Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN GIZI BURUK (BB/TB) NON KLINIS BULAN ................

2012
KABUPATEN .................................

Jumlah Balita BGM Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita Kurus Sekali Non Klinis

Jumlah Balita
JENIS
yang di
No PUSKESMAS KELAMIN Kasus Lama Kasus Baru Kasus Lama Kasus Baru Kasus Lama
Timbang Kasus Baru Umur Kasus Kasus Kumula Kasus
Umur Dalam Kumulatif Umur Umur Dalam Umur Umur Dalam
Dalam Bulan bln ini bln ini tif bln ini
Bulan Dalam Bulan Bulan Dalam Bulan Bulan

0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 Jml Jml 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 Jml Jml 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 46 47 48 49 50 51 52

L
01 P
Jumlah
L
02 P
Jumlah
L
03 P
Jumlah
L
04 P
Jumlah
L
05 P
Jumlah
L
06 P
Jumlah
L
07 P
Jumlah
L
08 P
Jumlah
L
09 P
Jumlah
L
10 P
Jumlah
L
11 P
Jumlah
L
12 P
Jumlah
L
13 P
Jumlah
L
14 P
Jumlah
L
KAB……… P
Jumlah
Keterangan :
* Kategori sembuh apabila Z-Score > - 2 SD
* Kategori membaik apabila Z-Score ≥ -3 s.d ≤ -2 SD
Mengetahui
.....................................

....................................
ON KLINIS BULAN ................ 2012
...........................

Jumlah Balita Kurus Sekali Non Klinis


Yang Di Keterangan
Jenis
Masih Rawat (Penyebab Sembuh/M
penyakit Meninggal
di (Inap & lainnya, embaik*
penyerta
Kumulatif Rawat Jalan) sebutkan)

Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml

53 54 55 56 57 58 59
…………………………….., ……………………….2012
Pengelola Program
…………………………………….

……………………….
…………………………………………
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6 - 59 BULAN
Puskesmas TanjungBatu
TAHUN 2012
Bulan : Februari 2012

JUM LAH
Bayi 6-11 bl dapat Bayi 12 - 59 bl dapat Bayi 6 - 59 bl d
NO Kelurahan/Desa Bayi 6-11 bl Anak 12-59 bl Anak 6-59 bl
dapat kapsul Vit A kapsul Vit A kapsul Vit A
laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11=3+7 12=4+8 13=5+9

01 Tg.Batu Kota 53 51 47 43 322 276 261 248 375 327 308

02 Tg.Batu Barat 37 32 31 27 131 121 131 121 168 153 162

03 Lubuk 17 18 17 13 91 79 91 71 108 97 108

04 Sungai Sebesi 15 13 15 13 108 100 95 87 123 113 110

05 Sungai Ungar 15 11 15 11 105 98 105 98 120 113 120

06 Alai 14 11 12 10 73 53 68 44 87 64 80

07 Batu Limau 10 8 8 7 71 63 54 50 81 71 62

08 Ngal 9 7 2 2 45 40 34 31 54 47 36

09

10

11

12

13

14
KAB…………… 170 151 147 126 946 830 839 750 1,116 985 986
BULAN

% Anak 6-59 bl dapat


6 - 59 bl dapat kapsul Vit A ket
apsul Vit A
perempuan laki-laki perempuan

14=6+10 15=13/11*100 16=14/12*100 15

291 82,1 88,9

148 96,4 96,7

84 100 86,6

100 89,4 88,5

109 97,6 96,5

54 91,9 84,4

57 76,5 88,3

33 66,7 70,2
876 88,4 88,9

Tg Tg.Batu 2 Maret 2012


Pengelola Program
Gizi Puskesmas

BENTENGI SEMBIRING
NIP.19600817 198503 1 033
LAPORAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA
KABUPATEN ………………………….BULAN ………………

Gizi Buruk (BB/U) Gizi Kurang (BB/U)


Jumlah Balita yang di
No PUSKESMAS JENIS KELAMIN Timbang
Kasus Baru Kasus Lama Kasus Kasus Baru Kasus Lama
Kumulatif
Umur Dalam Bulan Umur Dalam Bulan bln ini Umur Dalam Bulan Umur Dalam Bulan

0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 Jml Jml 0-11 12-23 24-59 0-11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

L
01 P
Jumlah
L
02 P
Jumlah
L
03 P
Jumlah
L
P
Jumlah
L
04 P
Jumlah
L
05 P
Jumlah
L
06 P
Jumlah
L
07 P
Jumlah
L
08 P
Jumlah
L
09 P
Jumlah
L
10 P
Jumlah
L
11 P
Jumlah
L
12 P
Jumlah
L
13 P
Jumlah
L
14 P
Jumlah
L
KAB……… P
Jumlah

Mengetahui
.....................................

....................................
..................................................
UAN PERTUMBUHAN BALITA
………….BULAN ………………..2012

Gizi Kurang (BB/U) Gizi Baik (BB/U) Gizi Lebih (BB/U)

Kasus Lama Kasus Jumlah Kasus Baru Kasus Lama Kasus


Kumulatif Umur Dalam Bulan Kumulatif
Umur Dalam Bulan bln ini bulan ini Umur Dalam Bulan Umur Dalam Bulan bln ini

12-23 24-59 Jml Jml 0-11 12-23 24-59 Jml 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 Jml Jml
14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28
........................................., .............................2012
Pengelola Program
.......................................

....................................
...............................................
LAMPIRAN FORMAT PEMANTAUAN STATUS BA
GIZI BURUK BULAN ………………………., …

NAMA
No PUSKESMAS DESA/KEL Posyandu Pekerjaan
Ayah Ibu
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui
..........................

....................
........................
MAT PEMANTAUAN STATUS BALITA KURANG GIZI
BULAN ………………………., ……………..2012

Umur BB (kg) TB St.Gz St.Gz


Nama Balita JK TTL KET
(bln) BL BI (cm) (BB/U) (BB/TB)
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

…………………………….., ……………………….2012
Pengelola Program
…………………………………….

……………………….
…………………………………………
LAPORAN GIZI BURUK (BB/TB) KLINIS BULAN ................ 2012
KABUPATEN .................................

Jumlah Balita Kwasiorkor Jumlah Balita Marasmus

Jumlah Balita
Jenis Kelamin yang di
No PUSKESMAS Timbang Kasus Baru Kasus Lama
Kasus
Kasus Baru Kasus Lama
Kasus
Umur Umur Dalam Kumulatif Umur Umur Dalam Kumulatif
bln ini bln ini
Dalam Bulan Bulan Dalam Bulan Bulan

0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 Jml Jml 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 Jml Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

01 L
P
Jumlah
L
02 P
Jumlah
L
03 P
Jumlah
L
04 P
Jumlah
L
05 P
Jumlah
L
06 P
Jumlah
L
07 P
Jumlah
L
08
08 P
Jumlah
L
09 P
Jumlah
L
10 P
Jumlah
L
11 P
Jumlah
L
12 P
Jumlah
L
13 P
Jumlah
L
14 P
Jumlah
L
KAB……… P
Jumlah
Keterangan :
* Kategori sembuh apabila Z-Score > - 2 SD
* Kategori membaik apabila Z-Score ≥ -3 s.d ≤ -2 SD
Mengetahui
.....................................

....................................
..................................................
N ................ 2012
...

Jumlah Balita Marasmus-Kwasiorkor


Yang Di Keterangan
Jenis
Masih Rawat (Penyebab Sembuh/M
penyakit Meninggal
Kasus Baru Kasus Lama di (Inap & lainnya, embaik*
Kasus penyerta
Umur Umur Dalam Kumulatif Rawat Jalan) sebutkan)
bln ini
Dalam Bulan Bulan

0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
…………………………….., ……………………….2012
Pengelola Program
…………………………………….

……………………….
…………………………………………
LAPORAN IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK ( KEK )
PUSKESMAS TANJUNGBATU
Bulan APRIL 2012

BUMIL KEK (LILA <23,5 CM)


Jml Bumil yg Jumlah
No Kelurahan / Desa Sasaran Bumil Kasus Kasus Kumulatif
diperiksa Kasus
Baru Lama Jml %
Bulan ini
1 2 4 5 7 8 9 11 12

01 TanjungBatu Kota 412 46 0 0 0 0 0.0

02 TanjungBatu Barat 171 18 2 0 2 2 1,2

03 Lubuk 62 4 0 0 0 0 0.0

04 Sungai Sebesi 70 11 0 0 0 0 0.0

05 Sungai Ungar 82 8 0 0 0 0 0.0

06 Alai 68 6 0 0 0 0 0.0

07 Batu Limau 57 5 0 0 0 0 0.0

08 Ngal 18 1 0 0 0 0 0.0

09

10

11

12

13
942
942 99 2 2 2 1,2

TanjungBatu,2 Mei 2012


Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas Tg.Batu Gizi Puskesmas

MUHAMMAD YUNUS,SKM,MMPUb BENTENGI SEMBIRING


NIP.19680322 198912 1 001 NIP.19600817 198503 1 033
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PUSKESMAS
TENTANG PENIMBANGAN BALITA
F/III/GIZI KABUPATEN/KOTA........................../BULAN.......................2012

JML JUMLAH
S K N T 2T
JENIS P KADER POSYANDU
NO PUSKESMAS D
KELAMIN TIDAK
D AKTIF PRAT MAD PUR MAN JML A B C A B C A B C A B C A B
K AKTIF
L
01 P
jumlah
L
02 P
jumlah
L
03 P
jumlah
L
04 P
jumlah
L
05 P
jumlah
L
06 P
jumlah
L
07 P
jumlah
L
08 P
jumlah
L
09 P
jumlah
L
10 P
jumlah
L
11 P
jumlah
L
12 P
jumlah
L
13 P
jumlah
L
14 P
jumlah
L
Jumlah P
jumlah

Sisa
A= Bayi ( Kelompok Umur 0 - 11 Bulan ) diteri
akhir dipakai bln
No. Bahan-Bahan ma
B= Anak Baduta ( Kelompok Umur 12 - 23 bulan ) CAKUPAN bln ini
bln ini
lalu
C= anak Balita ( Kelompok Umur 24 - 59 bulan ) D/S
2. Tablet Fe (Tablet)
S= Jumlah Seluruh Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Ada Di Wilayah Kerja Posyandu K/S
K= Jumlah Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat) N/D'
Vitamin A 100.000
N= Jumlah Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Naik Timbangannya T/D' 3.
(Kaps)
T= Jumlah Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Tidak Naik Timbangannya BGM/D'
2T= Ballita yang 2 kali tidak naik timbangannya Vitamin A 200.000
4.
O= Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Tidak Datang Pada Bulan Lalu (Kaps)

B= Balita yang baru lahir dan baru datang ke Posyandu Timbangan Dacin
5.
D= Jumlah Balita Yang Datang Ke Posyandu (bh)

-- = Jumlah Kelompok Umur ( Bayi, Anak Baduta, dan Anak Balita ) tidak hadir penimbangan bulan ini.
6. Mineral Mix (bh)
BGM =Jumlah Kelompok Umur ( Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita ) dibawah garis merah ( BGM ) bulan ini.
AI = 24 Jam Post Partum
AII = Sebelum 42 Hari Post Partum
APORAN BULANAN PUSKESMAS
PENIMBANGAN BALITA
A........................../BULAN.......................2012

2T O B D D' - BGM Bufas Yang mendapat

Vit A Vit A 90 Tablet


C A B C A B C A B C A B C A B C A B C Fe
I II
sisa
akhir
dipakai bln ………………......, ……………….2012
bln
ini ini Pengelola Program

…………………………………………
NIP.
KOHORT PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF
TAHUN 2012
POSYANDU :
DESA :
BULAN :

KETERANGAN PEMBERIAN ASI


NO NAMA BAYI TGL LAHIR Umur ALAMAT
√ √ X X A A
L P L P L P

JUMLAH

................., ........ ..................2012


Mengetahui, Pengelola Program
………………………. ................................................

…………………………. .....................................
…………………………. ...............................................
Keterangan :
√ : Bayi masih diberi ASI saja
REKAP PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF
TAHUN 2012
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
FEBRUARI DAN A

KETERANGAN PEMBERIAN ASI


NO POSYANDU √ √ X X A A
L P L P L P

10

11

12

13

14

JUMLAH

................., ........ ..................2012


Mengetahui Pengelola Program
………………. ................................................

……………….. .....................................
……………….. …………………………….

Keterangan :
√ : Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : Bayi tidak datang penimbangan
PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF
TAHUN 2012

FEBRUARI DAN AGUSTUS

N (√) x 100%
N (√) + N (X)

L P

................., ........ ..................2012


Pengelola Program
................................................

.....................................
…………………………….
REKAP PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF
TAHUN 2012
KABUPATEN :
FEBRUARI DAN AGUSTUS

SASARAN KETERANGAN PEMBERIAN ASI N (√) x 100%


NO PUSKESMAS BAYI (< 6 bln) N (√) + N (X)
√ √ X X A A
L P L P L P L P L P

10

11

12

13

14

JUMLAH

................., ........ ..................2012


Mengetahui Pengelola Program
………………. ................................................

……………….. .....................................
……………….. …………………………….

Keterangan :
√ : Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : Bayi tidak datang penimbangan
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN
DI KABUPATEN/KOTA ………………...
BULAN :

Kasus Balita Gizi Buruk (orang) Jumlah Posyandu Baduta 0 -23 bulan Balita 24- 59 bulan

Komulatif Kasus
kasus Gibur ditemukan bulan Komulatif Kasus Gizi Buruk
NO PUSKESMAS Gibur sampai bulan
ini Sampai Bulan Ini
lalu Yang
Yang ada S D % D/S S D
Dirawat Melapor
Yg masih
Jumlah Jumlah (inap + % Dirawat Jumlah Sembuh/ Meninggal
dirawat
Jalan) Membaik
1 2 3 4 5 6 7 8= 3 + 5 9 10 11 12 13 14 15 16 17
LANAN

F1

Balita 24- 59 bulan Komulatif Bufas Bufas Bulan ini

% Komulatif Bumil
Selama Selama dapat Fe sampai bln
Hamil Hamil ini
% D/S Jumlah Jumlah
dapat 90 dapat 90
Tablet Tablet

18 19 20 21 22 23=( 20+22)/19+21*100
….. Tgl…………………………..
Kepala Seksi / Pengelola Program Gizi
Kabupaten………………………..

………………………………………
NIP :
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN
DI KABUPATEN/KOTA …………………..
BULAN : FEBRUARI /AGUSTUS

Pemberian Vit A pada Pemberian Vit A pada Pemberian Vit A pada Balita Konsumsi Garam Beryodium
Pemberian ASI pada Bayi (0
Bayi 6-11 bl Bayi 6-11 bl 6-59 bl bl)

NO PUSKESMAS Hasil Pemeriksaan Garam % RT Yang


Anak 12-59 Jml Balita Cakupan Jml RT Tidak
Jml Bayi Bayi 6-11 bl Jml Anak Beryodium mengonsumsi Eksklusif
bl dapat Vit Balita 6- 6-59 bl Pemberian (Vit yang Eksklusif
6-11 bl dapat Vit A 12-59 bl Garam √
A 59 bl dapat Vit A A %) diperiksa X
Beryodium
Putih Ungu Pucat Ungu Pekat
14= (12 + 13) /
1 2 3 4 5 6 7= 3 + 5 8=4+6 9= 8/7*100 10 11 12 13 10*100 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jumlah

….. Tgl…………………………..
Kepala Seksi / Pengelola Program Gizi
Kabupaten………………………..

………………………………………
NIP :
F6

emberian ASI pada Bayi (0 - 5


bl)

Cakupan ASI
Eksklusif (%)

17= 15/(15+16)
*100

elola Program Gizi