Anda di halaman 1dari 2

KARTU LANSIA

PUSKESMAS RJ SADANIANG
KAB. MEMPAWAH

IDENTITAS
No. Urut :
Tgl. Kunjungan Pertama :
No. BPJS :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :

Tenaga Kesehatan

NIP.