DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
KATA SAMBUTAN DIREKTUR II
DAFTAR ISI M
PETUNJUK PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD Prof. Dr. MARGONO
SOEKARJO PURWOKERTO
Pendahuluan 1
Tatanan Pokok 2
Tatanan Penggunaan dan Pengisian Dokumen : 4
1. Sampul Dokumen 4
2. Lembar formulir Identifikasi Penderita / KlUP 4
3. Lembar Formulir Dokumen Medis Rawat Darurat (RM-01 ) 6
4. Lembar Formulir Dokumen Medis Rawat Jalan (RM-02 ) 7
5. Lembar Formulir Konsultasi Medis di IRJ (RM-03 ) 7
6. Lembar Formulir Pemeriksaan Penunjang Rawat Jalan / Rawat Inap
(RM-04) 8
7. I,em bar Salinan Resep dan Korespondensi Rawat Jalan / Rawat Inap
(RM-05) 8
8. Lembar formulir Pemeriksaan Penderita di IRI (RM-06.d 9
9. Lembar formulir Konsultasi Penderita Rawat Inap (RM-06.a) 9
10. Lembar formulir Laporan Operasi dan Tindakan (RM-06.b) 10
11. Lembar laporan Persalinan (RM-06.e) 10
12. Lembar laporan Portograf (RM-06.d) 11
13. Lembar laporan Perawatan Neonatus (RM-t)6.e) 1I
14. Lembar laporan Stempel Kaki Neonatus (RM-06.d 12
15. Lembar pemantauan Neonalus (RM-06.g) 12
16. Lembar' perawatan Nifas (RM-t)6.h) 13
17. Lembar Gizi (RM-06.d 13
18. Lembar Gizi (RM-06J) 14
19. Lembar Pemeriksaan Fisioterap! (RM-t)6.k) 14
20. Lembar Persetujuan Tindakan Medis / Ik-dah (RM-06.d 15
21. Lembar Penolakan Tindakan Medis / fk-dah (RM-06.m) 15
22. Lembar Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (RM-06.n) 16
23. Lembar Pantauan Perkembangan Penyakit dan Tempi (RM-07) 16
24. Lembar Pengawasan Umum Harian Penderita (RM-08) 16

Pedoman Pengisian Dokumen Rekam Medis 1

25. Lembar Pengawasan Intensif Penderita (RM-08.a) 17
26. Lembar Catatan Perawatan (RM-09) 17
27. Lembar Catatan Pengembangan Penderita (RM-10) 18
28. Lembar Resum Perawatan (RM-1 d 18
29. Lembar Ringkasan Akhir Perawatan Inap (RM-1 2) • 19
30. Lembar Sebab Kematian (RM-1 2.a) 19
3 1. Lembar Ringkasan Rawat Inap (RM-13) 20
PETUNJUK PENGISIAN DOKUMEN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RSUD
Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Pendahuluan 21
Tatanan Pokok 22
Tatanan Penggunaan dan Pengisian Dokumen 22
1. Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan Rawat Darurat di
( IGD KPR 01.1 dan KPR 01.2 ) 22
2. Dokumen Rencana Asuhan Keperawatan Rawat Inap IRNA
( KPR 06.1 dan KPR 06.2) 23
PENUTUP 24

Pedoman Pengisian Dokumen Rekam Medis 2

 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Bahwasanya peran rekam medis merupakan bagian integral dengan proses pelayanan
medis, karena rekaman medis beserta catatan-catatan medisnya merupakan dokumen
kearsipan yang menjadi saksi syah bagi proses pelayanan medis, sejak anamnesa riwayat
penyakitnya. masa kini dan masa lalunya, pemeriksaan fisik baik umum maupun lokal,
pemeriksaan penunjang dan rujukan, proses penegakan diagnosa. baik diagnosa definitif,
diagnosa sementara, diagnosa kerja, maupun diagnosa deferensial dan ramalan
prognosanya.
Seluruh rekaman medis harus terangkum dalam suatu Dokumen Rekam Medis yang
terpelihara dan tersimpan secara baik. Dalam Dokumen Rekam Medis tersimpan seluruh
proses pelayanan medis dalam bentuk Catatan medis beserta lampiran-lampirannya yang
bersifat rahasia, yang hanya boleh diketahui oleh kalangan yang melayani pasien di bidang
asuhan medis, asuhan keperawatan dan pemeriksaan penunjang medis.
Dokumen Rekam Medis tidak boleh berada di tangan orang yang tidak berhak,
bahkan pihak-pihak penyidik maupun kalangan hukum tidak berhak menguasai dokumen
rekam medis seorang pasien secara langsung, tetapi harus melalui surat-surat yang memuat
rekam medis yang diperlukan yang disalin oleh dokter penanggung jawab pasien terkait.
Surat ini dibuat di bawah sumpah dimulai dengan "Demi Allah" atau "Pro Yustisia".
Dokumen Rekam Medis juga merupakan referensi berupa catatan medis pasien yang
lelah lampau, baik yang masih berkaitan dengan kondisi sakitnya sekarang matipun
menyangkut keadaan sakit terdahulu yang sudah sembuh, guna mendukung pengambilan
kebijakan tindakan medis yang harus diambil bagi keadaan yang sedang diderita pasien
saat sekarang.
Karena fungsi referensi yang dimilikinya, Dokumen Rekam Medis dapat
dipergunakan oleh berbagai disiplin ilmu kedokteran yang berkaitan dengan pasien
bersangkutan, dimana isinya yang berupa rekaman medis menjadi sum ber yang harus
dipercaya. Untuk itu seluruh Catatan medis yang terkandung di dalam dokumen rekam
medis, baik itu berupa catatan medis. catatan penunjang medis maupun Catatan
keperawatan. harus berupa catatan yang otentik, jelas terbaca, dimengerti. serta terpercaya.
Mereka yang berwenang mengisi Catatan medis dalam Dokumen Rekam Medis harus
seorang yang jujur, terpercaya, dan berperilaku terpuji, serta memiliki kewajiban yang
teguh, tidak mudah terombang-ambing oleh situasi sesaat.

Pedoman Pengisian Dokumen Rekam Medis 3

 Secara ringkas, Dokumen Rekam Medis yang baik merupakan Dokumen Rekam
Medis yang terpelihara secara rahasia, memiliki isi berupa rekaman medis yang obyektif,
lengkap, terdiri atas catatan medis yang jelas terbaca dan terpercaya. Dokumen medis yang
baik juga akan merupakan narasumber yang sangat berharga, terutama bila menyangkut
masalah medisolegal yang akan mampu mendukung penegakan kebenaran.
2. TUJUAN PEDOMAN

Maksud Pedoman Pengisian dokumen rekam Medis disusun adalah sebagai pedoman dan
acuan seluruh jajaran profesi pengelolaan pasien di RSU Allam Medica Bumiayu dapat
mengisi dokumen rekam medis pasien dengan mudah benar dan lengkap . Sementara
tujuan penyusunan pedoman petunjuk pengisian rekam medis adalah:
1. Menjabarkan tata laksana penulisan rekam medis pada instalasi rawat jalan instalasi
gawat darurat dan Instlalasi rawat Inap
2. Merupakan acuan dan landasan dalam penulisan dokumen rekam medis di RSU Allam
Medica Bumiayu.
C. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 29/2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Undang-Undang ITE (Informasi dan Transaksi Eletronik) Nomor 11/2008
5. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Rumah Sakit
6. Permenkes Nomor 1171/MENKES/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah sakit.
7. Permenkes Nomor 27/2014 tentang petunjuk teknis Indonesian Case Base Grups
8. Permenkes Nomor 28/2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

Pedoman Pengisian Dokumen Rekam Medis 4

 BAB II
RUANG LINGKUP
Dokumen Rekam Medis rumah sakit merupakan suatu kesatuan dari tiga pelayanan
dasar rumah sakit, meliputi pelayanan rawat jalan, pelayanan gawat darurat dan pelayanan
rawat inap. Masing-masing jenis pelayanan dasar tersebut memiliki komponen dokumen
rekam medis yang khas, namun terangkum dalam kesatuan dokumen rekam medis rumah
sakit.
Dokumen rekam medis terdiri atas 5 dokumen rekaman dari:
a. Identifikasi pasien
b. Pelayanan medis rawat jalan
c. Pelayanan medis gawat darurat
d. Pelayanan medis rawat inap
e. Pelayanan penunjang medis dan tindakan medis
Berdasarkan sifatnya Dokumen Rekam Medis dibedakan menjadi:
1. Dokumen Rekam Medis Pokok, artinya dokumen rekam medis itu harus tersusun oleh
dokumen yang harus tercantum untuk setiap penderita pada saat diperiksa.
2. Dokumen Rekam Medis Tambahan / Suplemen. Artinya dokumen rekam medis
tersebut baru dicantumkan bila diperlukan, yaitu pada saat penderita tersebut menjalani
pelayanan medis tertentu tersebut.
Pada saat penderita pertama kali berkunjung ke Instalasi Rawat Jalan. diberikan
bendel dokumen rekam medis yang tersusun oleh formulir dokumen rekam medis rawat
jalan yang pokok, yaitu status status pasien rawat jalan, resum medis rawat jalan, asesmen
awal keperawatan rawat jalan dan asesmen awal rawat jalan dimasukan dalam map rekam
medis. bila diperlukan dapat dilengkapi dengan formulir dokumen rekam medis tambahan,
sesuai kebutuhannya.
Bila seorang pasien pertama kali berkunjung di Instalasi Gawat Darurat, dibuatkan
KIB (Kartu Indeks Berobat ) dengan nomor rekam medis baru. Lalu diberikan form status
gawat daruat, asesmen awal keperawatan dan asesmen awal IGD, rekonsiliasi obat IGD
dan diberi formulir tambahan jika dibutuhkan. Bila selanjutnya penderita memerlukan
perawatan inap maka ditambahkan formulir rekam medis rawat inap.
Pengisian dokumen rekam medis rumah sakit dilaksanakan oleh yang berwenang
sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku, secara benar, lengkap, rinei dan tulisan terbaca.
Penulisan dokumen rekam medis harus dilaksanakan sesegera mungkin pada saat pasien
masuk rumah sakit.
Sebelum memindahkan pasien dari satu unit kerja atau sub unit kerja lain, baik dalam
bentuk rujukan, tindakan, maupun pemindahalihan. dokumen rekam medisnya harus terisi
Lengkap, jelas dan terbaca.

Pedoman Pengisian Dokumen Rekam Medis 5

 Dokumen rekam medis rawat jalan dan gawat darurat, harus sudah diserahkan
kembali ke instalasi rekam medis secara lengkap pada hari kerja yang sattia saat itu, dan
dokumen medis rawat inap sudah harus diserahkan ke jurusan rekam medis secara lengkap
dan tuntas paling lambat 1 x 24 jam sejak pemulangan pasien.

Pedoman Pengisian Dokumen Rekam Medis 6

 BAB III
TATA LAKSANA
1.Sampul Dokumen Medis
Sampul Dokumen Rekam Medis berupa sampul terlipat dua halaman terbuat dari kertas
"tebal" yang liat. Di bagian dalam sampul ada terpasang penjepit yang dapat dimanipulasi.
guna menjepit lembaran formulir dokumen rekam medis secara berkesinambungan.
Pada bagian muka sampul tertera identitas Rumah Sakit. tulisan "Dokumen Rekam Medis”
dan Rahasia”, kolom nomor dokumen, kolom tahun berjalan, kolom nama pasien, kolom
tanda peringatan alergi dan sebagainya. Pengisian seluruh kolom isian dalam sampul
menjadi tanggung jawab petugas rekam medis.
2. Kartu Indeks Berobat (KIB)
Lembar identifikasi berupa kartu identitas untuk pasien yang memuat nama identitas
umum penderita secara lengkap dan nomor dokumen rekam medis penderita tersebut.
Caranya sebagai berikut:
Kolom isian nama
a. Nama pasien disini dengan nama lengkap pasien.
b. Nama orang tua / suami diisi nama orang tua pasien atau nama suami pasien
c. Umur diisi umur pasien
d. Alamat diisi alamat pasien sesuai identitas
e. Tanggal masuk diisi tanggal dibuatnya kartu indeks berobat.
3. Formulir Rekam Medis

Pedoman Pengisian Dokumen Rekam Medis 7

 BAB IV
DOKUMEN

Pedoman Pengisian Dokumen Rekam Medis 8

 BAB V
PENUTUP

Buku penunjuk pengisian dokumen rekam medis di rumah sakit ini disusun oleh komite
rekam medis dalam rangka meningkatkan mutu Dokumen Rekam Medis di RSU Allam
Medica Bumiayu, melalui petunjuk penulisan dokumen rekam medis secara benar, jelas
dan syah, sehingga dokumen rekam medis tersebut mempunyai nilai hukum yang tinggi.
pada bagian akhir buku petunjuk ini juga disertakan petunjuk pengisian dokumen rencana
asuhan keperawatan yang sangat diperlukan bagi tenaga perawat fungsional dalam rangka
mengumpulkan nilai (point) yang digunakan untuk kenaikan pangkat fungsional.
dengan tersusunnya buku petunjuk pengisian dokumen rekam medis dan rencana asuhan
keperawatan di RSU Allam Medica Bumiayu ini. harapan kami dapat membantu para
Tenaga medis dan paramedis yang bekerja di RSU Allam Medica Bumiayu, dalam mengisi
dokumen rekam medis pasien secara benar, jelas dan syah.
Kami menyampaikan terima kasih kepala berbagai pihak yang telah secara langsung
maupun tidak langsung membantu kami dalam penyusunan Buku Petunjuk ini, sehingga
dapat selesai sesuai rencana.
Bilamana dalam penyusunan Buku Petunjuk ini masih banyak Ditemukan kekurangan,
maka kami bersedia menerima koreksi dan masukan yang positif dari para pembaca dan
pengguna buku ini dengan senang hati.
Akhirnya, semoga Tuhan Yang Maha Kuasa selalu memberikan petunjuk dan rahmat-Nya
kepada kita dalam setiap upaya perbaikan yang senantiasa akan kita perbuat. Amin.

Tim Penyusun

Pedoman Pengisian Dokumen Rekam Medis 9