ANESTESI SPINAL VS ANESTESI UMUM UNTUK OPERASI TULANG

BELAKANG LUMBAL PADA PASIEN RESIKO TINGGI: KESTABILAN

HEMODINAMIK PERIOPERATIF, KOMPLIKASI, DAN BIAYA

Michael Finsterwald, MDa,⁎, Marco Muster, MMed b, Mazda Farshad, MD, MPHa, Andrea Saporito, MD, MHAc,
Muriel Brada, MMed b, José A. Aguirre, MD, MSc b

Abstrak

Tujuan: Kondisi hemodinamik perioperative yang lebih stabil, biaya yang lebih rendah dan
tingkat komplikasi perioperative yang lebih rendah, dilaporkan pada pasien muda dan sehat yang
menjalani operasi tulang belakang lumbal dengan anestesi spinal (SA) dibandingkan dengan
anestesi umum (GA). Namun, keuntungan SA pada pasien beresiko tinggi (ASA ≥ II menderita
patologi kardiovaskular dan/atau pulmonary) yang menjalani operasi ini masih belum jelas.
Tujuan kami adalah menganalisa apakah SA menghasilkan peningkatan dalam stabilitas
hemodinamik perioperative dan untuk manajemen biaya yang lebih efektif, dibandingkan dengan
GA pada pasien resiko tinggi yang menjalani operasi ini.
Metode: Dalam sebuah analisis retrospektif, 146 pasien ASA II – III yang menjalani operasi
tulang belakang lumbal dengan SA dibandingkan dengan 292 pasien ASA I – III yang dioperasi
dengan GA antara tahun 2000 dan 2014. Efek hemodinamik, lama rawat inap, komplikasi, dan
biaya berdasarkan sistem billing (penagihan) Swiss, dinilai. Ekstraksi data dilakukan sesuai
dengan inisiatif Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) untuk studi
kohort.
Hasil: Pasien pada kelompok SA yang berusia lebih tua (75 tahun (± 9.6) vs 69 (± 11.5), p <
0.001), memiliki BMI lebih rendah (25.8 kg/m2 (± 4.8) vs 27.2 (± 4.7), p = 0.003) dan
menunjukan ASA skor lebih tinggi ( 3 vs 2, p < 0.001). Namun, SA berkaitan dengan kestabilan
hemodinamik perioperative yang jauh lebih baik dengan lebih sedikit kebutuhan vasopressor
pada saat operasi (15% vs 57% p < 0.001), ukuran (volume) suplementasi (1113 ml ±458 vs 1589
±644, p < 0.001) dan transfusi (0% vs 4%, p < 0.001). Selain itu, jumlah episode hipotensi lebih
rendah pada kelompok SA (15% vs 47%, p < 0.001). Selanjutnya, kelompok SA menunjukan
operasi yang jauh lebih singkat (70 menit (±1.2) vs 91 (±41), p < 0.001), rendahnya mual dan

1
muntah pasca operasi (PONV, postoperative nausea and vomiting) (1% vs 28%, p < 0.001) dan
sakit di unit perawatan pasca anestesi (PACU, post anesthesia care unit) (skala analog visual
(VAS, visual analogue scale) 2.3 (±1.1) vs 0.8 ((±0.8), p < 0.001), sedangkan rasa sakit setelah
24 jam tidak ada perbedaan (VAS 0.9 ((±1) vs 0.8 ((±1.1), p = ns). Komplikasi pasca operasi
(7% vs 5%, p = 0.286) dan tingkat revisi (revision) (4% vs 5%, p = 0.626) adalah serupa pada
kedua kelompok. Biaya total (6377 ((±2332) vs 7018 ((±4056) Dollar Amerika (USD), p =
0.003) dan waktu PACU jauh lebih rendah pada kelompok SA (35 menit (±12) vs 109 (±173), p
< 0.001).
Kesimpulan: Operasi tulang belakang lumbal pada pasien resiko tinggi kardiovaskular dengan
SA bersifat aman, memungkinkan stabilitas hemodinamik perioperative yang baik dan dapat
memberikan biaya perawatan kesehatan yang lebih rendah. Studi prospektif lebih lanjut
diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan-temuan ini.

PENDAHULUAN

Meningkatanya proporsi (perbandingan) pasien usia lanjut dan komorbiditas mereka telah
merubah profil resiko perioperative dan stablitas hemodinamik perioperative dan kardio-
pulmonal menjadi sangat penting. Anestesi spinal untuk operasi tulang belakang lumbal telah
berkaitan dengan stabilitas hemodinamik yang jauh lebih baik dibandingkan dengan anestesi
umum. Namun, temuan-temuan ini dibahas secara kontroversial oleh penulis-penulis lain. Selain
itu, meningkatnya hambatan ekonomi memaksa rumah sakit untuk meningkatkan produktivitas
mereka dengan menurunkan biaya prosedur spesifik dan menghindari komplikasi. Anestesi
regional telah terbukti mengurangi biaya perioperatif dengan mengurangi konsumsi obat,
mengurangi atau melewatkan rawat PACU dan memungkinkan ambulasi lebih awal. Kemudian,
beberapa penelitian telah menunjukan bahwa anestesi spinal dapat menghasilkan pengurangan
penggunaan analgesik, mempersingkat lama operasi dan anestesi, mengurangi hilangnya darah,
PONV lebih sedikit, tingkat komplikasi yang lebih rendah, dan menurunkan biaya. Namun,
beberapa kemungkinan kerugian dari anestesi spinal seperti rawat PACU yang lebih lama dan
kepuasan operasi yang lebih rendah juga telah dilaporkan. Menurut pengetahun kami, dampak
anestesi spinal untuk operasi tulang belakang lumbal pada stabilitas hemodinamik dan biaya
belum dianalisa pada pasien resiko tinggi. Tujuan dari studi retrospektif ini adalah untuk
menganalisis hasil dengan membandingkan populasi tinggi resiko kardiovaskular atau

2
pulmonary (ASA ≥ II menderita patologi kardiovaskular dan/atau pulmonary) yang di institusi
kami biasanya dioperasi dalam anestesi spinal dengan populasi resiko rendah yang biasanya
dioperasi dalam anestesi umum untuk operasi tulang belakang lumbal.
METODE

Setelah disetujui oleh Ethical Committee (Kantonale Ethikommission des Kantons

Zurich, EK: 2015 – 0526), kami secara retrospektif menganalisa grafik medis dari semua pasien
yang menjalani operasi tulang belakang lumbal dalam periode 1 Januari 2000 – 31 Desember
2014. Untuk menghindari bias dalam pemilihan kami memeriksa semua pasien dengan operasi
tulang belakang lumbal selama periode ini dan mengekstraksi 146 pasien yang menjalani operasi
dengan anestesi spinal (SA). Kami membandingkan pasien-pasien ini dengan kelompok berisi
292 pasien yang dioperasi dalam periode yang sama dalam anestesi umum (GA) (Gambar 1).
Ekstrasi data dilakukan sesuai dengan inisiatif Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology (STROBE) untuk studi kohort. Kriteria inklusi kami adalah pasien
dewasa dari dari kedua jenis kelamin yang menjalani operasi tulang belakang lumbal elektif
dengan durasi < 90 menit. Untuk kelompok SA, operasi ini dilakukan dalam anestesi spinal
karena situasi resiko tinggi kardiovaskular dan/atau paru-paru (ASA II – IV). Anestesi umum
dilakukan untuk semua ketegori ASA (ASA I – III). Kriteria eksklusi adalah pasien yang
menolak secara tertulis untuk penggunaan catatannya dalam penelitian. Hasil utama kami adalah
stabilitas hemodinamik (episode hipotensi, penggunaan vasopressor/volume saat operasi). Selain
itu, kami membandingkan biaya, komplikasi operasi/anestesi perioperative, kehilangan darah,
rasa sakit (pada saat tiba di PACU dan pada saat 24 jam), lama rawat PACU, lama rawat inap
dan tingkat revisi. Semua operasi dilakukan oleh dokter tulang belakang atau ahli bedah dan
semua data dikumpulkan, disusun, dan dianalisis oleh empat peneliti independen.

3
Setelah akses intravascular dan pemantauan standar (elektrokardiografi, pemantauan tekanan
darah non-infasif dan pemantauan saturasi oksigen perifer) anestesi spinal dilakukan dalam
posisi decubitus lateral menggunakan plain bupivacaine 0.5% (5 – 10 mg) dengan
memposisikannya segera menjadi posisi supinasi hingga level sensorik antara T6 – T8 tercapai.
Kemudian pasien diubah menjadi posisi tengkurap, rata. Pemberian oksigen diberikan oleh
kanula hidung (nasal cannula) pada aliran 2 l/menit. Sedasi ringan hingga sedang yang
ditetapkan berdasarkan Standards, Guidelines and Statements of the American Society of
Anesthesiologist dilakukan menggunakan propofol dan remifentanil infuse target terkontrol (TCI,
targeted-controlled infusion). Kedalaman sedasi dipantau menggunakan Observer’s Assessment
of alertness/sedation scale (OAAS, skala sedasi penilaian pengamat; skor 4 (respons lemah saat
dipanggil dalam nada normal) artinya sedasi ringan, skor 3 (hanya merespons setelah dipanggil
keras dan/atau berkali-kali) artinya tingkat sedasi sedang).

Anestesi umum diinduksi dan dijaga menggunakan propofol dan remifentanil TCI dengan
tambahan fentanyl untuk analgesic berdasarkan kebutuhan pasien. Relaksasi neuromuscular

4
diberikan dengan rocuronium berdasarkan pemantauan neuromuscular. Fraksi oksigen inspirasi
(FiO2) beragam antara 30 dan 50% berdasarkan tingkat kebutuhan pasien dan CO2 endekspirasi
dipertahankan antara 35 dan 45 mmHg. Posisi tengkurap dilakukan sesegara mungkin dalam
kasus stabilitas hemodinamik, Pengobatan untuk masalah kardiovaskular adalah berdasarkan
pilihan anestesiologis menggunakan vasopressor dan/atau volume.

Semua pasien di discharge dengan pernafasan spontan ke PACU dengan oksigen 2 l /menit
melalui kanula hidung. Hipotensi ditetapkan sebagai penurunan tekanan darah sistolik (SAP)
20% atau lebih dari tekanan darah pra operasi baseline (sebelum induksi anestesi) selama lebih
dari satu menit. Jumlah vasopressor yang digunakan dan volume cairan yang diinfusikan pada
saat operasi dicatat. Waktu operasi (waktu mulai dari insisi hingga pembalutan bedah)
didokumentasikan. Untuk menghitung PACU bypass teoritis berdasarkan data yang tercatat,
kami menggunakan tetapan skor yang menggabungkan unsur-unsur penting dari modifikasi
sistem Aldrete (skor umum untuk discharge PACU), serta penilaian rasa sakit dan emesis. PACU
bypass dianggap memungkinkan jika skor ≥ 12 tercapai (dengan tidak ada skor < 1 disetiap
kategori individual). Kriteria standar untuk discharge PACU berdasarkan protokol kami adalah
VAS < 30 (dalam skala 0 hingga 100), regresi bilateral dari blok sensorik dibawah level T10 dan
skor modifikasi Aldrete ≥ 9. Variabel postoperative yang dicatat meliputi denyut jantung dan
tekanan arteri sitolik pada saat masuk ke PACU dan setiap 10 menit sesudahnya hingga
discharge. Pasien yang mengeluh rasa sakit atau mual/muntah dan pengobatan yang berkaitan
dengan itu dicatat. Lama rawat di PACU dan, setelah di transfer ke bangsal, rawat inap (LOS,
length of hospital stay) dinilai. Komplikasi pasca operasi yang mencakup sakit kepala tulang
belakang (spinal headache), retensi urin, disfungsi pulmonal (insufisiensi pernafasan, hipoksia,
pneumonia), disfungsi gastrointestinal dan gangguan neurologis, diperiksa pada kedua
kelompok. Catatan pasien dinilai hingga 6 bulan follow up klinis pasca operasi.
Untuk perhitungan biaya, kami memasukan biaya perbaikan dan biaya personel diruang
operasi (OR, operating theater), PACU dan kamar/bangsal (teknik top-down) dan menggunakan
nilai-nilai berikut: biaya ruang operasi: USD 27.21/menit; biaya PACU: USD 2.43/menit; biaya
perawatan kamar/bangsal: USD 1.66/menit dan biaya inap kamar/bangsal (catering,
pembersihan, laundry: biaya kamar/bangsal non medis): USD 103.36/hari. Karena perubahan
minimal dalam biaya tetap dalam sistem kesehatan Swiss selama masa studi, tidak ada

5
penyesuaian tingkat inflasi yang dilakukan karena tidak akan mempengaruhi perbedaan biaya
antar kelompok.

2.1 Analisis Statistik

T-test tidak berpasangan digunakan untuk menguji data parametrik hipotesa nol, sedangkan test
U Mann-Whitney diterapkan pada data nonparametric. Nilai p < 0.05 dianggap signifikan secara
statistik (95% CI). Hasil ditunjukan dalam rata-rata dan standar deviasi untuk parameter yang
didistribusi secara normal dan median untuk parameter yang tidak didistribusi secara normal.
Analisis statistik dilakukan menggunakan software SPSS (IBM, USA) dan Numbers ’09 versi
2.1 (Apple Inc., USA)

HASIL

Karakteristik pasien dan operasi ditunjukan pada Tabel 1. Operasi berhasil diselesaikan
pada semua kasus dan tidak ada anestesi spinal yang harus diubah ke anestesi umum. Secara
keseluruhan, pasien dikelompok SA berusia lebih tua, memiliki BMI lebih rendah dan
menunjukan skor ASA yang lebih tinggi. (Tabel 1&2) Operasi dekompresi lumbal pada level 1 –
2 dilakukan pada semua pasien di kelompok GA dan pada 93% di kelompok SA. Delapan pasien
di kelompok SA memiliki dekompresi level 3 – 4 dan 2 pasien membutuhkan instrumentasi
tambahan (Tabel 1).
Perubahan hemodinamik lebih menonjol pada kelompok GA yang berhubungan dengan
jumlah episode hipotensi lebih tinggi, penggunaan vasopressor yang lebih tinggi dan volume
suplementasi yang lebih banyak dibandingkan dengan kelompok SA. Hilangnya darah tidak jauh
berbeda antar kelompok namun transfuse lebih banyak dilakukan pada kelompok GA. Anestesi
spinal berkaitan dengan durasi operasi yang lebih pendek, PONV pasca operasi dan rasa sakit
selama di PACU yang lebih rendah, sedangkan nyeri setelah 24 jam tidak berbeda antar
kelompok (Tabel 3).
Komplikasi pasca operasi dan tingkat revisi serupa pada kedua kelompok. Operasi revisi
dilakukan untuk hematoma pasca operasi (SA 5% (8/146) vs GA: 2% (7/292), dural tear (SA:
0.7% (1/146) vs GA: 1% (3/292) dan untuk satu heniasi dikus rekuren dengan gejala neurologis
pada kelompok SA dan satu spondylodisctis pada kelompok GA (Tabel 4).

6
Tingkat PACU bypass teoritis lebih tinggi pada kelompok SA. Terlebih lagi, lama PACU jauh
lebih pendek pda kelompok SA yang berkaitan dengan biaya total dibandingkan dengan
kelompok anestesi umum. Lama rawat inap tidak berbeda antar kelompok (Tabel 3&5).

7
8
DISKUSI

Anestesi spinal dan anestesi umum adalah pendekatan anestesi yang tepat untuk operasi
tulang belakang lumbal dan nampaknya tidak ada teknik yang secara jelas lebih unggul dalam
hal morbiditas dan mortalitas. Namun, studi yang ditinjau oleh De Rojas dkk. dan studi yang
diterbitkan sesudahnya, sebagian besar mencakup pasien ASA I – II dan tidak berfokus pada
pasien dengan resiko tinggi kardiovaskular dan pulmonary. Walaupun, pada sebagian besar dari
studi yang disebutkan diatas, stabilitas hemodinamik ditemukan pada kelompok SA. Hanya studi
kontrol randomisasi oleh Sadrolsadat dkk., yang menunjukan lebih banyak kejadian hipotensi
perioperative dalam kelompok SA (24%) dibandingkan dengan kelompok GA (12%, p < 0.001)
dan tidak ada perbedaan pada episode bradycardia selama operasi. Namun, tidak ada perbedaan
dalam hilangnya darah selama operasi dan kebutuhan cairan antar kelompok. Bukti baru
menunjukan bahwa stabilitas hemodinamik mungkin berdampak pada hasil pasien. Selain itu,
anemia, hipoksemia, peningkatan kebutuhan oksigen miokardial, kelebihan dan kekurangan
beban ventrikel, disfungsi sistolik atau diastolic dan respons terhadap tekanan operasi, semua
berkontribusi dalam menurunkan ischemic cardiac threshold early after surgery. Oleh karena
itu, dampak anestesi yang dipilih untuk pasien resiko tinggi kardiovaskular sangatlah penting.
Menurut literatur saat ini, peningkatan stabilitas hemodinamik dari anestesi regional (RA) lebih
baik daripada GA merupakan hasil dari penghambatan pelepasan tekanan hormon secara
intraoperative, menyebabkan lebih sedikit elevasi dan fluktuasi dari tekanan arteri dan denyut
jantung rata-rata. Selain itu, penggunaan plain bupivacaine seperti didalam studi kami telah
9
menunjukan peningkatan stabilitas hemodinamik dibandingkan dengan hyperbaric bupivacaine.
Menariknya, penelitian kami menunjukan stabilitas hemodinamik yang lebih baik dengan
kebutuhan vasopressor dan volume yang lebih sedikit pada kelompok SA terlepas dari fakta,
bahwa kelompok ini terdiri dari pasien resiko tinggi dibandingkan dengan kelompok GA yang
lebih sehat. Selain itu, kebutuhan transfuse lebih rendah pada kelompok SA. Namun, semua
transfuse dalam kelompok GA dilakukan pada pasien ASA III.
Dampak positif dari SA pada hilangnya darah pada saat operasi tulang belakang lumbal
sebelumnya telah dijelaskan. Perdebatan bahwa RA menghasilkan penurunan kehilangan
darah karena vasodiltasi dan hipotensi disebabkan oleh blokade simpatis RA sambil
mempertahankan ventilasi spontan, yang menyebabkan tekanan intratoraks yang lebih
rendah, dan sebagai hasilnya, distensi vena epidural yang lebih sedikit. Pengamatan ini juga
telah dilaporkan pada penelitian lain untuk bedah tulang belakang lumbal. Selain itu, stabilitas
hemodinamik intraoperative yang lebih baik menghindari fase hipertensi seperti yang terlihat
pada GA, yang dapat meningkatkan kehilangan darah. Namun, karena studi kami yang dirancang
retrospektif, penggunaan vasopressor, volume, dan pengelolaan darah tidak distandarisasi. Hal
ini mungkin menyebabkan pengobatan hipotensi dengan volume yang mengarah ke gangguan
koagulasi atau pengenceran dengan kebutuhan transfusi. Oleh karena itu, gabungan yang
mungkin mengenai transfuse ke rejimen anestesi harus tidak sepenuhnya dipercaya karena
kemungkinan tidak benar (have to be taken with a pinch of salt).
Adanya blokade sensorik residual setelah SA mungkin menjadi penjelasan untuk rasa sakit pasca
operasi yang lebih rendah pada kelompok SA, yang mana telah dijelaskan juga oleh penulis-
penulis lain. Selain itu, penurunan skor nyeri pada kelompok SA mungkin disebabkan anestesi
regional lebih selektif dalam menghambat jalur afferent nociceptive sensitization.
Kami dapat menunjukan insidensi PONV lebih rendah pada kelompok SA, sesuai dengan studi
lain. Penjelasan yang mungkin adalah gastric emptying dihambat oleh GA, menyebabkan
peningkatan mual dan muntah.
Kami tidak menemukan perbedaan dalam jumlah komplikasi operasi antar kelompok dan tingkat
insidensi durotomy sesuai dengan publikasi sebelumnya. Dengan teknik top down pilihan kami
berasumsi bahwa standarisasi prosedur anestesi spinal dan general akan membutuhkan waktu
yang sama untuk induksi yang berhasil dengan biaya yang tidak jauh berbeda antata obat yang
digunakan. Namun, fakta ini dibahas secara kontroversial dalam literatur saat ini. Faktor

10
penghemat biaya yang paling penting adalah mempersingkat waktu PACU, yang juga telah
dijelaskan. Namun, studi lain tidak melaporkan perbedaan dalam waktu PACU dibandingkan SA
dan GA, yang mana sangat bergantung pada anestesi lokal (tahan lama vs waktu pendek),dosis
dan baricity nya, teknik (anestesi spinal unilateral) yang digunakan untuk SA dan discharge
kriteria (menetapkan pengosongan spontan sebagai kriteria discharge atau tidak, defining
spontaneous voiding as a discharge criteria or not). Semakin cepat waktu PACU tidak
mengartikan pemulangan lebih awal pada studi kami, yang sesuai juga dengan studi lainnya.
Analisis biaya dari penulis sebelumnya menunjukan bahwa SA nemiliki efek positif penting
untuk mengurangi biaya operasi, biaya tidak langsung dan biaya keseluruhan karena waktu rawat
yang lebih pendek, durasi anestesia yang lebih pendek, durasi operasi yang lebih pendek, dan
estimasi kehilangan darah yang lebih sedikit. Karena pengalaman di departemen kami dan hasil
dari studi retrospektif ini, kami merekomendasikan penggunaan anestesi spinal untuk operasi
tulang belakang dengan durasi < 90 menit pada pasien dengan faktor resiko kardiovaskular
(hipertensi arteri, penyakit arteri koroner, penyakit oklusif arteri periferal, diabetes melitus
dengan komplikasi ginjal/vaskular, penyakit cerebrovaskular dengan atau tanpa riwayat stroke
dan/atau faktor resiko pulmonary (penyakit paru obstruktif kronis atau penyakit paru restriktif)
dengan tujuan untuk menjaga kondisi hemodinamik yang stabil dan menghindari intubation dan
mechanical ventilation. Studi kami memiliki kekurangan. Studi yang didesain retrospektif
cenderung bias.

Perbedaan pada dua populasi mengenai usia dan skor ASA diperoleh dari fakta, bahwa
semakin tinggi skor ASA biasanya semakin tua usia pasien dan bahwa di institusi kami
menunjuk pasien dengan ASA ≥ II karena patologi kardiovaskular dan/atau pulmonary
untuk menghindari komplikasi kardiovaskular/pulmonary. Hal ini menyebabkan
penyesuaian kelas resiko dan usia menjadi tidak memungkinkan. Selain itu, ahli anestesi dan
ahli bedah pasien resiko tinggi yang ditugaskan pada kasus ini mungkin lebih senior sehingga
prosedur operasi lebih cepat selesai dan durasi operasi lebih pendek. Terlebih lagi, pengalaman
ahli bedah pasti meningkat seiring dengan banyaknya kasus, mengingat lamanya studi ini. Hal
ini mungkin mempengaruhi hasil perbandingan pasien yang menjalani operasi pada awal atau
akhir periode studi. Panjangnya waktu studi, sedikitnya jumlah pasien yang dioperasi dalam
anestesi spinal dan penyebaran kasus sepanjang periode waktu tidak memungkinkan analisis
mendetail untuk fakta ini.

11
KESIMPULAN

Untuk menyimpulkan kami dapat mengatakan bahwa penggunaan SA untuk operasi tulang
belakang lumbal pada pasien resiko tinggi kardiovaskular bersifat aman dan memungkinkan
stabilitas hemodinamik perioperatif yang baik, menghasilkan komplikasi terkait anestesi yang
lebih sedikit serta fasilitasi PACU bypass yang lebih sedikit atau durasi rawat PACU yang lebih
pendek. Hal ini bisa memiliki dampak positif pada biaya perawatan kesehatan. Namun, studi
terkontrol randomisasi prospektif pada populasi pasien ini dibutuhkan untuk mengkonfirmasi
temuan kami.

12