LAPORAN KASUS ILMU SARAF

Disusun Oleh :
Alvin Raymond
01073170139

Pembimbing:
dr. Vonny Gunawan Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

PERIODE 28 MEI 2018 - 1 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
TANGERANG
Identitas Pasien : Bp. Ari
Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 11 - Oktober 1970
Nomor Rekam Medik : RSUS. 00-63-86-06
Alamat : Tangerang

Tanggal masuk rumah sakit : 5 Juni 2018 (02:22)

Tanggal pemeriksaan : 7 Juni 2018 (02:30)

Keluhan Utama:
Sensasi pusing berputar kurang lebih 3 menit saat bangun dari tempat tidur.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh sensasi pusing berputar saat bangun dari tempat tidur kurang
lebih 3 menit. Saat kejadian pasien langsung kembali berbaring dan sensasi berputar
menghilang sendiri. Sensasi berputar terpicu saat pasien memiringkan kepala ke kiri
dan ke kanan. Pasien mengaku muntah 1x disertai rasa mual kurang lebih 5-10menit
sesudah kejadian berputar tersebut. Pasien merasa lebih baik ketika berbaring
terlentang. Demam, batuk, pilek, sakit kepala, dan sakit telinga disangkal pasien.
Pasien menyangkal adanya rasa berdenging maupun penurunan pendengaran.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki diabetes melitus tidak terkontrol sejak 14 tahun yang lalu.
Pasien juga memiliki hipertensi yang baru diketahui kurang lebih 9 tahun yang lalu.
Pasien mengkonsumsi obat hipertensi dengan tidak teratur. Kedua mata pasien tidak
dapat melihat lagi, mata kanan akibat kegagal operasi, sedangkan mata kiri akibat
katarak.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa juga dirasakan oleh kakak perempuannya. Ibu kandung dan
kakak kandung pasien menderita diabetes melitus. Ayah pasien meninggal
dikarenakan sakit jantung.
Riwayat kebiasaan:
Pasien merupakan seorang pensiunan guru, dan kesehariannya hanya
beraktivitas seputar di rumah dan bermain dengan anaknya.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Laju nadi : 80x/menit
Laju pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,60C
Tekanan darah : 140/90 mmHg

Kepala Normofasies, luka (-)

Mata anisokor 2mm/3mm, Reflex cahaya
langsung -/-, tidak langsung -/-, injeksi
konjungtiva
THT Dalam batas normal
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada Dalam batas normal
Jantung S1S2 reguler, M (-), G (-)
Paru VBS +/+, Wh -/-, Rh +/-
Abdomen Supel, Nyeri tekan (-), timpani seluruh
regio.
Genitalia Dalam batas normal
Extremitas Akral hangat, CRT<2s, atrophy genu D/S
Lain Lain Hipoesthesia pada palmar dan plantar
(gloves and stocking)

Meningeal Sign
1. Kaku kuduk (-), Kuduk kaku (-)
2. Brudzinski 1 & 2 (-)
3. Laseque (-)
4. Kernique (-)
Cranial Nerves
I -- Tidak di lakukan
II -- Visus NLP, reflex konstriksi pupil +
III, IV, IV -- Mengikuti perintah dengan baik, bergerak ke seluruh arah.
V -- Dalam batas normal, terasa simetris kedua sisi
VII -- Mencucu, mengangkat alis, menggembungkan pipi, menyeringai, simetris (+)
VIII -- Dapat mendengar suara gesekan jari, tidak mengeluh mengenai sakit telinga
IX & X -- Otot trapezius dan sternocleidomastoideus baik
XII -- tidak ada deviasi lidah (di dalam maupun di luar), otot lidah (+)

Reflex fisiologis
• 2+ tungkai atas (biceps, triceps, dan brachioradialis)
• 2+ tungkai bawah (Patellar & Achilles)

Reflex Patologis
• Babinski (-)
• Chaddock (-)
• Open Heim (-)
• Gordon (-)

Kekuatan motorik

5555 5555
5555 5555

Diagnosa
1. Klinis : Pusing berputar, dengan hipoesthesia palmar dan plantar.
2. Topis : Canalolithiasis, Vertigo perifer
3. Etiologi : Idiopathic
Diagnosa Kerja: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Prognosis:
Vitam: Dubia bonam
Functionam: Dubia bonam
Sanactionam: Dubia bonam

Terapi Bangsal:
1. Rawat Inap
2. Novorapid SC 18unit TDS
3. Lantos SC 20 unit OD
4. Asam Folat PO 1 Tab TDS
5. Klonidin PO 150mcg TDS
6. Simvastatin PO 20gr OD
7. Betahistin PO 24 mg BD
8. Omeprazole PO 20gr BD
Follow up hari-2 (8 - Juni - 2018)
S: Sensasi berputar dirasakan kembali saat baru bangun tidur 1x kurang lebih 2
menit, mual +, muntah -
O: GCS (E4M6V5), HR: 74x/menit, RR: 14x/menit, TD: 145/80 mmHg
Meningeal sign
• Kaku kuduk (-) • Kernique (-)
• Brudzinski 1 (-) • Brudzinski 2 (-)
• Laseque (-)

Cranial Nerves
I -- Tidak di lakukan
II -- reflex konstriksi pupil -/-
III, IV, IV -- pergerakan bola mata baik (mengikuti sesuai dengan jari pemeriksa)
V -- Terasa simetris saat dirangsang nyeri dan halus
VII -- Mencucu, mengangkat alis, menggembungkan pipi, menyeringai, simetris
VIII -- Dapat mendengar suara gesekan jari, tidak mengeluh mengenai sakit
telinga
IX & X -- Otot trapezius dan sternocleidomastoideus baik
XII -- tidak ada deviasi lidah (di dalam maupun di luar), otot lidah (+)

Reflex fisiologis
• 2+ tungkai atas (biceps, triceps, dan brachioradialis)
• 2+ tungkai bawah (Patellar & Achilles)

Reflex Patologis Kekuatan motorik

• Babinski (-)
• Chaddock (-) 5555 5555
• Open Heim (-) 5555 5555
• Gordon (-)
• Clonus (+)
A: BPPV

P: Novorapid SC 18unit TDS

Lantos SC 20 unit OD
Asam Folat PO 1 Tab TDS
Klonidin PO 150mcg TDS
Simvastatin PO 20gr OD
Betahistin PO 24 mg BD
Omeprazole PO 20gr BD

Follow up hari-3 (9 - Juni - 2018)

S: Sensasi berputar dirasakan kembali saat baru bangun tidur 1x kurang lebih 2 menit,
mual +, muntah -
O: GCS (E4M6V5), HR: 74x/menit, RR: 14x/menit, TD: 145/80 mmHg
Meningeal sign
• Kaku kuduk (-) • Kernique (-)
• Brudzinski 1 (-) • Brudzinski 2 (-)
• Laseque (-)

Cranial Nerves
I -- Tidak di lakukan
II -- Reflex konstriksi pupil -/-
III, IV, IV -- pergerakan bola mata baik (mengikuti sesuai dengan jari pemeriksa)
V -- Terasa simetris saat dirangsang nyeri dan halus
VII -- Mencucu, mengangkat alis, menggembungkan pipi, menyeringai, simetris
VIII -- Dapat mendengar suara gesekan jari, tidak mengeluh mengenai sakit telinga
IX & X -- Otot trapezius dan sternocleidomastoideus baik
XII -- tidak ada deviasi lidah (di dalam maupun di luar), otot lidah (+)

Reflex fisiologis
• 2+ tungkai atas (biceps, triceps, dan brachioradialis)
• 2+ tungkai bawah (Patellar & Achilles)
Reflex Patologis Kekuatan motorik
• Babinski (-)
• Chaddock (-) 5555 5555
• Open Heim (-) 5555 5555
• Gordon (-)
• Clonus (+)

A: BPPV

P: Novorapid SC 18unit TDS

Lantos SC 20 unit OD
Asam Folat PO 1 Tab TDS
Klonidin PO 150mcg TDS
Simvastatin PO 20gr OD
Betahistin PO 24 mg BD
Omeprazole PO 20gr BD
Pembahasan

Laki laki usia 48 tahun mengeluh sensasi pusing berputar saat baru bangun tidur.
Sensasi berputar yang dirasakan kurang lebih 3 menit. Sensasi berputar juga dirasakan
ketika pasien memiringkan kepalanya ke kanan dan ke kiri. Pasien merasa mual dan
muntah setelah kejadian tersebut. Tidak ada nyeri kepala maupun defisit neurologis,
tidak ada keluhan tentang sakit telilnga, atau penurunan kesadaran.
Pasien yang mengalami rasa pusing, harus dibedakan terlebih dahulu bagaimana
karakteristik dari rasa pusing tersebut, apakah subjektif, atau lingkungan sekitar yang
berputar. Setelah itu kita tentukan apakah dia bersifat episodik atau bersifat kontinu.
Pada pasien ini, bersifat episodik oleh karena itu perlu kita tanyakan, muncul pusing
secara tiba-tiba atau terpicu oleh suatu gerakan. Gerakan yang memicu rasa pusing,
memiliki 2 makna diagnosis, yaitu BPPV, atau orthostatic hioptensi. Untuk
membedakan kedua hal tersebut, kita dapat melakukan dix-hallpike mauever.
Pusing episodik yang bersifat spontan, disertai dengan hilangnya pendengaran,
atau adanya migraine, maupun gejala gejala psikiatrik, memiliki makna tersendiri.
Seperti penyakit meniere, vestibular migraine, maupun kondisi psikiatrik.
Vertigo, dibedakan menjadi 2 tipe yaitu vertigo sentral dan vertigo perifer.
Pemeriksaan yang sangat bermakna pada pasien yang sedang mengalami serangan,
atau post serangan adalah pemeriksaan nystagmus. Penemuan nystagmus vertikal dan
torsional dapat menandakan penyakit vertigo sentral. Sedangkan pada vertigo perifer
menandakan adanya nystagmus unidirectional. Pada vertigo perifer sering ditemukan
serangan mendadak, dengan durasi detik ke menit, dan memiliki intensitas yang berat,
biasanya diperberat dengan perubahan posisi kepala, namun tidak ditemukan adanya
defisit neurologis. Sedangkan pada vertigo sentral seringkali serangannya khas,
terdapat waktu dan kondisi tertentu, dengan durasi yang bervariasi, intensitas ringan
hingga sedang, dan adanya kelainan neurologis.
Nystagmus yang ditemukan, memiliki 2 fase, yaitu fase cepat dan fase lambat.
Pada vertigo perifer, fase cepat menunjukan arah berlawanan dari lesi, sedangkan pada
vertigo central, fase cepat menunjukan letak lesi. Selain dari nystagmus, biasanya
vertigo central memiliki gangguan dengan sistem keseimbangan, cerebellar sign, dan
dapat diperiksa dengan pemeriksaan saraf kranial 8.
Pengobatan dari vertigo sendiri, dapat dilakukan rehabilitasi medik seperti terapi
manuever epley, manuever semont, manuever lempert, gufoni, dan lain lainnya. Terapi
ini memiliki tujuan untuk membuat pasien beradaptasi dengan gerakan gerakan
tersebut. Terapi selanjutnya adalah medikamentosa. Pengobatan seperti benzodiazepin
dan antihistamin dapat digunakan untuk menekan vestibular. Obat obatan
antikolinergik dan antagonis serotonin-5-hydroxytryptamine-3 dapat digunakan untuk
medikamentosa dari vertigo.