SURAT PERNYATAAN F-KTP TUTUP SURAT PERNYATAAN F-KTP TUTUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nama :

TL : TL :

RM : RM :

Menyatakan bahwa saya berobat di IGD RSMS, Dikarenakan tidak ada Menyatakan bahwa saya berobat di IGD RSMS, Dikarenakan tidak ada
pelayanan di F-KTP tempat JKN saya terdaftar. Sehubungan dengan CUTI pelayanan di F-KTP tempat JKN saya terdaftar. Sehubungan dengan CUTI
bersama dan libur lebaran Tahun 2018 bersama dan libur lebaran Tahun 2018

Perawat jaga Yang Menyatakan,

Perawat jaga Yang Menyatakan,

( ) ( )
( ) ( )