D. Analisa Dta.

Waktu Data fokus Etiologi Problem

30.05.2016 DS: Luka bakar (agen Nyeri akut
12:30 WIB P : klien mengatakan nyeri cidera fisik)
bertambah pada saat bagian
tubuh yang terpapar luka bakar
di gerakkan dan di sentuh.
Q: klien mengatakan nyeri
seperi tersayat dan panas.
R: nyeri terdapat pada luka
bakar kaki kanan.
S: skala nyeri 5 dari rentang ᴓ1
sampai 10.
T: klien mengatakan nyeri
muncul hilang timbul.
DO:
-klien tampak menolak saat di
suruh melatih menggerakkan
kaki kanannya.
-klien tampak mengerang
kesakitan pada saat mencoba
menggerakkan kaki kanannya.
-TTV : TD: 140/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 22x/menit
S: 38°c

30.05.2016 DS: Kehilangan cairan Kekurangan volume

12:45 WIB -klien mengatakan pada luka aktif cairan
bakarnya sering mengeluarkan
cairan bening terutama pada
bagian luka yang masih basah
pada kaki kanannya.
-klien mengatakan selalu
merasa berkemih terus menerus.
-keluarga klien mengatakan
sering membuang urin klien
yang tertampung di dalam
kantong urin sebanyak 3.000 ml
dengan 6 jam sekali dalam
sehari, sehingga dalam 24 jam
keluarga klien membuang urin
klien 12.000 ml.
-luka bakar dengan luas 27%.
-saat di hitung balance cairan -
470 ml.
-diperoleh data laboratorium
hematoksit 33%.
-tampak pada luka bakar klien
 mengeluarkan cairan dan darah.
-klien tampak pucat dan banyak
berkeringat.

30.05.2016 DS: Kerusakan lapisan Kerusakan integritas

12:45 WIB -klien mengatakan sering kulit kulit.
mengalami demam badan terasa
panas.
-klien mengatakan luka bakar
yang di derita di akibatkan dari
tersiram minyak panas.
DO:
-pada saat di ukur suhu tubuh
38°c
-diperoleh data luka bakar post
olebridment +6+6 tampak basah
-tampak ada jaringan nekrosis
-diperoleh data luka bakar
dengan derajat 2 , dan luka
bakar 27%

E. Dagnosa keperawatan

1. nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

3. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan lapisan kulit

F. Intervensi keperawatan

Nama : ny. W

Ruang : teratai

No. RM: 879-492

Waktu No Tujuan dan kriteria hasil(NOC) Intervensi keperawatan(NIC) TTD

DX
30.05.2016 1. Setelah di lakukan tindakan 1. kaji nyeri dengan
13:30 WIB keperawatan selama 3x24 jam , menggunakan pengkajian
yang di harapkan dari NOC yaitu nyeri PQRS.
level: 2. kaji respons non verbal.
No Indikator IR ER 3. monitor TTV
1. Nyeri 3 4 4. monitor keadaan umum
berkurang klien
skala nyeri 5 5. posisikan klien posisi
menjadi 3. aman dan nyaman(posisi
 2. TTV dalam 3 4 semi fowler)
batas normal. 6. ajarkan nafas dalam
3. Klien tidak 3 5 7. ajarkan distraksi dan
gelisah dan relaksasi
cemas 8. kolaborasi medis
pemberian obat analgesik
Keterangan : injeksi ketorolac 30 mg.
1. selalu
2. sering
3. kadang-kadang
4. jarang
5. tidak ada keluhan
30.05.2016 2 Setelah di lakukan tindakan 1. kaji status hidrasi pada
13:30 WIB keperawatan selama 2x24 jam klien
yang di harapkan adalah 2. monitor dan hitung cairan
kekurangan volume cairan input dan output
terpenuhi atau teratasi dengan 3. monitor kadar hematokrit
kriteria hasil, fluiet balance: 4. monitor TTV
No Indikator IR ER 5. hitung balance cairan
1. TTV dalam 3 5 6. kompres pasien
batas normal. 7. motivasi klien banyak
2. Turgor kulit 3 4 minum
3. Keseimbangan 3 4 8. kolaborasi medis dengan
cairan pemberisn cairan intravena
4. Hematokrit 4 5
5. Mukosa bibir 2 4
30.05.2016 3 Setelah di lakukan tindakan 1. kaji kerusakan integritas
13:30 WIB keperawatan 3x24 jam yang di kulit
harapkan yaitu kerusakan 2. perawatan luka dengan
integritas kulit teratasi dengan prinsip steril
kriteria hasil: Tissue integritis: 3. bantu ADLs pasien
No Indikator IR ER 4. motivasi keluarga klien
1. Lapisam kulit 2 4 untuk memberikan makanan
(luka basah tinggi protein
menjadi 5. ajarkan cuci tangan yang
kering) benar
2. Tidak ada 2 4 6. mengerjakan cara merawat
jaringan luka
rekrosis 7. kolaborasi medis dengan
3. Suhu tubuh 3 4 memberikan obat anti biotik:
dalam batas -ceftriaxone 1gr.
normal

Keterangan:
1. keluhan sangat berat
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
G. Implementasi keperawatan

Nama : Ny.W

Ruang : teratai

Waktu No Implementasi Respon TTD

DX
30.05.2016 I 1. mengobservasi keadaan -keadaan umum klien cukup ,
13:45 WIB umum klien compos mentis
2. mengkaji nyeri -klien mengatakan nyeri pada
bagian luka bakar, nyeri seperti
tersayat dan panas , skala nyeri
5. Nyeri hilang timbul
14:00 WIB 3. mengukur TTV -TD : 130/80 mmHg
N : 82x/menit
RR: 22x/menit
S : 37,3°c
14:30 WIB 4. mengajarkan nafas dalam -klien belum benar dalam
melakukan teknik nafas dalam
31.05.2016 I 1. mengukur TTV -TD: 120/80 mmHg
07:30 N: 30x/menit
RR: 18x/menit
S : 38,5°C
2. mengkaji nyeri -klien mengatakan masih merasa
nyeri , skala 4, nyeri hilang
timbul dan nyeri timbul saat
luka bakar di sentuh.
08:00 3. memberikan obat -pada saat inj. Ceftriaxone 1 gr ,
- infus metroridazol 500 mg klien mengatakan nyeri dan
- inj. Ranitidine 50 mg panas
- inj. Ceftriaxone 1 gr -tampak meringis sakit
4. mengajarkan teknik nafas -klien tampak mampu
dalam melakukan nafas dalam dengan
benar.
01.06.2016 I 1. mengajarkan teknik -klien tertidur setelah dilakukan
15:00 WIB distraksi relaksasi relaksasi
2. mengkaji nyeri -klien mengatakan nyeri
19:00 3. mengukur TTV berkurang
30.05.2016 II 1. Melakukan pemeriksaan -ditemukan edema pada kaki
11:00 fisik kanan dan tangan kiri
-kaki kanan susah digerakkan
2. memotivasi klien banyak -klien mengatakan dalam sehari
minum BAK mengeluarkan sebanyak
10-15 liter
3. menghitung cairan input -pada waktu post debridemen
dan output yang tertutup perban tampak
basah dan berdarah
31.05.2016 II 1. mengukur TTV -Diperoleh data suhu tubuh
07:30 WIB 38,5°C
 2. berikan obat penurun panas
-parasetamol 100cc per IV
bolus
3. mengatur tetesan infus 30
tpm
10:00 4. memonitor status hidrasi
5. memotivasi klien untuk
banyak minum
12:15 6. menghitung output cairan
urine
30.05.2016 III 1. melakukan pemeriksaan
14:00 WIB fisik (mengkaji kerusakan
kulit)
31.05.2016 III 1. memberikan obat
08:00 WIB -inj. Ceftiaxson 1gr
-inj.katorolac 30mg
10:00 WIB 2. perawatan luka dan ganti
balut
3. motivasi klien untuk
banyak makan
01.06.2016 III 1. memberikan obat
19:00 WIB -infus metronidazol 500 mg
-ranitidin 50mg
Inj,ceftriaxon 1gr
2. mengkaji perkembangan
jaringan kulit
3. menganjurkan klien untuk
makan makanan TKTP
H. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama: Ny.W
Ruang: Teratai
No Evaluasi
Dx
I S: klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3
O:TTV dalam batas normal
A:masalah nyeri teratasi
P: -memotivasi klien nafas dalam
-kolaborasi medis obat analgesik
II S: Klien mengatakan luka bakarnya masih mengeluarkan cairan
-klien mengatakan meminta obat
penurun panas setiap beberapa
jam sekali
-Terdapat edema pada kaki
- klien minum dalam sehari
sebanyak 12000 ml
-tercatat dari pukul 12:00 30.
Mei. 2016 sampai 12:00 WIB,
urine yang keluar sebanyak
15000 ml
-luas luka bakar 27 persen luka
bakar derajat 2
-luka tampak basah
-tampak jaringan rekrosis
-luka bakar tertutup kasah
-luka pada kaki kanan tampak
sedikit jaringa rekrosis
-sudah terganti balut
-klien tampak menghabiskan
satu porsi makan yang
disediakan oleh rumah sakit
-luka masih tampak basah
-tidak ada jaringan rekrosis
-klien mengatakan mampu
menghabiskan 1 porsi
makanannya.
No RM: 879.432
Tanggal: 01.06.2016
TTD
 O: -tampak basah dan berdarah pada luka yang tertutup balut
-balance cairan klien -470cc
A:masalah kekurangan volume cairan belum teratasi
P:lanjutkan intervensi: - monitor dan hitung balance cairan
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Motivasi banyak minum
III S: klien mengatakan lukanya sudah diganti balutan
O: - balut luka sudah diganti
- luka tampak basah dan berbau
-tidak tampak jaringan rekrosis
A: masalah belum teratasi
P: - perawatan luka dan ganti balut setiap hari
- anjurkan makan makanan TKTP
- kebersihan badan dalam (seka setiap hari)