Anda di halaman 1dari 6

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER KONTAK TUB


Unit Pelayanan Kesehatan : ……………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………….

Kasus Indeks Umur Kontak

No NIK Kontak Sensitif/Resi Nama Kontak


Nama Alamat L P
stan

1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan: (6) Nama Kontak diisi nama semua (7,8) Umur Kontak diisi umur (9) Alamat kontak diisi (10,11,12) Hsil akhir dii
orang yang kontak serumah atau kontak dalam satuan tahun. dengan alamat kontak. memberikan tanda rum
(3) Nama Kasus Indeks diisi kontak erat dengan penderita TB, Apabila umur kontak kurang dari Bagi yang kontak penilaian akhir dari sem
dengan nama penderita TB baik anak maupun dewasa 1 tahun, ditulis dalam bulan dan serumah, alamat sama menurut analisis dokte
sebagai kasus indeks disertakan satuannya dengan alamat kasus memeriksa.
indeks
TB.16
INDONESIA/2015
ER KONTAK TUBERKULOSIS
Tahun : ……………………
Triwulan : ……………………
Bulan : ……………………

Hasil Akhir Tindak Lanjut Hasil PP INH


Observasi Evaluasi Tanggal mulai Pengobat
Alamat Kontak Infeksi Tidak ada timbulnya persistensi an Putus
Sakit TB OAT PP INH PP INH Meninggal
Laten TB bukti gejala gejala lengkap berobat

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
(10,11,12) Hsil akhir diisi dengan (13,14,15,16) Tindak lanjut (17) Tanggal mulai PP INH (18,19,20,21) Hasil PP INH diisi
memberikan tanda rumput pada diisi dengan memberikan diisi tanggal hari pertama dengan hasil pengobatan
penilaian akhir dari semua pemeriksaan tanda rumput pada tindak pengobatan pencegahan INH diketahui pada kolom hasil yang
menurut analisis dokter yang lanjut yang dipilih. diberikan pada kontak sesuai.
memeriksa. (tanggal/bulan/tahun).
DONESIA/2015

PP INH

Gagal

21