangi distensi kandung
menggunakan kateter lurus atau kemih, untuk memungkinkan
indwelling sesuai indikasi involusi uterus, dan mencegah
atoni kandung kemih karena
distensi berlebihan
 Dapatkan specimen urin  Adanya bakteri atau kultur
dengan menggunakan tehnik dan sensitifitas positif adalah
penampungan yang bersih atau diagnosis untuk ISK
katetrisasi bila klien mempunyai
gejala-gejala ISK
5 Resti perubahan peran setelah dilakukan asuhan Mandiri
menjadi orang tua keperawatan diharapkan  Kaji kekuatan, kelemahan,  Mengidentifikasi factor-
berhubungan dengan klien memiliki ikatan usia, status perkawinan, faktor resiko potensial dan
kurangnya dukungan dari keluarga yang harmonis ketersediaan sumber pendukung sumber-sumber pendukung yang
orang terdekat dan adanya yang ditandai dengan; dan latar belakang budaya mempengaruhi kemampuan klien
stressor 1. Mengungkapkan atau pasangan untuk menerima
masalah dan tantangan peran menjadi orang
pertanyaan tentang tua.
menjadi orang tua  Perhatikan respon klien atau  Kemampuan klien untuk
2. Mendiskusikan pasangan terhadap kelahiran dan beradaptasi secara positif untuk
peran menjadi orang peran menjadi orang tua menjadi orang tua mungkin
tua secara realistis dipengaruhi oleh reaksi ayah
3. Secara aktif mulai dengan kuat
melakukan tugas
perawatan bayi baru  Mulai asuhan keperawatan  Meningkatkan perawatan
lahir dengan tepat primer untuk ibu dan bayi saat di berpusat pada keluarga,
4. Mengidentifikasi unit kontinuitas dan asuhan yang
ketersediaan sumber- diberikan secara individu serta
sumber mungkin memudahkan terjadinya
ikatan keluarga positif
 Peran menjadi orang tua
 Evaluasi sifat dari menjadi dipelajari dan individu memakai
orang tua secara emosi dan fisik peran orang tua mereka sendiri
uang pernah dialami klien atau menjadi model peran. Yang
pasangan selama masa kanak- mengalami pengaruh negative
kanak atau menjadi orang tua yang
buruk beresiko besar terhadap
kegagalan memenuhi tantangan
 dari pada yang merasakan
menjadi orang tua positif
 Hubungan yang kuat
 Kaji keterampilan dicirikan dengan komunikasi
komunikasi personal pasangan yang jujur dan ketrampilan
dan hubungan mereka satu sama mendengan dan interpersonal
lain yang baik membatu
mengembangkan pertumbuhan

Kolaborasi  Membantu meningkatkan

 Rujuk pada kelompok peran menjadi orang tua yang
pendukung komunitas, seperti positif melalui kelompok
pelayanan perawat yang pendukung dan pengalaman
berkunjung, pelayanan social, pemecahan masalah bersama.
kleompok menjadi orang tua atau Remaja terutama mendapatkan
klinik keluarga keutungan dari dukungan ini
 Perilaku menjadi orang tua
 Rujuk untuk konseling bila yang negative dan
keluarga beresiko tinggi terhadap ketidakefektifan koping
 masalah menjadi orang tua atau memerlukan perbaikan melalui
bila ikatan positif diantara klien konseling, pemeliharaan, atau
atau pasangan dan bayi tidak bahkan psikoterapi dan perilaku
terjadi baru, untuk menghindari
pengulangan kesalahan menjadi
orang tua dan penyiksaan anak

6 Meyusui berhubungan Setelah dilakukan asuhan Mandiri

dengan ketidak puasan keperawatan diharapkan  Kaji pengetahuan dan  Membantu dalam
bayi dan pengalaman klien mampu pengalaman klien tentang mengidentifikasi kebutuhan saat
menyusui sebelumnya mengkomsumsi ASI secara menyusui sebelumnya ini dan mengembangkan rencana
adekuat yang dibuktikan perawatan
dengan  Tentukan system pendukung  Mempunyai dukungan yang
1. Bebas dari tanda- yang tersedia pada klien, dan cukup meningkatkan kesempatan
tanda hipoglikemik sikap pasangan atau keluarga untuk pengalaman menyusui
dengan kadar glukosa dengan berhasil. Sikap dan
dalam batas normal komentar negative mempengaruhi
2. Menunjukkan upaya dan dapat menyebabkan
penurunan berat badan klien menolak mencoba untuk
sama dengan atau menyusui
kurang dari 5% - 10%  Berikan informasi verbal dan  Membantu menjamin suplai
berat badan lahir pada tertulis mengenai fisiologi dan susu adekuat, mencegah putting
waktu pulang keuntungan menyusui, perawatan pecah dan luka, memberikan
putting dan payudara, kebutuhan kenyamanan dan emmbuat peran
diet khusus, factor-faktor yang ibu menyusui. Pamfleat dan buku-
memudahkan menyusui buku menyediakan sumber yang
dapat dirujuk klien sesuai
kebutuhan
 Demonstrasikan dan tinjau  Posisi yang tepat biasanya
ulang tehnik-tehnik menyusui. mencegah luka putting, tanpa
Perhatikan posisi bayi selama memperhatikan lamanya
menyusu dan lama menyusu menyusui
 Kaji putting klien, anjurkan  Identifikasi dan intervensi
klien melihat putting setiap habis dini dapat mencegah atau
menyusui membatasi terjadinya luka atau
pecah putting yang dapat merusak
proses menyusui
 Anjurkan klien untuk  Pemajanan pada udara atau
 mengeringkan putting dengan panas membantu mengencangkan
udara selama 20-30 menit setelah putting, sedangkan sabun dapat
menyusui atau menggunakan menyebabkan kering.
lampu pemanas dengan lampu 40 Mempertahankan putting dalam
watt ditempatkan 18 inchi dari media lembab meningkatkan
payudara selama 20 menit. pertumbuhan bakteri dan
Instruksikan klien menghindari kerusakan kulit
penggunaaan sabun atau
penggunaaan bantalan BH
berlapis plastic dan mengganti
pembalut bila basah atau lembab

Kolaborasi
 Rujuk klien pada kelompok  Memberikan bantuan terus-
pendukung misalnya posyandu menerus untuk meningkatkan
kesuksesan hasil
 Identifikasi sumber-sumber  Pelayanan ini mendukung
yang tersedia dimasyarakat sesuai pemberian ASI melalui
indikasi pendidikan klien dan nutisional
7 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan  Pastikan persepsi klien  Terdapat hubungan antara
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 tentang peersalinan dan persalinan dan kemampuan
kesalahan interpretasi dan jam diharapkan klien kelahiran, lama persalinan, dan untuk melakukan tanggung
tidak mengenal sumber- mampu melakukan tingkat kelelahan klien. jawab tugas dan aktifitas-
sumber perawatan payudara, aktifitas perawatn diri atau
menyusui anaknya dengan perawatan bayi. Makin lama
benar yang dibuktikan persalinan makin negatif
dengan persepsi klien tentang kinerja
1. Mengungkapkan persalinan.
pemahaman perubahan  Kaji kesiapan klien dan  Periode pasca natal dapat
fisiologis, kebutuha motivasi untuk belajar bantu merupakan pengalaman positif
iondividu, hasil yang klien/pasangan dalam bila penyuluhan yang tepat
diharapkan mengidentifikasi kebutuhan- diberikan untuk membantu
2. Melakukan aktifitas kebutuhan. mengembangkan pertumbuhan
/ prosedur yang perlu ibu ,maturasi dan kompetensi.
dan menjelaskan alasan  Mulai rencana penyuluhan  Membantu menstandarisasi
– alasan untuk tindakan tertulis dengan menggunakan informasi yang diterima orang
format yang distandarisasi atau tua dari anggota staff, dan
ceklis. dokumentasikan menurunkan kebingungan klien
informasi yang diberikan dan
respon klien.
 Berikan informasi tentang  Latihan membantu tonus
program latihan pasca partum otot, meningkatkan sirkulasi,
progresif. keseimbangan tubuh, dan
meningkatkan perasaan
sejahtera secara umum.
 Berikan informasi tentang  Membantu mencegah
perawatan diri, termasuk infeksi, mempercepat
perawatan perineal dan higiene, pemulihan dan penyembuhan,
perubahan fisiologis, termasuk dan berperan pada adaptasi yang
kemajuan normal dari rabas positif dari perubahan fisik dan
lokhia. emosional.
 Diskusikan kebutuhan
sexualitas dan rencana untuk  Pasangan mungkin
kontrasepi. berikan informasi memerlukan kejelasan
tentang kesediaan mengenai ketersediaan metoda
metoda.termasuk keuntungan kontrasepsi dan kenyataan
dan kerugian. bahwa kehamilan dapat terjadi
 Beri penguatan pentingnya bahkan sebelum kunjungan
pemeriksaan pasca partum minggu ke-6.
minggu ke-6 dengan memberi  Kunjungan tindak lanjut
perawatan kesehatan perlu untuk mengevaluasi
pemulihan organ reproduktif,
penyembuhan insisi atau
perbaikan/perbaikan episiotomi,
 Idenifikasi masalah-masalah kesejahteraan umum dan adaptsi
potensial yang memerlukan terhadap perubahan hidup.
evalusi dokter sebelum jadwal  Intervensi lanjut atau
kunjungan minggu ke-6 tindakan mungkin diperlukan
( misal : terjadi perdarahan sebelum kunjungan minggu ke-
vagina yang kembali berwarna 6 untuk meminimalkan atau
merah terang, lokhia bau busuk, mencegah potensial komplikasi.
peningkatan suhu, malaise dan
perasaan ansietas/depresi lama.)
 Diskusikan perubahan fisik
dan psikologis yang normal dan
kebutuhan-kebutuhan yang  Status emosional kien
yang berkenan dengan periode kadang-kadang labil pada saat
pasca partum. ini dan sering dipengaruhi oleh
kesejahteraan fisik. Antisipasi
perubahan ini dapat
menurunkan stress berkenaan
dengan periode transisi yang
memerlukan peran baru yang
 Idenifikasi sumber-sumber dipelajari dan melaksakan
yang tersedia; misal pelayanan tanggung jawab baru.
perawat berkunjung, pelayanan  Meningkatkan kemandirian
kesehatan masyarakat, dll. dan memberikan dukungan
untuk adaptasi pada perubahan
multiple.
 FISIOWAY
Persalinan normal

Bayi dan plasenta keluar

Masa nifas

Taking in Diaforesis Penekanan Laserasi jalan

meningkat sfingter uretra lahir

Kelelahan Intake cairan Kerusakan

kurang sfingter Terpajan Stimulasi saraf
lingkungan luar nyeri

Focus pada diri Resti Haluaran

sendiri urin tidak Pajanan Mencapai SSP
kekuranga
lancar mikroorganisme
n volume
cairan

Koping inefektif Perubahan pola Resti infeksi Muncul

eliminasi urine sensasi nyeri

Resti perubahan Gangguan rasa nyeri

peran

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan

perawatan payudara tehnik menyusui

Proses menyusui
inefektif
Kasus 13
Ny. R 24 th, masuk rumah sakit tanggal 2 agustus 2005, anda melakukan
pengkajian tanggal 3 agustus 2005. klien postnatal dengan bayi perempuan berat
badan 3500 gr. Saat dikaji klien menyatakan nyeri pada daerah kemaluannya.
Bergerak dengan hati-hati karena nyeri. Nyeri berkurang bila klien duduk, skala
nyeri 4. wajah klien saat berubah posisi meringis menahan nyeri dan klien
menyatakan perih saat BAK. TD 110/70 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 80 x/menit.
Leukosit 11.8 ribu/m3. dari pemeriksaan fisik didapatkan payudara klien tampak
lembek, putting susu kurang menonjol, bayi juga masih menangis setelah diberi
ASI, sehingga oleh klien ditambah dengan susu formula. Dari observasi posisi
klien saat memberi ASI kurang nyaman, ASI keluar tetapi tidak lancer. Klien
bertanya bagaimana perawatan payudara setelah melahirkan apakah sama seperti
sebelum melahirkan, dan apakah payudaranya akan berubah bentuk bila dia
menyusui bayinya.
Soal A
1. Buat NCP sesuai dengan data yang ada
2. Bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait dengan data
berikut

Pada siang harinya sebelum berganti dinas, anda melakukan evaluasi dari
intervensi yang anda lakukan. Didapatkan data, nyeri klien sudah berkurang skala
2 sesaat setelah klien menggunakan tehnik nafas dalam seperti yang diajarkan. TD
120/80 mmHg, RR 20 x/menit, Nadi 80 x/menit. Ekspresi wajah tampak tenang,
klien dapat menyusui bayinya dengan nyaman. Areola masuk seluruhnya ke mulut
bayi. Kepala dan badan bayi sejajar. Dan perut bayi dengan perut ibu menempel.
Klien mengerti cara perawatan payudara dan dapat menyebutkan urutan-urutan
perawatan payudara seperti yang diajarkan. ASI yang keluar kuning. Klien
bertanya apakah ASi yang kuning tersebut bagus untuk anaknya, tidak menjadi
racun?. Bayi masih menangis setelah diberi ASI sehingga masih diberi PASI.
Payudara klien tampak lembek. Klien akan berusaha memakan makanan yang
bergizi.
 A. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Penyebab
Keperawatan
1 Data subjektif: Nyeri Robekan pada
a Klien menyatakan nyeri pada jalan lahir
daerah kemaluannya
b Klien meyatakan perih saat
BAK
Data objektif:
a Klien bergerak dengan hati-
hati
b Skala nyeri 4
c Wajah klien saat berubah
posisi meringis menahan nyeri
d Adanya robekan pada jalan
lahir
2 Data subjektif: - Resti Infeksi Luka pada daerah
perineum
Data objektif:
a Leukosit 11.8 ribu/m3
b Adanya luka pada daerah
perineum
3 Data subjektif: Inefektif Menyusui Kurang
a Klien bertanya apakah pengetahuan
perawatan payudara sebelum tentang perawatan
dan sesudah melahirkan sama payudara inefektif

Data objektif:
a Payudara klien tampak
lembek
b Puting susu kurang menonjol
c Bayi masih menangis setelah
 diberi ASI
d Bayi diberi susu formula
e ASI keluar tetapi tidak lancer
f Posisi saat memberikan asi
kurang nyaman

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan lacerasai serviks saat persalinan
2. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan vagina terhadap
lingkungan luar
3. Inefektif menyusui berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang perawatan payudara
 C. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Mandiri
dengan lacerasi asuhan keperawatan 1. Tentukan adanya, lokasi, dan 1. Mengidentifikasi kebutuhan-
serviks saat selama 1 x 2 jam sifat ketidaknyamanan. Tinjau kebutuhan khusus dan intervensi
persalinan diharapkan klien ulang persalinan dan catatan yang tepat
mampu mengontrol kelahiran
nyeri yang dibuktikan 2. Inspeksi perbaikan perineum 2. Dapat menunjukkan trauma,
dengan dan episiotomi. Perhatikan berlebihan pada jaringan perineal
3. Mengidentifikas edema, ekimosis, nyeri tekan dan terjadinya komplikasi yang
i dan menggunakan lokal, eksudat purulen, atau memerlukan evaluasi / intervensi
intervensi untuk kehilangan perlekatan jahitan lanjut
mengatasi 3. Berikan kompres es pada 3. Memberi anestesi lokal,
ketidaknyamanan perineum, khususnya selama 24 meningkatkan vasokonstriksi
dengan tepat jam pertama setelah kelahiran dan mengurangi edema dan
4. Mengungkapka vasodilatasi
n berkurangnya 4. Berikan kompres panas 4. Meningkatkan sirkulasi pada
nyeri lembab (misal: rendam duduk/ perineum, meningkatkan
bak mandi) diantara 1000 dan oksigenasi dan nutrsisi pada
1050 F selama 20 menit, 3 jaringan, menurunkan edema dan
sampai 4 kali sehari, setelah 24 mingkatkan penyembuhan
jam pertama 5. Penggunaan pengencangan
5. Anjurkan duduk dengan otot gluteal saat duduk menurunkan
gluteal terkontraksi diatas stres dan tekanan langsung pada
perbaikan episiotomi perineum
6. Membantu untuk
6. Inspeksi hemorroid pada mengurangi hemoroid dan
perineum. Anjurkan penggunaan varises vulva dengan
kompres es selama 20 menit meningkatkan vasokonstriksi
setiap 4 jam, penggunaan lokal; menurunkan
kompres witch hazel, dan ketidaknyamanan dan gagal,
menaikkan pelvis pada bantal memungkinkan kembalinya usus
pada fungsi normal
7. Selama 12 jam pertama
7. Kaji nyeri tekan uterus; pascapartum, kontraksi uterus
tentukan adanya dan kuat dan reguler, dan ini
frekuensi/intensitas afterpain. berlanjut selama 2-3 hari
Perhatikan faktor-faktor selanjutnya, meskipun frekuensi
pemberat. dan intensitasnya berkurang.
8. Meningkatkan kenyamanan,
meningkatkan rasa kontrol dan
8. Anjurkan klien berbaring kembali memfokuskan perhatian
tengkurap dengan bantal di
bawah abdomen dan ia
melakukan teknik visualisasi 9. Pada 24 jam pasca partum,
atau aktifitas pengalihan payudara harus lunak dan tidak
9. Inspeksi payudara dan perih, dan putting harus bebas
jaringan putting; kaji adanya dari pecah-pecah atau area
pembesaran dan / atau putting kemerahan
pecah-pecah 10. Mengangkat payudara ke
dalam dan ke depan,
mengakibatkan posisi lebih
10. Anjurkan menggunakan bra nyaman
penyokong 11. Tindakan ini dapat
membantu klien menyusui
11. Berikan informasi mengenai merangsang aliran susu dan
peningkatan frekuensi temuan, menghilangkan stasis dan
memberikan kompres panas pembesaran
sebelum memberi makan,
mengubah posisi bayi dengan
tepat dan mengeluarkan susu
secara manual 12. Respon menghisap awal kuat
12. Anjurkan klien memulai dan mungkin menimbulkan nyeri
menyusui pada putting yang dengan mulai memberi susu
tidak nyeri tekan untuk beberapa pada payu dara yang tidak sakit
kali pemberian susu secara dan kemudian melanjutkan
berurutan, bila hanya satu untuk menggunakan payudara
putting yang sakit atau luka mungkin kurang menimbulkan
nyeri dan dapat meningkatkan
penyembuhan
13. Pengikatan dan kompres es
13. Berikan kompres es pada mencegahlaktasi dengan cara-
area aksila payudara bila klien cara mekanis dan metoda yang
tidak merencanakan menyusui. disukai
 14. overdistensi VU dapat
14. Kajin klien terhadap menciptakan perasaan dorongan
kepenuhan kandung kemih; dan ketidaknyamanan. Latihan
implementasikan tindakan- kegel membantu penyembuhan
tindakan untuk memudahkan dan pemulihan dari tonus otot
berkemih. Instruksikan klien pubokoksigeal dan mencegah
untuk melakukan latihan kegel stress urinarius inkontinens
setelah anestesi hilang 15. kebocoran cairan
15. Evaluasi terhadap sakit serebrospinal melalui dora ke
kepala, khususnya setelah dalam ruang ekstradural
anestesi subarakhnoid. Hindari menurunkan volume yang
memberi obat klien sebelum sifat diperlukan untuk mendukung
dan penyebab dari sakit kepala jaringan otak. Menyebabkan
ditentukan.perhatikan karakter barang otak turun ke dasar
sakit kepala untuk tengkorak bila klien pada posisi
memkbedakan dari sakit kepala tegak. Cairan membantu
yang berkenaan dengan ansietas merangsang produksi CSS. HKK
atau hipertensi karena mengakibatkan edema serebral,
kehamilan. Anjurkan tirah yang memerlukan intervensi
 baring, tingkatkan caioran per lain. (rujuk pada DK: Risti
oral dan beri tahu dokter atau Kelebihan volume cairan)
anestesiologi, sesuai indikasi
kolaborasi 16. Bekerja untuk menekan
16. Berikan bromokriptin mesilat sekresi prolaktin, namun
dua kali sehari dengan makan merupakan reseptor agonis poten
selama 2-3 mgg. Kaji hipotensi dopamine dan dapat
pada klien; tetap dengan klien menyebabkan hipotensi berat.
selama ambulasi pertama. Karenanya ini harus diberikan
Berikan informasi tentang hanya setelah tanda vital stabil
kemungkinan membengkaknya dan tidak lebih cepat dari 4 jam
kembali payu dara atau kongesti setelah melahirkan. Sampai 40%
bila penggunaan obat dihentikan wanita mengalami masalah
kongesti dan pembesaran
payudara kembali.
17. Berikan analgesik 30 - 60 17. Memberikan kenyamanan,
menit sebelum menyusui. Untuk khususnya selama laktaasi bila
klien yang tidak menyusui, afterpain paling hebat karena
berikan analgesik setiap 3-4 jam pelepasan eksitosin. Bila klien
 selama pembesaran payudara bebas dari ketidaknyamanan, ia
dan afterpain dapat memfokuskan pada
perawatan sendiri dan bayinya
dan pada pelaksanaan tugas-
tugas menjadi ibu
18. Berikan sprei anestetik, salep 18. Meningkatkan kenyamanan
topikal, dan kompres witch hazel local
untuk perineum bila dibutuhkan
19. Bantu sesuai kebutuhan
dengan injeksi salin atau 19. efektif untuk menghilangkan
pemberian blood patch pada sisi sakit kepala spinal berat.
pungsi duural. Pertahankan klien Prosedur blood pach mempunyai
pada posisi horizontal setelah keberhasilan 90-100%;
prosedur menciptakan kebekuan darah
yang menghasilkan tekanan dan
menyegel kebocoran
2. Resti infeksi Setelah dilakukan Mandiri
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Kaji catatan pranatal dan 1. Membantu mengidentifikasi
pemajanan vagina selama 2 x 24 jam intrapartal, perhatikan frekuensi faktor-faktor resiko yang dapat
terhadap lingkungan diharapkan klien pemeriksaan vagina dan mengganggu penyembuhan atau
luar mampu melakukan komplikasi seperti KPD, kemunduran pertumbuhan epitel
teknik-teknik kontrol persalinan lama, laserasi, jaringan endometrium dan
infeksi yang dibuktikan hemoragi dan tertahannya memberi kecenderungan klien
dengan plasenta terkena infeksi
4. Mendemontrasi 2. Pantau suhu dan nadi dengan 2. Peningkatan suhu sangat
kan teknik-teknik rutin dan sesuai indikasi, catat menandakan infeksi
untuk menurunkan tanda-tanda menggigil, anoreksia
resiko / atau malaise
meningkatkan 3. Kaji lokasi dan kontraktilitas 3. Kegagalan miometrium
penyembuhan uterus; perhatikan perubahan untuk involusi pada kecepatan
5. Menunjukkan involusional atau adanya nyeri ini atau terjadinya nyeri tekan
luka yang bebas tekan uterus ekistrim ekstrim, menandakan
dari drainase kemungkinan tertahannya
purulen jaringan plasenta atau infeksi
6. Bebas dari 4. Catat jumlah dan bau rabas 4. Lokhia secara normal
infeksi, tidak febris, lokhia atau perubahan pada mempunyai bau amis, namun
dan mempunyai kemajuan normal dari rubra pada endometritis, rabas
aliran lokhia dan menjadi serosa mungkin purulen dan bau busuk,
karakter normal mungkin gagal untuk
menunjukkan kemajuan normal
dari rubra menjadi serosa sampai
alba
5. Evaluasi kondisi putting, 5. Terjadinya fissura / pecah-
perhatikan adanya pecah-pecah, pecah pada putting menimbulkan
kemerahan atau nyeri tekan. potensial resiko mastitis
Anjurkan pemeriksaan rutin
payudara. Tinjau perawatan yang
tepat dan teknik pemberian
makan bayi 6. Diagnosis dini dario infeksi
6. Inspeksi sisi perbaikan lokal dapat mencegah
episiotomi setiap 8 jam. penyebaran pada jaringan uterus
Perhatikan nyeri tekan
berlebihan, kemerahan, eksudat
purulen, edema, sekatan pada 7. Stasis urinarius
garis sutura atau adanya laserasi meningkatkan resiko terhadap
7. Perhatikan frekuensi / jumlah infeksi
berkemih 8. Gejala ISK dapat tampak
8. Kaji terhadap tanda-tanda pada hari ke –2 sampai ke-3
infeksi saluran kemih. Catat pasca partum karena naiknya
warna dan tampilan urin, infeksi traktrus dari uretra ke
hematuria yang terlihat, dan kandung kemih dan
adanya nyeri suprapubis kemungkinan ke ginjal
9. Pembersihan sering dari
9. Anjurkan perawatan perineal depan ke belakang membantu
dengan menggunakan botol atau mecegah kontaminasi rektal
rendam duduk 3 sampai 4 kali memasuki vagina atau uretra.
sehari atau setelah berkemih / Mandi rendam duduk ataupun
defekasi. Anjurkan klien mandi rendam merangsang sirkulasi
setiap hari dan ganti pembalut perineal dan meningkatn
perineal sedikitnya setiap 4 jam pemulihan
dari depan ke belakang 10. Memnbantu mencegah atau
10. Anjurkan dan gunakan menghalangi penyebaran infeksi
teknik mencuci tangan cermat
dan pembuangan pembalut yang
kotor, pembalut perineal dan
linen terkontaminasi dengan
tepat. Diskusikan dengan klien
pentingnya kontinuitas tindakan 11. Klien yang BB-nya 20%
ini setelah pulang dibawah BB normal, atau yang
11. Kaji status nutrisi klien. anemik atau malnutrisi, lebih
Perhatikan tampilan rambut, rentan pada infeksi pasca partum
kuku, kulit dan sebagainya. Catat dan mungkin mempunyai
berat badan, kehamilan dan kebutuhan diet khusus terhadap
penambahan berat badan protein, zat besi, dan kalori
pranatal 12. Protein membantu
meningkatkan penyembuhan dan
regenerasi jaringan baru dan
12. Berikan informasi tentang mengatasi kehilangan bayi pada
makanan pilihan tinggi protein, waktu melahirkan
vitamin C dan zat besi. Anjurkan
klien untuk meningkatkan 13. Menurunkan laju
masukan cairan sampai 2000 metabolisme dan memungkinkan
ml/hari nutrisi dan oksigen digunakan
13. Tingkatkan tidur dan istirahat untuk proses pemulihan daripada
untuk kebutuhan energi
 14. Peningkatan jumlah SDP
pada 10 sampai 12 hari pertama
Kolaborasi pascapartum adalah normal
14. Kaji jumlah sel darah putih sebagai mekanisme perlindungan
dan dihubungkan dengan
peningkatan neutrofil dan
pergeseran ke kiri, yang mana
mungkin pada awalnya
mengganggu pengidentifikasian
infeksi
15. Menentukan apakah ada
status anemia, membantu
memperbaiki defisiensi.
15. Catat Hb dan Ht. Berikan
preparat zat besi dan vitamin,
bila perlu

3. Resti pemenuhan Setelah dilakukan Mandiri

nutrisi bayi kurang asuhan keperawatan 1. Tinjau ulang riwayat pranatal 1. Bayi cukup bulan yang
dari kebutuhan selama 2 x 24 jam ibu terhadap adanya khususnya rentan terhadap
berhubungan dengan diharapkan klien kemungkinan stresor yang hipoglikemia mengalami stres
pengeluaran ASI mampu mengkomsumsi berdampak pada simpanan kronis dalam uterus, terpajan
tidak adekuat ASI secara adekuat glukosa neonatus. pada kadar glukosa yang tinggi
yang dibuktikan pada uterus.
dengan 2. Stresor kelahiran dan stres
3. Bebas dari 2. Perhatikan skor APGAR, dingin meningkatkan laju
tanda-tanda kondisi saat lahir, tipe/waktu metabolisme dan dengan cepat
hipoglikemik pemberian obat, dan suhu awal menurunkan simpanan glukosa.
dengan kadar pada penerimaan di ruang 3. Hipotermia meningkatkan
glukosa dalam perawatan bayi konsumsi energi dan
batas normal 3. Turunkan stresor fisik seperti menggunakan simpanan lemak
4. Menunjukkan dingin, pengerakan fisik dan coklat yang tidak dapat
penurunan berat pemajanan berlebihan pada diperbaruhi.
badan sama dengan pemancar panas 4. Menetapkan kebutuhan
atau kurang dari 5% kalori dan cairan sesuai dengan
- 10% berat badan 4. Timbang berat badan bayi berat badan dasar.
lahir pada waktu saat menerima di ruang
pulang perawatan dan setelah itu setiap 5. Bayi baru lahir dapat
hari. mempertahankan kadar glukosa
maternal sampai 1 jam setelah
5. Periksa hipoglikemia pada kelahiran, tetapi setelah waktu
waktu usia 1 jam dengan ini, konsumsi oksigen dapat
menggunakan dextrostix dan melebihi masukan dan produksi,
lebih sering sesuai dengan yang mengakibatkan hipoglikemia
diindikasikan untuk bayi 6. Menandakan hipoglikemia
simptomatik atau resiko tinggi berkenaan dengan kadar glukosa
darah kurang dari 45mg/dl.
7. SDM adalah konsumer
6. Observasi bayi terhadap glukosa tertinggi, mencetuskan
tremor, iritabilitas, takipnea, bayi polisitemia terhadap
diaforesis, sianosis, pucat, dan hipoglikemia.
aktivitas kejang 8. Indikator yang menunjukkan
7. Pantau bayi baru lahir neonatus/siap untuk makan.
terhadap kebiruan; perhatikan 9. Pemberian makan awal
peningkatan kadar Hb/Ht membantu memenuhi kebutuhan
kalori dan cairan.
8. Auskultasi bising usus.

9. Lakukan pemberian makan

oral awal dengan 5-15 ml air 10. Bayi lapar dan lama waktu
steril, kemudian dekstrosa dan antara pemberian makan
air, sesuai protokol rumah sakit, bervariasi dari pemberian makan
berlanjut pada formula untuk satu ke lainnya. Regurgitasi
bayi yang makan melalui botol berlebihan memperberat
10. Perhatikan frekuensi dan kehilangan cairan dan dehidrasi,
jumlah / lamanya pemberian meningkatkan kebutuhan
makan. Anjurkan pemberian penggantian.
makanan sesuai kebutuhan 11. Memberikan kesempatan
daripada sesuai jadwal. untuk menjawab pertanyan klien,
Perhatikan frekuensi, jumlah, memberikan dorongan terhadap
dan penampilan regurgitasi upaya-upaya, mengidentifikasi
kebutuhan, dan solusi
pemecahan masalah.
11. Evaluasi kepuasan ibu/bayi 12. Kehilangan cairan dan
setelah pemberian makan kurangnya masukan oral dengan
 cepat menghabiskan cairan
akstraseluler dan mengakibatkan
penurunan haluaran urine.
13. Masalah-masalah ini dapat
12. Pantau warna, konsentrasi mengindikasikan obstruki usus,
dan frekuensi berkemih fibrosis kista, atau fistula
trakeoesofageal.

14. Pengukuran glukosa darah

memastikan temuan Dextrostix
13. Observasi bayi terhadap dan kebutuhan terhadap
adanya indikasi masalah dalam intervensi.
pemberian makan 15. Bayi mungkin memerlukan
suplemen glukosa untuk
Kolaborasi meningkatkan kadar serum.
14. Dapatkan glukosa darah 16. Meningkatkan temuan serta
segera bila kadar dextrostix memudahkan tindakan terhadap
kurang dari 45 mg/dl adanya efek balik hipoglikemia.
15. Berikan glukosa dengan
segera, per oral atau intravena 17. Polisitemia hiperviskositas
secara potensial menurunkan
16. Tindak lanjut pemberian sirkulasi dan ketersediaan
glukosa degan dextrostix setiap oksigen dalam struktur
30 menit – 2 jam, didasarkan pencernaan, sehingga
pada beratnya hipoglikemi, pengenalan makanan dapat
gejala-gejala pada bayi, dan mencetuskan bayi pada
protokol rumah sakit terjadinya enterokolitis nekrotis.
17. Hindari poemberian makan 18. Glukagon merangsang hepar
per oral terhadap bayi distres untuk memecahkan simpanan
atau bayi dengan polisitemia dan glikogen. Steroid meragsang
hiperviskositas atau bayi dengan glukogenesis pada hepar,
anomali GI. Lakukan terapi IV sehingga dapat meningkatkan
D10W dengan kecepatan infus kadar glukosa darah.
80-120 ml/kg/hari

18. Berikan glukagon atau

 hidrokortison bila terapi IV
D10W tidak efektif dalam
mengatasi hipoglikemi

D. IMPLEMENTASI
Dx Hari/Tanggal/Tanggal Implementasi Respon TTD
1. Rabu, 03 Agustus 2005 1. Mengajarkan klien tehnik non 1. Klien mampu menggunakan tehnik
08.00 WIB farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu relaksasi untuk mengurangi nyeri.
tehnik relaksasi.
2. Mengajarkan klien tehnik napas dalam 2. Klien mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang
3. Mengajarkan klien 3. Klien menginterprestasikan
menginterprestasikan nyeri dengan nyerinya dalam skala 4
menggunakan skala nyeri 0 - 10
4. Membantu klien untuk meningkatkan 4. Klien mengatakan nyeri berkurang.
rasa nyaman.
5. Mengkaji nyeri tekan uterus dan 5. Klien mau bekerjasama dalam
menginspeksi hemoroid pada perineum pemeriksaan
6. Memberikan kompres lembab pada 6. Klien merasa nyaman.
daerah payudara
 7. Mengobservasi kembali skala nyeri 7. Klien meninterprestasikan nyeri
sudah berkurang dalam skala 4

2. Rabu, 03 Agustus 2005 1. Melakukan perawatan luka 1. Klien mampu bekerjasama dalam
08.00 WIB pemberian perawatan
2. Mengganti balutan 2. Klien mampu bekerjasama dalam
pemberian perawatan
3. Membantu membersihkan payudara 3. Klien mampu bekerjasama dalam
pemberian perawatan
4. Mengajarkan klien tehnik cuci tangan 4. Klien mampu melakukan tehnik
secara aseptik cuci tangan secara aseptik
5. Mengajarkan tehnik ganti balutan 5. Klien mampu mengganti balutan
dengan benar
6. Mengukur TTV 6. Klien mampu bekerjasama dalam
pemberian perawatan
3. Rabu, 03 Agustus 2005 1. Mengkaji pengetahuan klien tentang 1. Klien bekerjasama dalam proses
08.00 WIB perawatan payudara pengkajian
2. Memberikan informasi tentang 2. klien bekerjasama dalam proses
perawatan payudara keperawtan
 3. Menjelaskan tentang pentingnya 3. Klien mamapu bekerjasama dalam
perawatan payudara pemberian penyuluhan kesehatan
4. Mengobservasi tingkat pengetahuan 4. Klien mampu menyebutkan dan
klien menjelaskan kembali tentang materi
yang telah disampaikan, kegelisahan
klien sudah berkurang

E. EVALUASI
No. Dx Evaluasi TTD
1. S : Klien mengatakan nyeri terkontrol
O : Pengukuran skala nyeri sudah menurun mencapai skala 2
A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
P : Pertahankan hasil yang telah dicapai
2. S : Klien dapat melakukan perawatan luka, mengganti balutan dan personal hygiene
O : Luka pada daerah perineum sudah kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Resti infeksi dapat diatasi
P : Pertahankan hasil yang telah dicapai

3. S : Klien mengatakan mampu menyusui dengan benar dan tidak terasa nyeri ketika menyusui
Klien dapat menyebutkan urutan perawatan payudara
O : Kien dapat menyusui bayinya dengan nyaman, areola masuk seluruhnya ke mulut bayi, kepala dan
badan bayi sejajar, perutbayi dengan perut ibu menempel, dan ASI yang keluar kuning
A : Inefektif menyusui dapat diatasi
P : Pertahankan hasil yang telah dicapai