Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 3

Form GB-Kecamatan
Rekapitulasi Hasil
Formulir Pemantauan Garam Beriodium di Tingkat Masyarakat
Tingkat Kecamatan

Propinsi Kepulauan Riau Jml Desa/Kelurahan 6( Desa )


Kabupaten Karimun Jumlah Sampel 6 (SD/MI)
Kecamatan Kundur
Periode 2014
Puskesmas TanjungBatu
Tgl.Rekap 3 Desember 2014

Nama
Kategori Tempat Membeli
Jumlah Bentuk Garam Merk/
Nama Desa Garam
Hasil Uji Dagang
No Desa/Keluraha
Beryodiu

Warung
Krosok
Curah/
n

Briket
Tidak

Tidak
Batal/
Halus

Pasar

Lain-
Baik

Baik

Ada

lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Gading Sari 26 X 0 26 0 0 25 1 0 26 0 0
2 TanjungBatu K 26 X 0 26 0 0 26 0 0 26 0 0
3 TanjungBatu B 26 X 0 26 0 0 26 0 0 26 0 0
4 Lubuk 26 X 0 26 0 0 26 0 0 26 0 0
5 Sungai Sebesi 26 X 0 26 0 0 26 0 0 26 0 0
6 Sungai Ungar 26 X 0 26 0 0 26 0 0 26 0 0
7
8
9
10
Jmh 156 6 0 156 0 156 0 156 0 0
TanjungBatu , 03 Desember 2014

Mengetahui, Tenaga Pelaksana Gizi


Kepala Puskesmas TanjungBatu Puskesmas TanjungBatu

ANTON FERRI,SKM,MPH BENTENGI SEMBIRING


NIP.19710210 199312 1 001 NIP.19600817 198503 1003
Lampiran 3

Form GB-Kecamatan
Rekapitulasi Hasil
Formulir Pemantauan Garam Beriodium di Tingkat Masyarakat
Tingkat Kecamatan

Propinsi Kepulauan Riau Jml Desa/Kelurahan 4( Desa )


Kabupaten Karimun Jumlah Sampel 4 (SD/MI)
Kecamatan UNGAR
Periode 2014
Puskesmas TanjungBatu
Tgl.Rekap 3 Desember 2014

Nama
Kategori Tempat Membeli
Jumlah Bentuk Garam Merk/
Nama Desa Garam
Hasil Uji Dagang
No Desa/Keluraha
Beryodiu

Warung
Krosok
Curah/
n

Briket
Tidak

Tidak
Batal/
Halus

Pasar

Lain-
Baik

Baik

Ada

lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Alai 26 X 0 26 0 0 26 0 0 26 0 0
2 Batu Limau 26 X 0 26 0 0 26 0 0 26 0 0
3 Sungai Buluh 26 X 0 25 1 0 25 1 0 26 0 0
4 P.Ngal 26 X 0 24 2 0 24 2 0 26 0 0
5
6
7
8
9

Jmh 104 101 3 0 101 3 0 104 0 0


TanjungBatu ,3 Desember 2014

Mengetahui, Tenaga Pelaksana Gizi


Kepala Puskesmas TanjungBatu Puskesmas TanjungBatu

ANTON FERRI,SKM,MPH BENTENGI SEMBIRING


NIP.19710210 199312 1 001 NIP.19600817 198503 1003