Anda di halaman 1dari 33

Case Report Session

Hemoroid

Oleh:

Prima Dewi Yuliani 1210312120

Pembimbing:

dr. Juni Mitra, Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH RSUP DR M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2017
BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-

vena hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan

hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior

dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis

inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah

dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani.

Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena

hemoroidalis.1

Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35%

penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25 tahun.

Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan

yang sangat tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar,

pendarahan, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya hanya memerlukan perawatan

ringan dan perubahan gaya hidup.2

Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang

meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon

menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang


disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang

beberapa waktu setelah melahirkan.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari

ampulla recti ke anus. Dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan

sphincter ani, kecuali ketika defekasi.4


Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang

merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di

lateral dibatasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior

dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan

bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma

urogenitalis dan bagian bawah vagina.4

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).

Gambaran anatomi yang penting adalah :

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan

satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan

valvula analis (sisa membran proctedeum).

3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom

pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri

rektalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah

vena terutama oleh vena rektalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.

5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju

nodus limfatikus pararektalis dan akhirnya ke nodus limfatikus mesenterika

inferior.

Mukosa paruh bawah kanalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan

struktur sebagai berikut :


1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus

dengan epidermis perianal.

2. Tidak mempunyai kolum analis

3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rektalis inferior sehingga peka

terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.

4. Arteri yang memasok adalah a.rektalis inferior, suatu cabang a.pudenda

interna. Aliran vena oleh v.rektalis inferior, muara dari v.pudenda interna,

yang mengalirkan darah vena ke v.iliaka interna.

5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodus limfatikus inguinalis superfisialis

medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi

menjadi lapisan otot luar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular

pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter.

Sfingter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sfingter ani

ekstenus volunter.4

Gambar 2.1 Skema penampang memanjang anus


Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang

pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura

perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum

mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch.

Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh

paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan

tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya

berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat

cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan

ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap –

sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara

keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan

kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot

sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot

longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis

yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan

kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan

mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea

dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis.

Pada daerah ini, 6 – 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis


melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan

tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya,

kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur – alur

diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan

tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1

cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rektalis superior turun ke kolumna

analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.5

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah

pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi

oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan

submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi

primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).

Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.5,6

Gambar 2.2 Hemorroid internal dan eksternal

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis

inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di


bawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan

secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena

hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus

mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke

vena iliaka.5,6

2.2 Klasifikasi Hemoroid

Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.


Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah
spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara
anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :
a. Hemorrhoid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang
timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.
b. Hemorrhoid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan
media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut

berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan

hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat

nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang

terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.5,6

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :


a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar

kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat

masuk kembali ke dalam anus secara spontan.

c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu

dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.

d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan

cenderung mengalami trombosis dan infark. 5,6

2.3 Faktor Resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga

otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat

barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan

sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh

karena ada sekresi hormone relaksin.


7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita sirosis hepatis.5

2.4 Patofisiologi

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau

alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat

yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan

terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut

membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia.8

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan

bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta

mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan

mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran

balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan,

konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi

seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang

timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau

inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.9

Hemoroid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis

superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada

kolum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi

mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan

kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama.
Vena rektalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan

tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak

pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi

penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh

kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang

dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid

kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid.

Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan

kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.5,6

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rektalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.

Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang

sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.

rektalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah

kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini

dinamakan hematoma perianal.5,6

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara

longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid

superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan

darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v.

Iliaka.7
2.5 Manifestasi Klinis

Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi. Hal ini muncul sebagai

akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan

sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan

berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat timbul perdarahan.3

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat

mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag.

Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.3

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.

Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya.

Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata.

Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah

segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.3

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal

dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah

defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih

hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti

oleh spincter ani.


2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk

kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses

dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi

ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh

spincter ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab

sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan

penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.5

2.6 Diagnosis

Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

- Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah segar

pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar terus

menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan

adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus dan

membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan
hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna

derajat IV dan hemoroid eksterna.3

Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang

sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala

setelah terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau

trombosis. Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai

dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.8

- Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang

mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami

prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya

mukus yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan

perdarahan kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari

konjungtiva palpebra pasien yang sedikit anemis. Daerah perianal juga diinspeksi

untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip atau tumor.. Biasanya agak susah

meraba hemoroid interna karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak

nyeri. Rectal toucher juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma

rektum.8

- Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan laboratorium

untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan anoskopi serta

sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi

tingkat pembesaran hemoroid. Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang
tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.

Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus

sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang.

Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen.

Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar

dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak,

besarnya, dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas

harus diperhatikan. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps

biasanya terlihat gambaran vaskular yang menonjol keluar, dan apabila pasien

diminta mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan

menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnose

banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan

fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker.3

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini akan
membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul.

Jenis Penyakit Nyeri Perdarahan Massa Lainnya


Fisura Anal + + - Terdapat skin tag atau
umbai kulit (radang
Kronik dengan
bendungan limfe dan
fibrosis pada kulit)
Karsinoma - + + Pembengkakan KGB
Anal sekitar
Abses + - - Demam, leukositosis,
Anorektal penderita tidak dapat
duduk di sisi bokong
Hematom + + + Sering terjadi pada
Perianal orang yang
Ulseratif mengangkat barang
berat, leukositosis.
Prolaps Polip - + + Adanya gejala mual,
Kolorektal muntah,dan konstipasi
yang parah (jika
ukurannya besar)
Karsinoma - + + Karsinoma rektum
Rektum

2.8 Tatalaksana

1. Terapi Non Bedah

- Terapi medikamentosa

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua

dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang

makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur

dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun

lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan

berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang

bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang

mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali


secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk

mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat

juga dapat meringankan nyeri. 5

- Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan

menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga

dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat

sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid

derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong

segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi

yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi

sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan

tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan

rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis

akibat prolapsus mukosa. 4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah

konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser

sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip

kerja stapler).
Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini

dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa

hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari

rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus

hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter

internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi

elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus

hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang

mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan

transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal

dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu

waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa

rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada

mengambil terlalu banyak jaringan. 10

2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan

mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan

mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan

kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan

jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi

jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem

diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak

mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan

stenosis. 5

Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh

jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan

dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf

rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional,

saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,

serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya

mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi

satu, seperti terpatri sehingga serabut saraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi,

dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi
direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering.

Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH)

atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993

oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering

disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999.

Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti

senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan

hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya

cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid

dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan

hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih

diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian

alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari

titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk

mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang

berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung

alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan
terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti

sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan

dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit,


3,7,8
pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan

kerusakan dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam

jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah

dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk

memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan

mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan

trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika

mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang

menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri
sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya

hemoroid interna. Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis

yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa

milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat

unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi

pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan

tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri

berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem

akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat

pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4


BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas

Nama : Ny. R

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Lubuk Milako, Sangir, Solok Selatan

Anamnesis

Pasien perempuan usia 63 tahun masuk dari poliklinik bedah RSUP

Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 14 Juli 2017 dengan:

Keluhan utama

Benjolan pada anus yang dirasakan keluar saat buang air besar sejak ±1 bulan

yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Awalnya benjolan muncul pada usia 50 tahun. Benjolan dirasakan muncul

terutama saat buang air besar dan dapat masuk sendiri. Kemudian sejak ±1 bulan

yang lalu benjolan tidak dapat dapat masuk sendiri dan harus dimasukkan

kembali dengan tangan. Setelah buang air besar benjolan muncul sebesar telur

ayam, teraba lunak, dan permukaan licin.


- Buang air besar berdarah sejak usia 50 tahun terutama saat buang air besar keras.

Darah segar, menetes, dan tidak bercampur dengan feses.

- Nyeri pada anus terutama saat buang air besar (+)

- Riwayat buang air besar keras (+)

- Riwayat konstipasi (+)

- Riwayat buang air besar seperti kotoran kambing (-)

- Diare (-)

- Riwayat merasa tidak puas setelah buang air besar (-)

- Penurunan nafsu makan (-)

- Penurunan berat badan dirasakan tidak ada.

- Pasien buang air besar dengan toilet jongkok.

- Pasien bekerja sebagai petani dan sehari-hari sering mengangkat sendiri hasil tani

dengan karung.

- Demam (-)

- Mual (-), muntah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Peyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, & Kebiasaan

- Pasien merupakan petani dan mengangkat hasil taninya sendiri berkarung-karung

dengan cara dipikul


PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

- Tekanan darah : 130/70 mmHg

- Nadi : 84 x/ menit

- Pernafasan : 19 x/ menit

- Suhu : 36,8 oC

Status Generalisata
- Kepala :Tidak ada kelainan (normocephal, deformitas tidak ada).

- Mata :Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor, Ø

3mm/3mm, reflek cahaya (+/+).

- Kulit :Tidak ada kelainan (Turgor kulit baik).

- Hidung :Tidak ada kelainan (Deviasi septum tidak ada, pernapasan cuping

hidung tidak ada, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada).

- Telinga :Tidak ada kelainan (otore tidak ada).

- Mulut :Tidak ada kelainan (bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan,

lidah kotor tidak ada, faring tidak hiperemis).

- Leher :Tidak ada kelainan (deviasi trakea tidak ada, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat).

- KGB :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Thorax

- Paru-paru :
Inspeksi : bentuk dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris kanan

kiri.

Palpasi : Fremitus simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru,wheezing (-/-),

ronkhi (-/-)

- Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Irama teratur, Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

- Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Distensi tidak ada

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Anus (colok dubur) :

Anus : tenang

Sfingter : menjepit lemah

Mukosa : licin

Ampula : normal
Massa : (+), keluar ketika pasien mengejan, lunak, di sekeliling anus, ukuran

4x3x1 cm

Handscoon: feses (-), darah (-)

- Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT<2 detik.

Foto klinis pasien:

Diagnosis Kerja : Hemorroid grade III

Diagnosis Banding : Prolaps rekti, ca rekti

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

- Hematologi rutin

Hb : 10,1 gr/dl

Leukosit : 9000/mm3

Trombosit : 302.000/mm3

Hematokrit: 30%
PT : 9,0 (9,7-12,9)

APTT : 45,4 (31,2-41,4)

Kesan : Anemia ringan, APTT lebih besar dari nilai rujukan

- Kimia Klinik

Ureum : 2,6 mg/dl

Kreatinin : 1,1 mg/dl

Natrium : 138 Mmol/L

Kalium : 3,9 Mmol/L

Klorida : 104 Mmol/L

SGOT : 16 u/l

SGPT : 11 u/l

Kesan : Dalam batas normal

Pemeriksaan Kolonoskopi

Hasil : tampak scope masuk 120 cm hingga ileosaecal, tak tampak hiperemis, massa

maupun tanda inflamasi. Tampak hemorroid membesar dan hiperemis.


Kesan : Hemoroid grade III

Diagnosis : Hemoroid grade III

TATALAKSANA

- Medikamentosa

IVFD RL 28 tpm

Makanan cair 6x300 cc

Eritromisin 3x500 mg

Metronidazole 3x500 mg
Niflex

Frozen enema

- Non medikamentosa

Rencana hemoroidektomi
BAB IV

DISKUSI

Hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu keluhan benjolan yang

keluar dari anus terutama ketika buang air besar, terasa nyeri, dan berdarah sejak 1

bulan yang lalu. Benjolan yang keluar dari anus setelah buang air besar dapat

dimasukkan kembali dengan jari pasien. Pasien telah mengalami keluhan seperti ini

sejak usia 50 tahun namun benjolan yang keluar dari anus dapat masuk spontan tanpa

dimasukkan dengan jari. Buang air besar berdarah terutama saat pasien mengalami

buang air besar keras. Pasien memiliki pekerjaan sebagai petani dan sering

mengangkat hasil tani sendiri dengan menggunakan karung. Dari inspeksi pada anus

tampak adanya massa yang keluar dari sfingter ani eksterna ketika pasien mengejan,

dan hasil pemeriksaan colok dubur didapatkan hasil mukosa rektum yang licin. Dari

hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dicurigai kearah hemoroid, karena

seperti yang dikatakan literatur bahwa gejala awal hemoroid adalah adanya

perdarahan ketika buang air besar. Pada pasien ini hemoroid telah keluar dari sfingter

ani dan dapat dimasukkan kembali dengan menggunakan jari dimana sesuai dengan

klasifikasi untuk hemoroid interna derajat III.

Kecurigaan kearah keganasan disingkirkan ke melalui anamnesis yaitu tidak

adanya riwayat buang air besar seperti kotoran kambing, diare, perasaan tidak puas

setelah buang air besar, dan tanda – tanda keganasan lainnya seperti adanya

penurunnan berat badan, penurunan nafsu makan. Dari pemeriksaan fisik pada

mukosa rektum tidak teraba massa, dan mukosa yang licin, kemudian telah dilakukan
pemeriksaan kolonoskopi pada pasien didapatkan hasil yang menunjukkan adanya

hemoroid grade III.

Pilihan terapi utama pada pasien ini adalah terapi bedah, karena pada pasien

ini telah terdapat gejala hemoroid menahun dan didiagnosis dengan hemoroid grade

III. Terapi cairan yang diberikan yaitu ringer laktat sebagai maintenance kebutuhan

cairan pasien dan juga sebagai persiapan pre operatif. Pasien diberikan makanan cair

agar feses tidak keras dan diberikan pencahar untuk membersihkan lumen usus

sebelum operasi untuk menghindari kontaminasi kuman saluran cerna pada saat

operasi. Terapi antibiotik digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi kuman

saluran cerna karena adanya proses perlukaan pada hemoroid. Antibiotik yang

digunakan yang baik untuk kuman saluran cerna adalah eritromisin, dan digunakan

metronidazole untuk membunuh dan mencegah perkembangan kuman anaerob.


DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta: EGC: 2005: 467
2. Susan Galandiuk MD, Louisville KY. A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update
Desember 2009.
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last
update Desember 2009.
4. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001.
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma (
alih bahasa ). Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam, 1998: 232
6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675.
7. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon
Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery,
Inc. and is intended for U.S. audiences only.
8. Nisar, P.J. & Scholfield, J.H., 2003. Managing Haemorrhoids. British Medical
Journal; 327: 847-851.
9. Acheson, A.G. & Scholefield, J. H., 2008. Management of Haemorrhoids. British
Medical Journal;336: 380-383.
10. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK
UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.