ASUHAN KEPERAWATAN ANAK II

TENTANG
“Sistemik Eritematosus Lupus (Sle)”

Disusun Oleh:

SEMESTER VI A

KELOMPOK 4:
1. NI MADE FEBRI SUARDIANTINI
2. NI KADEK DEWI AYU PRATIWI
3. I MADE DWI WIDIANA JUWITA
4. M. HASANAIN
5. MEBY JUANDA FARDIANSYAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MATARAM

STIKES MATARAM
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Biodata :Usia , jenis kelamin
2. Keluhan utama :Pada SLE ( sistemik lupus eritematosus ) kelainan
kulit meliputi eritema malar ( pipi ) ras seperti
kupu-kupu,yang dapat mengenai seluruh tubuh,
sebelumnya ibu pasien mengeluh anaknya demam
dan mudah lelah.
3. Riwayat penyakit dahulu :Apakah ibu pernah mengkonsumsi obat-
obatan.Faktor genetik keluarga yang mempunyai
kepekaan genetik sehingga cenderung
memproduksi auto antibody tertentu sehingga
keluarga mempunyai resiko tinggi terjadinya lupus
eritematosus
4. Riwayat Penyakit Sekarang :Adanya riwayat anemia hemolitik,trombositopeni.
Kelainan pada proses pembekuan darah (
kemungkinan sindroma, antibody). Kulit lesi,
pernapasan dispneu , integritas terganggu .

5. Pemeriksaan fisik
a. Sistem integument
Kelainan kulit eritema molar yang bersifat irreversibel. Ruam / bintik
merah ,eritematous, plak eritematous pada kulit kepala, muka atau leher.
b. Kepala
Pada penderita SLE mengalami lesi pada kulit kepala dan kerontokan yang
sifatnya reversibel dan rambut yang hilang akan tumbuh kembali.
c. Muka
Pada penderita SLE lesi tidak selalu terdapat pada muka/wajah
d. Telinga
Pada penderita SLE tidak selalu ditemukan lesi di telinga.
e. Mulut
Pada penderita SLE sekitar 20% terdapat lesi mukosa mulut.
f. jari- jari
Pada penderita SLE sering dijumpai lesi vaskulitik pada jari-jari tangan
dan jari jari-jari kaki, juga sering merasakan nyeri sendi.
g. Paru – paru
Penderita SLE mengalami pleurisy, pleural effusion,
pneumonitis, interstilsiel fibrosis.
h. Jantung

2
 Penderita SLE dapat mengalami perikarditis, myokarditis, endokarditis,
vaskulitis.
i. Gastro Intestinal
Penderita SLE mengalami hepatomegaly / pembesaran hepar, nyeri pada
perut.
j. Muskuluskletal
Penderita mengalami arthralgias, symmetric polyarthritis, efusi dan joint
swelling.
k. Sensori
Penderita mengalami konjungtivitis, photophobia.
l. Neurologis
Penderita mengalami depresi, psychosis, neuropathies.
6. Pola Fungsional Gordon
a. Persepsi – Manajemen Kesehatan
Biasanya klien tidak sadar akan penyakitnya, meski gejala demam
dirasakan klien menganggap hanya demam biasa.
b. Nutrisi – Metabolik
Biasanya, penderita SLE akan banyak kehilangan berat badan karena
kurang nafsu makan serta mual muntah yang dirasakan.
c. Eliminasi
Secara klinis, penderita SLE akan mengalami diare.
d. Aktivitas – Latihan
Penderita SLE biasanya mengeluhkan kelelahan serta nyeri pada bagian
sendinya, sehingga pola aktivitas – latihan klien terganggu.
e. Istirahat – Tidur
Klien dapat mengalami gangguan dalam tidur karena nyeri sendi yang
dirasakannya.
f. Kognitif – Persepsi
Pada penderita SLE, daya perabaannya akan sedikit terganggu bila
terdapat lesi pada jari – jari tangannya. Pada sistem neurologis,
penderitadapat mengalami depresi dan psikologis.
g. Konsep diri
Dengan adanya lesi kulit yang bersifat irreversible yang menimbulkan
bekas dan warna yang buruk pada kulit, penderita SLE akan merasa
terganggu dan malu.
h. Peran – Hubungan
Penderita SLE tidak mampu melakukan pekerjaan seperti biasanya selama
sakit, namun masih dapat berkomunikasi.
i. Seksual – Reproduksi
Biasanya, penderita SLE tidak mengalami gangguan dalam aktivitas
seksual dan reproduksi.
j. Koping – Stress

3
 Biasanya penderita mengalami depresi dengan penyakitnya dan juga stress
karena nyeri yang dirasakan. Untuk menghadapi penyakitnya, klien butuh
dukungan dari keluarga serta lingkungannya demi kesembuhan klien.
k. Nilai – Kepercayaan
Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas
karena nyeri yang dirasakan.
7. Pemeriksaan Penunjang
Melakukan biopsi kulit. Pada pemeriksaan histologi terlihat adanya
infiltrat limfositik periadneksal, proses degenerasi berupa mencairnya lapisan
basal epidermis penyumbatan folikel, dan hyperkeratosis. Imunofluoresensi
langsung pada kulit yang mempunyai lesi memberikan gambaran pola deposisi
immunoglobulin seperti yang terlihat pada SLE.
8. Pemeriksaan Labratorium
pemeriksaan serologis terhadap anti nuclear antibodi ( ANA ) yang diproduksi
pada penderita sle. Skrining tes ANA ini dilakukan dengan teknik imunofluoresen
indirek, dikenal dengan fluorescent antinuclear antibody test ( fana ). Atau pemeriksaan
menentukaan apakah auto antibodi terhadap inti sel . Dimana ini memberikan
sensitifitas yang baik untuk SLE
Penilaian : a. < 20 unit ( negatif )
b. > 60 unit ( posistif )

B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan efusi pelura
2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada sendi dan kerusakan jaringan
3. Ketidak Seimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
mampuan mengabsorpsi nutrien
4. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan lesi pada kulit

4
C. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan efusi pelura
NOC
Tujuan dan Kriteria Hasil :
-Respiratory status : Ventilation
-Respiratory status : Airway patency
-Vital sign Status
Kriteria Hasil :
a. Tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
c. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (nadi,
pernafasanGDA
5
NIC
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
6. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
7. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
8. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Pertahankan jalan nafas yang
paten
2. Atur peralatan oksigenasi
3. Monitor aliran oksigen
4. Pertahankan posisi pasien
5. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor nadi, suhu, dan RR
2. Monitor nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola pernapasan
abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada sendi dan kerusakan jaringan
NOC
Tujuan dan Kriteria Hasil :
-Pain Level,
-Pain control
Kriteria Hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
c. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
6
NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
3. Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
4. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
5. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
7. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
9. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi ( distraksi dengan
kompres atau distraksi lain)
10. Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
11. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
12. Tingkatkan istirahat
13. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
14. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
3. Ketidak Seimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
mampuan mengabsorpsi nutrien
NOC
Tujuan dan Kriteria Hasil :
- Nutritional Status :
- Nutritional Status : food and Fluid
Intake
-Nutritional Status: nutrient Intake
-Weight control
Kriteria Hasil :
a. Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
e. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dan
menelan
f. Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
7
NIC
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
5. Berikan substansi gula
6. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi).
7. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
8. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
perubahan pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
9. Monitor mual dan muntah
4. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan lesi pada kulit
NOC
Tujuan dan Kriteria Hasil :
-Tissue Integrity : Skin and
-Mucous Membranes
-Hemodyalis akses
Kriteria Hasil :
a. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
e. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
NIC
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
3. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
4. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
5. Monitor status nutrisi pasien
6. Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
7. Monitor warna dan suhu kulit
8. Monitor kulit dan membran
mukosa pada area yang memar
atau mengalami kerusakan
9. Monitor ruam dan abrasi pada
kulit