REFERAT

PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA PNEUMONIA

Disusun oleh:
Doni Trinanda, S.Ked
H1AP10028

Pembimbing :
dr. Sulastri Chen Panjaitan, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RSUD ARGAMAKMUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2015
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-
Nya saya dapat menyelesaikan penyusunan referat ini yang berjudul “Pemeriksaan
Radiologi Pada Pneumonia”. Referat ini saya susun untuk melengkapi tugas
Kepaniteraan Klinik Radiologi di RSUD Argamakmur.
Saya mengucapkan terima kasih kepada dr.Sulastri Chen Panjaitan, Sp.Rad,yang
telah membimbing dan mengajarkan saya dalam mengetahui cara-cara mendiagnosis
suatu penyakit berdasarkan pemeriksaan radiologi sehingga dapat membantu saya
menyusun referat ini.
Saya menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat
ini.Oleh karena itu, saya menerima segala kritik dan masukan dengan tangan terbuka dan
memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila ada kesalahan dalam tugas referat yang
telah saya buat ini.
Akhir kata saya berharap referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta semua
pihak yang ingin mengetahui tentang “Pemeriksaan Radiologi Pada Pneumonia”.

Bengkulu, Agustus 2015

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pneumonia merupakan penyakit dengan angka mortalitas dan morbiditas yang
tinggi. Pneumonia merupakan penyakit infeksi saluran bawah akut yang paling sering.
Pneumonia sendiri dapat terjadi sebagai penyakit primer maupun fase lanjutan dari
penyakit saluran nafas lainnya 1.
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, bronkiolus terminalis
distal yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli. Peradangan yang terjadi inilah
yang menyebabkan konsolidasi dan gangguan pertukaran udara di paru 2.
Pneumonia sebenarnya bukanlah suatu penyakit baru. American lung associaton
menyebutkan hingga tahun 1936 pneumonia menjadi penyebab kematian nomor satu di
Amerika 3. Penggunaan antibotik membuat penyakit ini dapat di kontrol, beberapa tahun
kemudian pneumonia kembali menjadi penyebab kematian utama dikarenakan munculnya
organisme nosokomial yang resisten terhadap antibiotik, ditemukannya organisme-
organisme baru, bertambahnya jumlah pejamu yang lemah daya tahan tubuhnya, karena
adanya penyakit seperti AIDS, dan juga dikarenakan adanya kombinasi pneurnonia dan
influenza 1,2,3.
Pneumonia juga merupakan masalah kesehatan didunia karena angka
mortalitasnya yang tinggi, tidak hanya di negara berkembang, tetapi juga di negara-
negara maju 4. Di Indonesia sendiri pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga
setelah penyakit jantung dan tuberkulosis. Hal ini sering dikaitkan dengan faktor sosial-
ekonomi yang rendah 5,6.
Identifikasi pneumonia harus jelas, sehingga penegakan diagnosis pneumonia
harus mencakup anamnesis dari gejala dan riwayat, pemeriksaan fisik maupun
5
pemeriksaan penunjang dari laboratorium dan modalitas radiologi . Gambaran
pneumonia pada modalitas radiologi konvensional akan memberikan gambaran yang
beragam sesuai dengan agen penyebab 6,7.

1.2 Tujuan Penulisan Referat

Untuk mengetahui gambaran foto radiologi konvensional pada kasus pneumonia.
1.3 Manfaat Penulisan Referat
1. Referat ini diharapkan menjadi sumber rujukan dalam memahami kasus penumonia
dari sudut radiologi konvensional
2. Referat yang ditulis diharapkan bia menjadi contoh penulisan ilmiah yang
berikutnya.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Paru

Paru-paru merupakan suatu organ yang berbentuk kerucut, dan terletak dalam
1,8
rongga thorax dan di atas diafragma . Paru paru dibungkus oleh selaput membran
pleura. Masing-masing paru mempunyai apex (bagian atas dari paru) dan basis (bagian
dasar) yang mengikuti lengkung diafragma. Sekitar pertengahan permukaan kiri yaitu
hillus pulmonalis, suatu lekukan dimana bronchus, pembuluh darah masuk ke paru-paru
untuk membentuk konus pulmonalis. 9

Paru-paru terbagi menjadi beberapa lobus : atas, tengah, dan bawah di kanan, dan
atas dan bawah kiri 9. Bronkus utama kiri dan kanan tidak simetris. Cabang utama
bronkus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan bronkus segmentalis
10,11
. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil
sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis. Alveolus dipisahkan dari alveolus di
dekatnya oleh dinding tipis atau septum 11.
Fissura interlobaris membatasi setiap lobus paru-paru. Paru-paru kanan dan kiri
mempunyai fissura oblik yang dimulai pada dada anterior setinggi iga keenam pada garis
midclavicula dan memanjang lateral atas ke iga kelima di garis aksillaris media, berakhir
pada dada posterior pada prosessus spinosus T3 1 2. Lobus bawah kanan terletak di bawah
fissura oblik kanan, lobus atas dan tengah kanan terletak di atas fissura oblik kanan.
Lobus bawah kiri terletak di bawah fissura oblik kiri, lobus atas kiri terletak di atas fissure
oblik kiri. Fissura horizontal hanya ada di bagian kanan dan memisahkan lobus atas kanan
dan lobus tengah kanan 12,13.

2.2 Definisi Pneumonia

Pneumonia merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, bronkiolus
terminalis distal sampai ke alveoli, peradangan ini menimbulkan konsolidasi jaringan
13,14
paru dan gangguan pertukaran gas setempat, disebut Pneumonia atau Pneumonitis .
Namun istilah pneumonitis seringkali digunakan untuk menyatakan peradangan paru non
spesifik yang etiologrnya belum di ketahui, sedangkan istilah pneumonia digunakan
untuk peradangan paru yang sudah diketahui penyebabnya 15.
2.3 Insidensi
Penyakit saluran nafas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi
di seluruh dunia.Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan
infeksi saluran pemapasan yang terjadi di masyarakat (pneumonia komunitas) atau di
15,16
dalam rumah sakit (pneumonia nosokomial) . Pneumonia yang merupakan bentuk
infeksi saluran napas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%.
Pneumonia nosokomial di ICU lebih sering dari pada pneumonia nosokomial di ruangan
umum yaitu 42% : 13%, dan sebagian besar yaitu sejumlah 47% terjadi pada pasien yang
menggunakan alat bantu mekanik 17. Kelompok pasien ini merupakan bagian terbesar dari
pasien yang meninggal di ICU akibat pneumonia nosokomial 18.
Secara gender, laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan. Berdasarkan
umur, pneumonia dapat menyerang siapa saja 18. Meskipun lebih banyak ditemukan pada
anak-anak dan usia lanjut. Pneumonia sering terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK) 5. Juga dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain seperti diabetes mellitus
(DM), payah jantung, penyakit arteri koroner. Juga adanya tindakan invasif seperti
pemasangan infus, intubasi, traekostomi, atau pemasangan ventilator 8. Perlu diteliti
faktor lingkungan khususnya tempat kediaman misalnya di rumah jompo atau panti,
penggunaan antibiotik, obat suntik IV, serta keadaan alkoholik yang meningkatkan
kemungkinan terinfeksi kuman gram negatif. (1,7,4)

2.4 Etiologi
Etiologi pneumonia bervariasi tergantung dari jenis dari pneumonia, dan hal ini
1,3
berdampak kepada obat yang akan diberikan . Pneumonia dapat disebabkan oleh
berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa 1,5.
Etiologi pneumonia yang tersering adalah bakteri. Cara penularan berkaitan dengan
jenis bakteri, misalnya infeksi melalui droplet sering di sebabkan Streptococus
pneumonia, melalui selang infus oleh Stapylococcus aureus, sedangkan pemakaian
7,8
ventilator oleh P.aeruginosa dan Enterobacter . Akibat perubahan keadaan pasien
seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan, dan penggunaan
antibiotik yang tidak tepat sehingga menimbulkan perubahan karakteristik kuman,
terjadilah peningkatan patogenitas jenis kuman, terutama S.aureus, B.catanhalism,
3,5,9
Haemophilus influenza, dan Enterobacter . Juga dijumpai adanya berbagai bakteri
3,5,10
enterik gram negatif Respons yang ditimbulkan juga bergantung pada agen
penyebabnya, Pneumococus adalah penyebab yang paling sering dari pneumonia bakteri,
baik yang didapat dari masyarakat (kira-kira 75% dari semua kasus) maupun dari rumah
sakit 3.

Pneumonia oleh virus sering terjadi pada anak-anak, tetapi kasus pada anak-anak
hanya sebesar 10% 18. Gejala atau tanda yang khas pada pneumonia jenis ini adalah sakit
19
kepala, demam, nyeri otot menyeluruh, letih luar biasa, dan batuk kering .Kebanyakan
pneumonia ini ringan, tidak membutuhkan perawatan di rumah sakit, dan tidak
menyebabkan kerusakan paru yang menetap.Penyebab tersering adalah virus influenza
tipe A, B dan adenovirus 20.

Pneumonia juga dapat di sebabkan oleh protozoa parasit.Pnemocystis carinii adalah

penyebab dari PCP (pneumonia P.carinii).PCP yang berulang menyerang lebih dari
18,19
separuh penderita AIDS dan sering meirjadi penyebab kematian kelompok ini . PCP
merupakan infeksi oportunistik dan dapat juga terjadi pada pejamu dengan gangguan
imunitas seperti pasien yang mendapat terapi imunosupresif untuk pengobatan kanker
atau transplantasi organ 20.

Pneumonia yang disebabkan oleh aspirasi dibedakan menjadi tiga sindrom

berdasarkan sifat bahan yang diaspirasi, tanda dan gejala serta patofisiologinya 21.Aspirasi
mikroorganisme patologik yang berkoloni pada orofaring adalah cara infeksi yang
menyebabkan pneumonia bakteri 9. Kebanyakan individu mengaspirasi sedikit sekret
orofaringeal selama tidur, dan sekret tersebut akan dibersihkan secara normal tanpa gejala
10
sisa melalui mekanisme pertahanan secara normal . Sindrom aspirasi tipe kedua yang
disebut sindrom Mendelson berkaitan dengan regurgitasi dan aspirasi isi asam
lambung.Jenis sindrom ketiga aspirasi berkaiatan dengan bahan yang diaspirasi (biasanya
makanan) atau cairan bukan asam (misal tenggelam) menyebabkan obstruksi mekanik 10.

Fungus juga menyebabkan pneumonia, walaupun tidak sesering bakteri, misalnya

histoplasmosis, koksidiomikosis, dan blastomikosis.Spora fungus ini di temukan dalam
tanah dan terinhalasi.Spora yang masuk ke dalam bagian paru-paru yang lebih dalam
11
difagositosis dan dapat menimbulkan alergi . Sesudah timbul alergi, terjadi reaksi
peradangan yang disertai pembentukan tuberkel, jaringan parut pekapuran, dan bahkan
12,13
pembentukan kavitas .Hal ini seringkali disalah tafsirkan sebagai tuberkulosis,
sehingga dibutuhkan pembiakan jamur di jaringan paru.Pneumonia oleh fungus tidak
jarang menjadi komplikasi dari tahap akhir penyakit-penyakit terminal seperti kanker atau
leukimia.Candida albicans merupakan jamur yang sering ditemukan pada sputum orang
sehat dapat juga menyerang jaringan paru.Infeksi oleh candida disebut Candidiasis 14,15.

Gambar 1.1 Contoh Jamur Penyebab Pneumonia

Tabel 1.1
Penyebab paling sering pneumonia yang di dapat di masyarakat (komunitas)
dan nosokomial (rumah sakit)
Lokasi Sumber Penyebab
Masyarakat (community-acquired) Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Rumah sakit (hospital-acquired) Basil usus gram negative (misal,
Escherchia coli, Klebisiella pneumonia)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus

2.5 Faktor Risiko

Adapun faktor-faktor resiko pneumonia yakni 3:
- Usia diatas 65 tahun
- Aspirasi sekret orofaringeal
- Infeksi pernapasan oleh virus
- Sakit yang parah yang menyebabkan imunodefisiensi seperti ( diabetes
 mellitus)
- Penyakit pernapsan kronik (COPD, asma kistik fibrosis)
- Kanker( terutama kanker paru )
- Trakeostomi atau pemakaian endotrakeal
- Bedah abdominal atau toraks
- Fraktur tulang iga
- Pengobatan dengan imunosupresif
- AIDS
- Riwayat merokok
- Alkoholisme
- Malnutrisi

2.6 Patofisiologi 3,5,10

Dalam keadaan normal, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru.
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan
menimbulkan penyakit. Risiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan
mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas.
Patogenesis pneumonia mencakup interaksi antara mikroorganisme penyebab yang
masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh pasien, mikroorganisme
penyebab pneumonia memiliki tiga bentuk transmisi primer :
1. Aspirasi sekret yang berisi mikroorganisme patogen yang telah berkolonisasi di
orofaring.
2. Inhalasi aerosol yang infeksius
3. Penyebaran hematoge'n dari bagian ekstrapulmonar
Asprasi dan inhalasi agen-agen infeksius adalah dua cara tersering yang menyebabkan
pneumonia, sementara penyebaran secara hematogen lebih jarang terjadi. Pada saluran
nafas bagan bawah, kuman menghadapi daya tahan tubuh berupa sistem pertahanan
mukosilier, daya tahan selular makrofag alveolar, limfosit bronkial, dan netrofil. Juga
daya tahan humoral igA dan igG dari sekresi bronkial.
Terjadinya pneumonia tergantung kepada virulensi MO, tingkatan kemudahan dan
luasnya daerah paru yang terkena serta penurunan daya tahan tubuh.Pneumonia dapat
terjadi pada orang normal tanpa kelainan imunitas yang jelas.Namun pada kebanyakan
pasien dewasa yang menderita pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar
yang mengganggu daya tahan tubuh.
Respon yang di timbulkan juga bergantung dari agen penyebabnya.Streptococus
pneumonia (pneumococus), adalah penyebab yang paling sering dari pneumonia bakteri,
baik yang didapat di masyarakat maupun dari semua kasus rumah sakit. Di antara semua
pneumonia bakteri, pneumonia pneumokokus merupakan yang paling banyak
diselidiki.Pneumokokus umumnya mencapai alveoli lewat percikan mukus atau
saliva.Lobus bagian bawah paling sering terkena karena efek gravitasi. Setelah mencapai
alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respon khas yang terdiri dari 4 tahap berurutan
1. kongesti (4 sampai 12 jam pertama):eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui
pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor.
2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya): paru tampak merah dan bergranula
(hepatisasi = seperti hepar) karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit PMN
mengisi alveoli.
3. Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari) : paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin
mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.
4. Resolusi (7 sampai 11 hari) : eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi oleh
makrofag sehingga jaringan kembali pada struktur semula.
Awitan pneumonia pneumokokus bersifat mendadak disertai menggigil, demam, nyeri
pleuritik, batuk dan sputum yang berwarna seperti karat.Ronki basah dan gesekan pleura
dapat terdengar di atas jaringan yang terserang oleh karena eksudat dan fibrin dalam
alveolus dan dapat pula dalam permukaan pleura.Hampir selalu terdapat hipoksemia
dalam tingkat tertentu, akibat pirau darah melalui daerah paru yang tak mengalami
ventilasi dan konsilodasi.Untuk membantu dalam menegakkan diagnosis dan mengikuti
perjalanan pneumonia dapat dilakukan radiogram dada, hitung leukosit dan pemeriksaan
sputum terdiri dari pemeriksaan dengan mata telanjang dan mikroskopik serta biakan.
Pneumonia diharapkan sembuh setelah terapi mencapai 2-3 minggu. Bila lebih lama
perlu di curigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob atau non bakteri seperti oleh
jamur, mikobacterium atau parasit. Karena itu perlu penyelidikan lebih lanjut terhadap
MO penyebab pneumonia Pada umumnya pasien dengan gangguan imunitas yang berat
mempunyai prognosis yang lebih buruk dan kemungkinan rekurensi yang lebih besar.
2.7 Klasifikasi Pneumonia 319,20,21
Gambaran klinis dan klasifikasi pneumonia didasarkan pada faktor lingkungan
pasien, keadaan pasien dan mikroorganisme, atau mengaitkannya dengan data-data klinis,
epdemiologi dan pemeriksaan penunjang.

- Klasifikasi tradisional berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas:
1. Pneumonia tipikal yang bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris klasik. Gambaran
radiologisnya berupa opasitas lobus atau lobaris yang disebabkan oleh kuman
tipikal terutama S.pneumonia, K.pneumonia, atau H.Influenza
2. Pneumonia Atipikal, ditandai oleh gangguan respirasi yang lambat dengan
gambaran infiltrate paru bilateral yang difus. Penyebabnya adalah Mycoplasma
pneumonia, virus Legionella pneumophila dan Clamidia psittae. Klasifikasi ini
sudah tidak digunakan lagi karena ditemukan bahwa gambaran radiologis atau
laboratorium saling tumpang tindih dan tidak mencakup pneumonia gambaran
yang khas.
- Klasifikasi secara radiologis sesuai dengan lokasi anatomisnya:
1. Pneumonia alveolar. Misalnya Pneumonia pneumococal. Eksudat pada alveolar
memberi gambaran konsolidasi homogen pada perifer yang terbentang menuju
hilus dan cenderung memotong garis segmental. air-bronkogram biasanya di
temukan pada pneumonia jenis ini.
2. Pneumonia lobular (bronkopneumonia) sering ditemukan pada pneumonia yang
disebabkan oleh infeksi stapilococus pada paru, terlihat gambaran konsolidasi
berdensitas tinggi pada satu segmen atau lobus atau bercak yang mengikut
sertakan alveoli yang tersebar
3. Pneumonia interstisial yang dapat ditemukan pada infeksi virus dan mycoplasma.
Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstisial peribronkial,
kadang-kadang alveoli terisi eksudat.
4. Pneumonia campuran, merupakan gabungan ketiganya.
- Klasifkasi berdasarkan inangnya dan lingkungan. Klasifikasi ini sering dipakai
karena membantu pelaksanaan pneumonia secara empirik. Klasifikasi ini terbagi atas:
1. Pneumonia komunitas bersifat sporadik dan endemik menyerang tua dan muda.
2. Pneumonia nosokomial didahului dengan riwayat perawatan dirumatl sakit.
3. Pneumonia rekurens terjadi berulang kali berdasarkan penyakit paru kronik.
4. Pneumonia aspirasi biasanya pada penderita alkoholik dan usia tua.
 5. Pneumonia pada gangguan pada umum, pasien transplantasi,onkologi, AIDS.
Dari beberapa bagian diatas, hanya pneumonia komunitas dan nosokomial yang
lazim dipakai. Mengingat gambaran pneumonia nosokomial yang khas berbeda dari
pneumonia komunitas, maka diagnosis pneumonia jenis ini menggunakan kriteria Centre
for Disease and Prevention, USA.

2.8 Gejala Klinis 14,15,19

Gejala-gejala klinis pneumonia meliputi:
- Demam dan menggigil akibat proses peradangan
- Batuk yang sering produktif dan purulen walaupun dapat juga non produktif
- Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas
- Sesak, berkeringat, nyeri dada
- Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.
Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama
beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang
melebihi 400C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan
sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah. (8,15)

2.9 Diagnosis 9,22,25,27

Diagnosis pneumonia didasarkan kepada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan
fisis yang teliti, dan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan
dengan faktor infeksi.
- Evaluasi faktor pasien/predisposisi, misal PPOK (Haemophilus influenzae),
penurunan imunitas (kuman gram negative), kejang/tidak sadar (aspirasi gram
negatif)
- Bedakan lokasi infeksi, misal pneumoni komunitas (Stretococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae)
- Usia pasien, misal bayi (virus), muda (Mycoplasma pneumoniae), dewasa
(Streptococcus pneumoniae)
 - Onset waktu, misal cepat akut dengan rusty coloured sputum (Streptococcus
pneumoniae), perlahan dengan batuk dahak sedikit (Mycoplasma
pneumoniae).(6)
b. Pemeriksaan Fisis
Berikut beberapa gejala klinis yang mengarah pada tipe kuman
penyebab/patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit.
- Gejala yang tiba-tiba muncul dan langsung berat (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Yersinia pestis)
- Gejala yang timbulnya lambat (pneuomonia atipikal, Klebsiella pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobactericiae)
- Gejala yang dialami pasien, misal nyeri pleuritik difus (Mycoplasma
pneumoniae), nyeri pleuritik tusuk (Streptococcus pneumoniae), coryza
(virus), red current jelly seperti batu bata (Klebsiella pneumonia), sputum
berbau busuk (pneumonia aspirasi, infeksi anaerob)
- Gejala intestinal, mual, muntah, diare, nyeri abdomen (Legionella
pneumoniae)
- Tampak bagian dada yang sakit tertinggal sewaktu bernafas dengan suara
napas bronchial kadang-kadang melemah.
- Di dapatkan ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada
stadium resolusi. (5,6,8,15)
c. Pemeriksaan laboratorium :
 Leukosit
Leukositosis menunjukkan adanya infeksi bakteri; leukosit normal/rendah
dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang
berat sehingga tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah.
Leukositopenia menunujukan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada
infeksi kuman gram negatif atau s.aureus pada pasien dengan keganasan
dan gangguan kekebalan.Faal hati mungkin terganggu.

 Pemeriksaan bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakea/transtrakeal, aspirasi
jarum transtorakal, torakosintesis, bronkoskopi, atau biopsi, untuk tujuan
terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus gram, Burri Gin, Quellung test
dan Z.Nielsen. kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN
 yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman
merupakan pemeriksaan utama praterapi dan bermanfaat untuk evaluasi
terapi selanjutnya.

 Pemeriksaan khusus : titer antibodi terhadap virus, legionella dan

mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali.
Analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingakat hipoksia dan
kebutuhan oksigen
d. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologik toraks merupakan pemeriksaan yang sangat penting.
Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan rontgen saat ini dapat dianggap tidak lengkap.
Suatu penyakit paru belum dapat disingkirkan dengan pasti sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologik. Selain itu,berbagai kelainan dini dalam paru juga sudah
dapat dilihat dengan jelas pada foto rontgen sebelum timbul gejala-gejala klinis. Foto
rontgen yang dibuat pada suatu saat tertentu dapat merupakan dokumen yang abadi
dari penyakit seorang penderita, dan setiap waktu dapat dipergunakan dan
diperbandingkan dengan foto yang dibuat pada saat berikutnya.13

Posisi Pada Foto Thorax13,14

 Posisi PA (Postero Anterior)

Pada posisi ini film diletakkan di depan dada, siku ditarik kedepan supaya
scapula tidak menutupi parenkim paru.
 Posisi AP (Antero Posterior)
Dilakukan pada anak-anak atau pada pasien yang tidak kooperatif. Film
diletakkan dibawah punggung, biasanya scapula menutupi parenkim paru. Jantung
juga terlihat lebih besar dari posisi PA. Clavicula juga terangkat.

 Posisi Lateral Dextra & Sinistra

Posisi ini hendaknya dibuat setelah posisi PA diperiksa. Buatlah proyeksi

lateral kiri kecuali semua tanda dan gejala klinis terdapat di sebelah kanan, maka
dibuat proyeksi lateral kanan,berarti sebelah kanan terletak pada film. Foto juga
dibuat dalam posisi berdiri.
 Posisi Lateral Dekubitus

Foto ini hanya dibuat pada keadaan tertentu,yaitu bila klinis diduga ada cairan
bebas dalam cavum pleura tetapi tidak terlihat pada foto PA atau lateral. Penderita
berbaring pada satu sisi (kiri atau kanan). Film diletakkan di muka dada penderita
dan diberikan sinar dari belakang arah horizontal.

 Posisi Apikal (Lordotik)

Hanya dibuat bila pada foto PA menunjukkan kemungkinan adanya kelainan

pada daerah apex kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya hanya dibuat setelah
foto rutin diperiksa dan bila ada kesulitan menginterpretasikan suatu lesi di apex.
 Posisi Oblique

RAO (Right Anterior Oblique)

LAO (Left Anterior Oblique)

Foto posisi oblique, dapat menunjukkan area retrocardia, sudut posterior ruang
costophrenica dan dinding dada.
 LAO: terlihat area maksimum dari paru-paru kiri dengan susunan serabut-
serabut bronkiolus, tampak trakea, tampak gambaran paru-paru kanan yang
mengalami pemendekkan, tampak jantung, arcus aorta dan aorta
 RAO: terlihat area maksimum dari paru-paru kanan dengan susunan serabut-
serabut bronkiolus, tampak trakea, tampak gambaran paru-paru kiri yang
mengalami pemendekkan, posisi ini dapat untuk melihat gambaran atrium kiri,
pulmonary arteri, bagian anterior dari apex ventrikel kiri dan ruang retrocardiac
kanan. Bila diberi kontras (OMD) foto RAO dapat untuk melihat jelas bagian
esofagus.
  Posisi Ekspirasi

Adalah foto toraks PA atau AP yang diambil pada waktu penderita dalam
keadaan ekspirasi penuh. Hanya dibuat bila foto rutin gagal menunjukkan adanya
pneumothorak yang diduga secara klinis atau suatu benda asing yang terinhalasi)
American Thoracic Society merekomendasikan posisi PA (posteroanterior) dan
lateral (jika dibutuhkan) sebagai modalitas utama yang di gunakan untuk melihat
adanya pneumonia. Gambaran pneumonia pada foto thorax sebenarnya sama
seperti gambaran konsolidasi radang. Prinsipnya jika udara dalam alveoli
digantikan oleh eksudat radang, maka bagian paru tersebut akan tampak lebih
opak pada foto Rontgen. Jika kelainan ini melibatkan sebagian atau seluruh lobus
disebut lobaris pneumoniae, sedangkan jika berupa bercak yang mengikutsertakan
alveoli secara tersebar maka disebut bronchopneumoniae. (16,19)

Gambar 1.2 Pneumonia Lobaris

Adapun gambaran radiologis foto thoraks pada pneumonia secara umum antara
lain: (16-19)
a. Perselubungan padat homogen atau inhomogen
b. Batas tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 segmen lobus
c. Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak
tampak deviasi trachea/septum/fissure/seperti pada atelektasis.
d. Air bronchogram sign adalah bayangan udara yang terdapat di dalam
percabangan bronkus yang dikelilingi oleh bayangan opak rongga udara yang akan
tampak jelas jika udara tersebut tergantikan oleh cairan/eksudat akibat proses
 inflamasi. Pada saat kondisi seperti itulah, maka dikatakan air bronchogram sign
positif (+) (4,19,20)

Gambar 1.3 Gambaran Air Bronchogram pada pneumonia

e. Sillhoute sign adalah suatu tanda adanya dua bayangan benda (objek) yang berada
dalam satu bidang seakan tumpang tindih. Tanda ini bermanfaat untuk
menentukan letak lesi paru ; jika batas lesi dengan jantung hilang, berarti lesi
tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius kanan. Maka akan
disebut sebagai sillhoute sign (+) (4,22)

Gambar 1.4 Gambaran Silhoute Sign

Berdasarkan letak anatomis dibagi menjadi 3 yaitu pneumonia lobaris, pneumonia

lobularis (bronchopneumonia) dan pneumonia interstitialis (bronkiolitis).
1. AIR SPACE PNEUMONIA/PNEUMONIA LOBARIS 9,10
Pada pneumonia lobaris bisa ditemukan perselubungan paru lobus atas dengan batas
yang tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas. Volume paru tidak berubah, tidak
seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak tampak deviasi trachea / septum /
flssura/ seperti pada atelektasis.

Gambar 1.5 Gambaran Perselubungan pada Kasus Pneumonia

Air space pneumonia lobaris/ pneumonia lobaris sering dikenal juga dengan
pneumonia pneumococcus karena seiring waktu infeksi dapat menyebar dan melibatkan
seluruh lobus, sering juga menempati satu lobus penuh/konsolidasi pada seluruh lobus
dimulai dalam ruang distal dan menyebar melalui pori-pori 12,14.
Gambar 1.6 Pneumonia Lobaris

Pada gambar di atas bisa dilihat sinus dan diafragma normal, cor tidak membesar.
Hilus kanan tertutup bayangan jantung, hilus kiri kabur. Corak bronkovaskuler
normal. Tampak perselubungan opak inhomogen berbatas tegas di lapang atas
paru kanan dengan air bronchogram . Gambaran ini sesuai dengan gambaran
pneumonia lobaris.

Gambar 1.7 Pneumonia lobaris foto AP tampak perselubungan pada lobus kanan paru.
Gambar 1.8 Pneumonia lobaris foto PA dan lateral (kanan) tampak perselubungan pada
lobus kanan paru.

Kesan: tampak perselubungan pneumonia lobus tengah paru kanan

2. BRONKHOPNEUMONIA/PNEUMONIA LOBULARIS
Gambar 1.9 Pneumonia (kanan), broncopneumonia (kiri)

Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang mempunyai

pola penyebaran bercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki
dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya.Pada bronkopneumonia
terjadi konsolidasi area berbercak. Bronkopneumonia adalah proses multi fokal yang
dimulai pada bronkiolus terminalis dan respiratorius dan cenderung menyebar secara
segmental. dapat juga disebut pneumonia lobularis dan menghasilkan konsolidasi yang
tidak homogen. Pada foto thoraks tampak infiltrat peribronkhial yang semiopak dan tidak
homogen didaerah hillus yang menyebabkan batas jantung menghilang, penyebab paling
sering oleh S.aureus dan organisme gram negatif.

3. PNEUMONIA INTERSTITIAL

Umumnya jenis pneumonia intersisial ini disebabkan oleh virus. Infeksi oleh virus
berawal dari permukaan dengan terjadinya kerusakan silia sel goblet dan kelenjar mukus
bronkioli sehingga dinding brokioli menjadi edematous. juga terjadi edema jaringan
interstisial peribronkial, kadang alveolus terisi cairan.
Gambar 2.0 Pneumonia Interstisial

Kesan: pada foto thoraks PA, tampak adanya perselubungan inhomogen pada kedua
lapangan paru, silhoute sign (+), densitas corakan bronkovaskuler meningkat, bercakan
bercakan infi ltrat (+), bronkogram (+).

PNEUMONIAL BACTERIAL

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Sering pada orang muda, paling sering terjadi pada semua umur, konsolidasi bentuk
lobar, sering berada dibasal paru, tetapi juga sering diseluruh bagian paru, gambaran
volume paru normal, air bronkogram +, edema diseptum interlobular menyebabkan garis
septum.

STAPHYTOCOCCUS AUREUS

Disebabkan pemakaian narkoba gambarannya ada nodul bulat yang tersebar selama
beberapa hari.Terkadang kavitas dapat ditemukan pada pemeriksaan keadaan lanjutpada
pneumonia yang muncul adalah gambaran brokopneumonia dengan bercak-bercak
konsolidasi banyak kadang terdapat kavitas juga.
Gambar 2.1 Pneumonia et causa Infeksi S. Aureus

KLEBSIELLA PNEUMONIA

Terdapat pada laki-laki yang sudah tua dengan kondisi kesehatan yang
lemah,gambarannya adalah lobar pneumonia yang sering pada bagian kanan dan bagian
lobus atas paru, volume dari paru yang terinfeksi dapat dipertahankan atau dapat sedikit
meningkat yang disebabkan oleh fissure yang menonjol,bisa terdapat kavitas.

Gambar 2.2 Pneumonia akibat infeksi Klebisella

MICOPLASMA PNEUMONIA

Gambaran nodular dan reticular (seperti jala) yang diikuti dengan bayangan
konsolidasi, dapat terjadi pada pembagian paru atau perlobus paru dan biasanya
unilateral.kavitas dan efusi pleura sangat jarang didapat.
Gambar 2.3 Pneumonia akibat Infeksi Micoplasma

VIRAL PNEUMONIA 27

Dimulai dari distal bronkus dan bronkioulus sebagai proses penghancuran

intertstitial. Gambarannya sangat bervariasi:

Bayangan pada peribronchial, bayangan retikulonodular, bercak-bercak konsolidasi

atau kosolidasi luas.

Gambar 2.4 Pneumonia akibat Infeksi Virus

INFLUENZA VIRUS
Gambaran radiologi:adanya bercak bercak konsolidasi

Gambar 2.5 Pneumonia et cause Infeksi Virus Influenza

HERPEZ VARICELA ZOOSTER

Pada fase akut didapatkan penyebaran bayangan nodular yang luas sampai
berdiameter 1 cm, didukung dan ditemukan kemerahan pada kulit.

Gambar 2.6 Pneumonia et causa Infeksi Virus Varicela zooster

Tabel 1.2 Jenis Patogen Agen Penyebab Pneumonia dan Gambaran Radiologi yang
Dihasilkan
 14,20,27
3.0 Diagnosis Banding

1. Efusi pleura : memberi gambaran yang mirip dengan pneumonia, tanpa air-
bronkogram. Terdapat penambahan volume sehingga terjadi pendorongan jantung, trakea
dan mediastinum ke arah yang sehat.Rongga toraks membesar. Pada efusi pleura sebagian
akan tampak meniscus sign, tanda khas pada efusi pleura.
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer iarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural
mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak
Gambar 2.6 Gambaran Radiologi Efusi Pleura

2. Atelektasis : memberi gambaran yang mirip dengan pneumonia tanpa air-bronkagram.

Namun terdapat penarikan jantung, trakea dan mediastinum ke arah yang sakit karena
adanya pengurangan volume.Interkostal space menjadi lebih sempit dan pengecilan dari
seluruh atau sebagian paru-paru yang sakit.sehingga akan tampak toraks asimetris.
Gambar 2.7 Contoh Gambaran Radiologi Efusi Pleura dan Atelektasis
3. Karsinoma bronkogenik15
Karsinoma bronkogenik yang mengalami kavitas, biasanya dinding kavitas tebal
dan tidak rata. Kelainan radiologi yang dijumpai adalah kavitas soliter yang
merupakan deposit sekunder. Kavitas yang jinak berlokasi di sentral dan
memiliki dinding yang regular. Sedangkan kavitas soliter yang ganas memiliki
kavitas eksentrik dengan dinding irreguler.
Banyak teori yang mengenai terbentuknya kavitas pada karsinoma. Teori
yang paling umum adalah obstruksi dari arteri yang memperdarahi nodul
tersebut, sehingga terjadi infark sentral. Sifat dinding kavitas berguna untuk
diagnosis banding lesi-lesi ini.
Kavitas yang disebabkan oleh penyakit maligna cenderung mempunyai
dinding dalam yang tidak teratur dan noduler, walaupun dinding luarnya bisa
berbatas tegas atau tidak. Kavitas pada inflamasi biasanya mempunyai dinding
dalam yang halus.
Sebagai tambahan, semakin tebal dinding suatu kavitas, semakin besar
kemungkinan maligna, kecuali pada kasus dimana kavitas terbentuk amat cepat
(dalam beberapa hari), pada kasus dimana kavitas berasal dari trauma atau
infeksi. Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan sitologi/patologi.

Gambar 8. Karsinoma sel skuamosa lobus paru kanan bawah dengan kavitas
3.1 Terapi 14,17,20
Pada prinsipnya terapi utama pneumonia adalah pemberian antibiotic tertentu
terhadap kuman tertentu.Pada pasien rawat inap antibiotik harus diberikan dalam 8 jarn
pertama di rawat di RS.Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam memilih
antibiotik, yakni faktor pasien, antibiotik, dan farmakologis.Berikut adalah tabel empirik
antibiotik awal untuk pneumonia bakteri.

Tabel 1.3 Antibiotik yang Disarankan terkait Patogen Penyebab

Pasien dengan riwayat kebiasaan merokok, alkohol, dan dengan umur lebih dari 60 tahun
sadari infeksi H.lnfluenza dengan tambahan sefalosporin generasi kedua:
a.Cefurazine (ceftin) 500 mg

b.Cefpodoxime (vantin) 200mg

c.Augmentin 500 mg

d.Septra

Jika pasien dirawat inap, gunakan antibiotik yang sama dengan Sefalosporin generasi
kedua dan ketiga seperti, Ceftriaxon (Rocepin 2mg IV), atau Cefuroxime 1,5 mg IV
setiap 8 jam.
Pengobatan pada kasus spesifik
- Pneumococus : Penisilin G IV 600.000 – 1,2 million units setiap 4 jam. Jika ada
resistensi penisilin sebaiknya gunakan IV Rocepin dengan Vancomicin (l gm IV setiap 12
jam). Generasi Quinolon baru seperti levofloxanin atau tovofloxacin mempunyai aktivitas
melawan PCN resisten Pneumococus dan dapat digunakan .Ciprofloxaxin sebaiknya tidak
di gunakan.
- H. Inffuenza : Cefuroxime oral atau IV.
- S. Aureus : Oxacilin atau Nafcilin 2 gm IV setiap 6 jam atau Vancomycin 1 gram
setiap 12 jam IV
- Legionella : Eritromicin 1 gram IV setiap 6 jam dengan atau tanpa Azitromicin 500
mg IV
- PCP : Septra atau Klindamicin 600 mg di tambah Primaqune atau Dapson 100 mg
dengan Trimetropim 20 mg/kg

3.2 Prognosis dan komplikasi

Pada umumnya prognosisnya adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri
penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan
intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat.
Komplikasi yang dapat terjadi adalah pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada
pneumonia pneumokokkus dengan bakteremia dijumpai pada 10% kasus berupa
meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, empiema.(1,15)

3.3 Pencegahan
Untuk pneumonia komunitas (community-acquired), dapat dicegah dengan pemberian
vaksinasi pada penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik dan
usia > 65 tahun, sedangkan pencegahan pada pneumonia nosokomial (hospital-acquired)
ditujukan kepada upaya program pengawasan dan pengontrolan infeksi termasuk
pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan teknik isolasi, dan praktek pengontrolan infeksi.
Salah satu contoh tindakan pencegahannya yaitu berupa pembatasan pemakaian selang
nasogastrik atau endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti
antagonis H2 dan antacid.(1)
 BAB III
KESIMPULAN

Pemeriksaan radiologi toraks merupakan pemeriksaan yang sangat

penting.Kemajuan pesat selama dasawarsa terkhir dalam teknik pemeriksaan radiologik
toraks dan pengetahuan untuk menilai suatu keharusan rutin.Pemeriksaan paru tanpa
pemeriksaan roentgen saat ini dianggap tidak lengkap.Suatu penyakit paru belum dapat
disingkirkan dengan pasti sebelum dilakukan pemeriksaan radiologik. Koordinasi antara
pemeriksaan klinis, laboratorium dan radiologi akan dapat menunjang penegakan
diagnosis yang tepat.
Gambaran khas pada pneumonia adalah adanya perselubungan homogen maupun
inhomogen sebagai tanda peristiwa konsolidasi yang ada di parenkim paru, air-
bronkhogram maupun silhoute sign sebagai tanda posisi lesi peradangan itu sendiri.
Namun tidak semua pneumonia membedakan antara pneumonia atelektasis, dan efusi
pleura dilihat adanya penarikan, atau pendorongan jantung, trakea dan mediastinum ke
arah yang sakit atau sehat, jadi dalam penegakkan pneumonia sangat dipertukan
gambaran radiologis untuk penegakan diagnosis disamping pemeriksaan laboratorium.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dahlan, Zul. Pneumonia. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi Kelima. Jakarta: Interna Publishing. 2009; hal 2196-200, 2203-05
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti. Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-6
3. Wilson, M Lorraine. Penyakit Pernapasan Restriktif. In: Price, Sylvia A., Wilson,
Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta. Penerbit EGC. 2003; hal 804-
806
4. Corr, Peter. Fot Thorax normal dan Infeksi Paru. In: Ramadhani, Dian., Dwijayanthi,
Linda., Dharmawan, Didiek. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik (terjemahan dari
Patterm Recognation in Diagnostic Imaging). Jakarta: Penerbit EGC. 2010; hal 28,
33-5
5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial. Pedoman Diagnosis
dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-5
6. Djojodibroto, Darmanto. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta. Penerbit EGC.
2007; hal 136-142
7. Kasper L, Dennis et all. Pneumonia in Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th
Edition. United States of America: McGraww Hill Companies, Inc. 2008; Chapter
251
8. Wilson, Walter R., Sande, Mele A. Tracheobronchitis and Lower Respiratory Tract
Infections. In: Wilson, Walter R et all. Current Diagnosis and Treatment in Infectious
Disease. United States of America: McGraww Hill Companies, Inc. 2001; Part 10
9. Ellis, Harold. Clinical Anatomy. USA. BlackWell Publishing. 2006; page 20, 23-4
10. Swartz, Mark H. Textbook of Physical Diagnosis. In: Effendi, Harjanto., Hartanto,
Huriawati. Buku Ajar Diagnostik. Jakarta. Penerbit EGC. 1995; hal 155-7
11. Waugh, Anne., Grant, Allison. Anatomy and Physiology in Health and Illness. Ninth
Edition. Spain. Elsevier Limited. 2004; page 248, 262-3
12. Fanz, Omar., Moffat, David. Anatomy at A Glance. UK. BlackWell Publishers
Company. 2002; page 15, 17
13. Gunderman B, Richard. Essential Radiology Second Edition. New York. Thieme
Medical Publishers. 2006; page 69,78
14. Guyton C, Arthur., Hall, John E. Textbook of medical Physiology. In: Setiawan,
Irawati. Fisiologi Kedokteran. Jakarta. EGC. 1997: hal 673-4
15. McPhee, Stephen J., Papapdokis, Maxine A. Current Medical Diagnosis and
Treatment. California. McGraw Hill. 2008; Part Pulmonology
16. Nurlela Budjang. Radang Paru Tidak Spesifik. In: Rasad, Sjahriar. Radiologi
Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 101
17. Sutarto, Ade Satriyani., Budyatmoko, Bambang., Darmiati, Sawitri. Radiologi Anak.
In: Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai Penerbit FK UI.
2009: hal 400-1
18. Patel, Pradip R. Radiologi Lecture Notes. Jakarta. EMS. 2009; hal 36-7
19. Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of Pulmonary
Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part Bacterial
Pneumonia, page 21-8
20. Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of Pulmonary
Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part
Immunocompromised Host, page 161-2
21. Ketai, Loren., Lofgren, Richard., Mecholic, Andrew J. Fundamental of Chest
Radiology. Sceond Edition. Philadelphia: Elsevier, Inc. 2006; page 106-9, 110-1
22. Colak, Errol., Lofaro, Anthony. Clinical and Radilogy Atlas. Webexe. 2003: Part
Chest Imaging, air space (air bronchogram and sillhoutte sign)
23. Eastman, George W., Wald Christoph., Crossin, Jane. Getting Started in Clinical
Radiology. New York. Thieme Stuttgart. 2006; page 49-50
24. Tsue J., Betty, Lyu E, Peter. Chest Radiography. In: Atlas of the Oral and
Maxillofacial Surgery Clinics. USA. WBS. 2002; Part Viral and Bacterial Pneumonia
25. Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. Case Studies in Medical Imaging. NewYork.
Cambridge University Press. 2006; 23-4
26. Lee, Jaw. Aspiration of Imaging. In: Lin, Eugene C. Pneumonia. Available from
www.medscape.com updated May 25, 2011
27. Vinay, Kumar., Ramzi S, Cotran., Stanley, L, Robbins. TextBook of Pathology. In:
Hartanto, huriawati., Darmaniah, Nurwany., Wulandari, Nanda. Buku Ajar Patologi
Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC. 2007; hal 537-9, 540