Nama Pasien :

TL :
No. RM :
RUJUK Ke RS LAIN
TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

Dari Ruangan : Ke Rumah Sakit :

Staf Yang Kontak Tanggal dan Pukul : Staf Yang Menerima Kontak
Nama : Nama :

No. Telepon :
Ambulance Berangkat Pukul : Tiba di Tempat Tujuan Pukul :

Alasan Merujuk :
Klinik.............................................................................................
Non Klinik : Tidak ada Tempat di ICU Ruangan Rawat Inap Penuh
Permintaan Pasien atau Keluarga Lain lain
Diagnosa Medis :

Dokter yang Merujuk :

Catatan klnis :
1. Alergi : Tidak Ya.................................................................................................................
2.Pengobatan :
1. ......................................................................... 5. .............................................................................
2. ......................................................................... 6. .............................................................................
3. ......................................................................... 7. .............................................................................
4. ......................................................................... 8................................................................................
3. Riwayat Penyakit : Tidak Ada Ada Stroke Jantung Lain lain
4. Intake Oral Terakhir : kapan................................................................................
5.Tindakan yang telah dilakukan : Tidak ada
Ada...............................................................................
.......................................................................................
Kondisi Pasien saat ini :
1. Kesadaran : GCS E :.....V:.....M:..... Pupil:.......mm/.......mm Reflek cahaya:....../......
TD :......./....... Nadi:.......X/mnt suhu:....... C O Pernapasan:.......X/mnt Spo2:.......%
2.Pasien memakai peralatan medis : Tidak Ya, Infus ETT Oksigen CVC NGT
catheter Bidai Pump Lain lain :
Perawatan Pasien lanjutan yang dibutuhkan :
Kejadian Klinis selama dilakukan Transfer : Tidak Ada Ada...............................
Tanggal dan Pukul Serah Terima Pasien :
Staf yang Melakukan Rujukan Staf yang Menerima Pasien

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan