Anda di halaman 1dari 17

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis


Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Kepala Rumah Sakit TK. IV Dr. Bratanata
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai asisten apoteker Rumah Sakit dr.
Bratanata Jambi sebagaimana terlampir dalam lampiran surat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan


terima kasih.

Jambi,04 November 2014


Pemohon

(.........................................)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

ASISTEN APOTEKER

Identitas

Nama Asisten apoteker :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

9
Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan pelayanan farmasi dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Jambi,04 November 2014

( )
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS ASISTEN APOTEKER


Nama :
Ruangan :
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

Disetujui Ditolak
No Kewenangan Klinis Diminta Ket
M DS TA TK
Memeriksa ketersediaan sediaan

1 farmasi dan perbekalan kesehatan


diunit kerja
2 Memeriksa persediaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
yang mendekati waktu kadarluarsa
3 Membuat usulan penanganan obat
yang mendekati kadarluarsa
4 Mengusulkan kebutuhan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
diunit kerja
5 Memesan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan berdasarkan
permintaan dari apoteker
6 Menerima sediaan farmasi kesehatan
dan memeriksa kesesuaian pesanan
7 Memeriksa keadaan fisik sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
8 Membuat bukti penerimaan
9 Membimbing AA muda
10 Verifikasi ruang dan alat
11 Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai
golongannya
12 Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai bentuk
sediaannya
13 Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai sifat
fisika dan kimia berdasarkan
informasi dalam kemasan
14 Melakukan pengelompokan faktur
pembeliaan dan resep sesuai
prosedur
15 Menyimpan faktur pembeliaan dan
resep
16 Mengelompokan resep yang akan
dimusnahkan
17 Menyiapkan dan mengisi dan
menyimpan kartu stok
18 Menghitung jumlah sediaan farmasi
19 Menghitung biaya obat
20 Menginformasikan jumlah biaya
21 Dokumentasi
22 Menerima dan memeriksa resep
23 Menyiapkan sediaan farmasi sesuai
prosedur
24 Meracik sediaan farmasi dibawah
pengawasan apoteker/pimpinan unit
25 Menulis etiket
26 Menempelkan etiket dan label pada
kemasan
27 Melakukan pengecekan etiket dan
lebel
28 Memantau kebutuhan obat dan
perbekalan kesehatan sekitar lokasi
apotek
29 Memberikan pelayanan obat
bebas,bebas terbatas dan perbekalan
kesehatan
30 Menerima klarifikasi perintah
31 Menerima dan meneruskan pesan
32 Menunjukkan ketrampilan pribadi
33 Memberikan informasi yang benar
34 Mengusulkan kebutuhan sediaan
farmasi dalam pembuatan rencana
pengadaan
35 Berperan serta melakukan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai protap
36 Melaksanakan prosedur penyerahan
obat kepada pasien sesuai protap
37 Mebantu apoteker/pimpinan unit
membuat dokumen perencanaan
38 Mengarsipkan dokumen
39 Mengumpulkan data vendor
40 Memonitor order pengadaan
41 Mencatat kebutuhan yang sudah
ditetapkan
42 Membantu apoteker dalam produksi
obat
43 Membantu persiapan pelaksanaan
prosedur produksi sesuai protap
44 Menerima permintaan barang dari
unit yang ada di RS
45 Menghitung dosis/jumlah obat dalam
resep yang akan diberikan
KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT
DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
Tim kredensial tenaga asisten apoteker Ketua Sub Komite kredensial

Kamsumiartini Am.Farm Dedy Hendri Amd.Ft


PNS IIIA 19710703199032001 Pelda NRP 21960271360874
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

No : SB /006/XI/2014 Jambi,05 November 2014


Lamp : -
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik

Kepada
Yth, kepala Rumah Sakit
TK IV dr..Bratanata
Di,
Jambi

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial


atas nama :

Nama :Shinta Dewi Am.Farm

Ruang/Instalasi : Farmasi

Komite tenaga kesehatan lain melalui sub komite kredensial memberikan rekomendasi
untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim
kredensial sub komite kredensial komite tenaga kesehatan lain Rumah sakit TK.IV
dr.Bratanata.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak KepalaRumahSakit
TK IV dr. Bratanata Jambi, disampaikan terimakasih.

Jambi,05 November 2014


Ketua komite tenaga kesehatan lain

Heru Sarwoko
Lettu CKM NRP 21960271690375
Lampiran:Surat Komite Tenaga Kesehatan Lain
Nomor :SB/006/XI /2014
Tanggal :05 November 2014

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada asisten apoteker dalam


menjalankan prosedur/tindakan farmasi dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya asisten apoteker bersikap, bertindak
danberperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat danmasyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Shinta Dewi Am.Farm

Kualifikasi : DIII Farmasi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melaksanakan


pengendalian mutu sediaan farmasi,penyimpanan dan distribusi obat atas resep
dokter,pelayanan informasi obat,perencanaan/tindakan,sesuai dengan prosedur/tindakan
sebagai berikut:

Disetujui Ditolak
No Kewenangan Klinis Diminta Ket
M DS TA TK
Memeriksa ketersediaan sediaan

1 farmasi dan perbekalan kesehatan √ √


diunit kerja
2 Memeriksa persediaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan √ √
yang mendekati waktu kadarluarsa
3 Membuat usulan penanganan obat
√ √
yang mendekati kadarluarsa
4 Mengusulkan kebutuhan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan √ √
diunit kerja
5 Memesan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan berdasarkan √ √
permintaan dari apoteker
6 Menerima sediaan farmasi kesehatan
√ √
dan memeriksa kesesuaian pesanan
7 Memeriksa keadaan fisik sediaan
√ √
farmasi dan perbekalan kesehatan
8 Membuat bukti penerimaan √ √
9 Membimbing AA muda √ √
10 Verifikasi ruang dan alat √ √
11 Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai √ √
golongannya
12 Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai bentuk √ √
sediaannya
13 Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai sifat
√ √
fisika dan kimia berdasarkan
informasi dalam kemasan
14 Melakukan pengelompokan faktur
pembeliaan dan resep sesuai √ √
prosedur
15 Menyimpan faktur pembeliaan dan
√ √
resep
16 Mengelompokan resep yang akan
√ √
dimusnahkan
17 Menyiapkan dan mengisi dan
√ √
menyimpan kartu stok
18 Menghitung jumlah sediaan farmasi √ √
19 Menghitung biaya obat √ √
20 Menginformasikan jumlah biaya √ √
21 Dokumentasi √ √
22 Menerima dan memeriksa resep √ √
23 Menyiapkan sediaan farmasi sesuai
√ √
prosedur
24 Meracik sediaan farmasi dibawah
√ √
pengawasan apoteker/pimpinan unit
25 Menulis etiket √ √
26 Menempelkan etiket dan label pada


kemasan
27 Melakukan pengecekan etiket dan
√ √
lebel
28 Memantau kebutuhan obat dan
perbekalan kesehatan sekitar lokasi √ √
apotek
29 Memberikan pelayanan obat
bebas,bebas terbatas dan perbekalan √ √
kesehatan
30 Menerima klarifikasi perintah √ √
31 Menerima dan meneruskan pesan √ √
32 Menunjukkan ketrampilan pribadi √ √
33 Memberikan informasi yang benar √ √
34 Mengusulkan kebutuhan sediaan
farmasi dalam pembuatan rencana √ √
pengadaan
35 Berperan serta melakukan
pengadaan sediaan farmasi dan √ √
perbekalan kesehatan sesuai protap
36 Melaksanakan prosedur penyerahan
√ √
obat kepada pasien sesuai protap
37 Mebantu apoteker/pimpinan unit
√ √
membuat dokumen perencanaan
38 Mengarsipkan dokumen √ √
39 Mengumpulkan data vendor √ √
40 Memonitor order pengadaan √ √
41 Mencatat kebutuhan yang sudah
√ √
ditetapkan
42 Membantu apoteker dalam produksi
√ √
obat
43 Membantu persiapan pelaksanaan
√ √
prosedur produksi sesuai protap
44 Menerima permintaan barang dari
√ √
unit yang ada di RS
45 Menghitung dosis/jumlah obat dalam
√ √
resep yang akan diberikan

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT


DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Skep /012/XI/2014
TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS ASISTEN APOTEKER


KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV DR. BRATANATA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal


dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat 1.Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomo579/Menkes/SK/V/2003


tentang registrasi dan praktik asisten apoteker.

2.Undang-undang Nomor 36 tahun 2014tentang tenaga Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama :Shinta dewi Am.Farm

Kualifikasi :DIII Farmasi

Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis


di lingkungan Rumah Sakit Tk IV Dr. Bratanata.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Tk IV Dr.
Bratanata sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas


rekomendasi Komite tenaga kesehatan lain cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak
akan melebihi masa berlaku STR/SIP ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 07 November2014
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS


Mayor CKM NRP 11000010390473
Lampiran Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk IV
Dr.Bratanata
Nomor :Skep/012/XI/ 2014
Tanggal :07 November 2014

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada asisten apoteker dalam menjalankan


prosedur/tindakan farmasi dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya asisten apoteker bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :Shinta Dewi Am.Farm

Kualifikasi : DIII Farmasi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melaksanakan


pengendalian mutu sediaan farmasi,penyimpanan dan distribusi obat atas resep
dokter,pelayanan informasi obat,perencanaan/tindakan,sesuai dengan prosedur/tindakan
sebagai berikut:

Disetujui
No Kewenangan Klinis
M DS
Memeriksa ketersediaan sediaan farmasi dan
1 √
perbekalan kesehatan diunit kerja
2 Memeriksa persediaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang mendekati waktu √
kadarluarsa
3 Membuat usulan penanganan obat yang mendekati

kadarluarsa
4 Mengusulkan kebutuhan sediaan farmasi dan

perbekalan kesehatan diunit kerja
5 Memesan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

berdasarkan permintaan dari apoteker
6 Menerima sediaan farmasi kesehatan dan memeriksa

kesesuaian pesanan
7 Memeriksa keadaan fisik sediaan farmasi dan

perbekalan kesehatan
8 Membuat bukti penerimaan √
9 Membimbing AA muda √
10 Verifikasi ruang dan alat √
11 Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan

kesehatan sesuai golongannya
12 Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan

kesehatan sesuai bentuk sediaannya
13 Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai sifat fisika dan kimia berdasarkan √
informasi dalam kemasan
14 Melakukan pengelompokan faktur pembeliaan dan

resep sesuai prosedur
15 Menyimpan faktur pembeliaan dan resep √
16 Mengelompokan resep yang akan dimusnahkan √
17 Menyiapkan dan mengisi dan menyimpan kartu stok √
18 Menghitung jumlah sediaan farmasi √
19 Menghitung biaya obat √
20 Menginformasikan jumlah biaya √
21 Dokumentasi √
22 Menerima dan memeriksa resep √
23 Menyiapkan sediaan farmasi sesuai prosedur √
24 Meracik sediaan farmasi dibawah pengawasan

apoteker/pimpinan unit
25 Menulis etiket √
26 Menempelkan etiket dan label pada kemasan √
27 Melakukan pengecekan etiket dan lebel √
28 Memantau kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan

sekitar lokasi apotek
29 Memberikan pelayanan obat bebas,bebas terbatas dan

perbekalan kesehatan
30 Menerima klarifikasi perintah √
31 Menerima dan meneruskan pesan √
32 Menunjukkan ketrampilan pribadi √
33 Memberikan informasi yang benar √
34 Mengusulkan kebutuhan sediaan farmasi dalam

pembuatan rencana pengadaan
35 Berperan serta melakukan pengadaan sediaan farmasi

dan perbekalan kesehatan sesuai protap
36 Melaksanakan prosedur penyerahan obat kepada

pasien sesuai protap
37 Mebantu apoteker/pimpinan unit membuat dokumen

perencanaan
38 Mengarsipkan dokumen √
39 Mengumpulkan data vendor √
40 Memonitor order pengadaan √
41 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan √
42 Membantu apoteker dalam produksi obat √
43 Membantu persiapan pelaksanaan prosedur produksi

sesuai protap
44 Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang akan

diberikan
KET : M : MANDIRI DS : DIBAWAH SUPERVISI

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam


melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
pelayanan farmasi diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 07 November 2014
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS


Mayor CKM NRP 11000010390473