INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

No. Dokumen
DAFTAR No. Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/1

Unit : Laboratorium
Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes No
75/2014
2 Apakah Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 10-60 mnit
3. ApakhTidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan
4. Apakah Kemampuan Mikroskopis TB paru

5. Apakah Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium
6. Kepuasan Pelanggan

Compliance rate (CR) = Jumlah langkah yang dilakukan X 100%

Jumlah langkah yang seharusnya

Compliance rate (CR) =

Rencana Tindak Lanjut

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Penilai / Observer

Program/Kegiatan

Nama Jelas Nama Jelas

NIP NIP
 INDIKATOR PERILAKU PETUGAS
No. Dokumen
No. Revisi
DAFTAR
Tanggal
TILIK
Terbit
Halaman 1/1

Unit : Laboratorium
Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas melaksanakan prosedur identifikasi pasien pada
saat di perlukan?
2 Apakah petugas melakukan prosedur cuci tangan?
3. Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri?
4. Apakah petugas meminta persetujuan pasien(inform consent)?

5. Apakah petugas menggunakan ID/tanda pengenal

petugas/pegawai?
6. Apakah petugas melakukan
5S(Senyum,Sapa,Salam,Sopan,Santun)
7. Apakah petugas melakukan 5R(Ringkas,Rapi,Resik,Rawat,Rajin)?

Compliance rate (CR) = Jumlah langkah yang dilakukan X 100%

Jumlah langkah yang seharusnya

Compliance rate (CR) =

Rencana Tindak Lanjut

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Penilai / Observer

Program/Kegiatan

Nama Jelas Nama Jelas

NIP NIP