FORMATO Nº 1-A N° DE HOJA

RELACION DE MADRES GESTANTES

Región
Provincia
Distrito
Centro Poblado

Meses de
N° Nombres y Apellidos N° de DNI Edad
gestación

REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI

Teléfono/RPM/RPC
 FORMATO Nº 1-B

RELACION DE NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 2 AÑOS

(Nacidos del 01-04-2014 a la fecha)

Fecha de Nacimiento Edad cumplida

N° Nombres y Apellidos al 31 de marzo
Día Mes Año 2016

REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y/O AUTORIDAD LOCAL

Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
 FORMATO Nº 1-C
COMPROMISO DE PADRES Y MADRES PARA ENVIAR A SUS HIJOS AL NUEVO SERVICIO DE EDUCACIÓN INICIAL EN CASO FUNCIONE EN LA UNIDAD DE
ATENCIÓN - CENTRO POBLADO (Relación de niños y niñas de 2 a 4 años nacidos del 01-04-2011 al 31-03- 2014)

En el Centro Poblado ……………………………………………………………………………….., los firmantes padres, madres o apoderados de nuestros menores hijos que actualmente
no son atendidos en un servicio educativo inicial; de ser el caso incorporar a niños de 2 años de PRONOEI del I ciclo de entorno familiar (Ejemplo niños del
SET, etc.), nos comprometemos a enviarlos en caso se implemente el servicio educativo escolarizado.
Fecha de Nº D.N.I del
Nombres y Apellidos del niño o Edad al 31 de Nombre y Apellido del apoderado
Nº nacimiento niño o niña N° de DNI Firma
niña marzo 2016 (padre, madre o apoderado)
dd/mm/aaaa

...../…../………

...../…../………

...../…../………

...../…../………

...../…../………

...../…../………

...../…../………

AUTORIDADES DEL CENTRO POBLADO

Nombre y Apellidos Firma y Sello Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo Cargo
DNI DNI
 FORMATO Nº 2
PRESENTACIÓN DE POSTULANTES PARA PROMOTORES EDUCATIVOS COMUNITARIOS

En el Centro Poblado …………………………………………………………………………………………………………….., los postulantes firmantes, manifestamos nuestro interés de ser
Promotores Educativos Comunitarios (PEC) para la atención de niños y niñas de 3 a 5 años en el caso que funciones el PRONOEI (Programa No Escolarizado
Inicial) en nuestro Centro Poblado.
¿Se
En caso de NO compromete a
¿Cuál es el ¿Vive en
¿Cuál es el vivir ¿A qué permanecer 10
Idioma o este CC.PP.?
Nº Nombres y Apellidos N° de DNI Edad Nivel Educativo tiempo de meses en la Firma
Lengua
alcanzado? distancia vive? atención de
Materna? (SI) o (NO)
(Minutos) niños?
(SI) o (NO)

AUTORIDADES DEL CENTRO POBLADO

Nombre y Apellidos Firma y Sello Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo Cargo
DNI DNI
 FORMATO N° 3-A
ACTA DE DISPONIBILIDAD DE INFRAESTRUCTURA, MOBILIARIO Y TERRENO PARA EL
FUNCIONAMIENTO DE LA AMPLIACIÓN DE CAPACIDAD DEL SERVICIO DE EDUCACIÓN
INICIAL POR CONVERSIÓN DE PRONOEI

El (La) Director(a) de la Institución Educativa Pública Inicial: …………………………..………….........................,

(Nombre de la II.EE. inicial)

ubicada en el Centro Poblado/Localidad: …..………………….……………………, Distrito: ………………………………,

Provincia: ……………………………………………….…………., Región: ……………………………………………………..,
manifiesta ser aprobado y requiere la ampliación de aula del nivel INICIAL por conversión de PRONOEI:

 SI ( ) NO ( ) propone el funcionamiento de la ampliación del servicio educativo INICIAL en un

2° TURNO.
 SI ( ) NO ( ) dispone de INFRAESTRUCTURA para el funcionamiento de la ampliación de aula
(s) del servicio de educación inicial por conversión de PRONOEI.
 SI ( ) NO ( ) dispone del MOBILIARIO ADECUADO para el funcionamiento de la ampliación de
aula del servicio de educación inicial por conversión de PRONOEI.
 SI ( ) NO ( ) dispone de TERRENO para ser destinado para la ampliación de aula (s) de nivel
inicial por conversión de PRONOEI. El área de terreno disponible es (______________ m2):
……………………………………………………………………………….…………………………. metros cuadrados.
Firman el presente ACTA de disponibilidad el Director de la Institución Educativa Pública Inicial, el
Presidente de la APAFA y las principales autoridades del CC.PP. o Localidad, reunidos el
………/………/2016.

DATOS DEL DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Nombre y Apellidos Firma y Sello

DNI

Teléfono

Email

DATOS DEL PRESIDENTE DE LA APAFA Y DE LAS PRINCIPALES AUTORIDADES DEL CC.PP. O

LOCALIDAD
Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI

Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI

Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI
 FORMATO N° 3-B

ACTA DE COMPROMISO DE USO DE INFRAESTRUCTURA, MOBILIARIO Y

TRANSFERENCIA DE TERRENO PARA LA AMPLIACIÓN DE NIVEL EDUCATIVO INICIAL

El Director (a) de la Institución Educativa Primaria/Secundaria: ……………………………..…..…………..............,

(Nombre de la II.EE. primaria/secundaria)

ubicada en el Centro Poblado: ………………………………………………………………, Distrito: ………………………………,

Provincia: ……………………………………….…………., Región: …………………………………………………….., manifiesta
que de ser aprobado y requerir para la ampliación del nivel INICIAL:

 SI ( ) NO ( ) dispone de INFRAESTRUCTURA para el funcionamiento del nivel de educación

inicial.
 SI ( ) NO ( ) dispone de MOBILIARIO ADECUADO para el funcionamiento del nivel de
educación inicial.
 SI ( ) NO ( ) dispone de TERRENO para transferir para la ampliación del NIVEL INICIAL
 El área de terreno a transferir es (______________ m2): …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………... metros cuadrados.

Firman el presente ACTA de disponibilidad el Director de la Institución Educativa Pública

Primaria/Secundaria, el Presidente de la APAFA y de las principales autoridades del CC.PP. o Localidad,
reunidos con fecha………/………/2016.

DATOS DEL DIRECTOR(A) DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Nombre y Apellidos Firma y Sello

DNI

Teléfono

Email

DATOS DEL PRESIDENTE DEL APAFA Y DE LAS PRINCIPALES AUTORIDADES DEL CC.PP. O
LOCALIDAD
Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI

Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI

Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI
 FORMATO N° 4

ACTA DE DONACIÓN DE TERRENO

Las Autoridades y pobladores del Centro Poblado o localidad _________________________________

Del Distrito ________________, de la Provincia __________________, de la Región ______________
reunidos en Asamblea, realizada el ……./……../2016, acordamos DONAR un TERRENO a favor del
Ministerio de Educación para la Construcción del NUEVO Servicio Educativo del Nivel Inicial.

El Terreno tiene un área total de ___________________ m2 y está comprendido dentro de los

siguientes linderos (colindantes).

Por el Norte con:

Por el Sur con:

Por el Este con:

Por el Oeste con:

En señal de conformidad proceden a suscribir los abajo firmantes dejando constancia lo que se estipula
en el acta.
PRINCIPALES AUTORIDADES DEL CENTRO POBLADO

Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI

Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI

Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI

Nombre y Apellidos Firma y Sello

Cargo

DNI
 FORMATO N° 5
COMPROMISO PARA LA HABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA DONDE FUNCIONARA EL SERVICIO EDUCATIVO INICIAL

Las autoridades del Centro Poblado o Localidad………………………………….………………………....………….., y/o

el (la) Director (a) de la Institución Educativa ……………………………………………………………………………..… en
(Nombre de la II.EE.)
ASAMBLEA ( ) REUNIÓN ( ) llevada a cabo el día, ……./……../2016, acordamos gestionar
coordinadamente la habilitación y mejoramiento de la infraestructura donde funcionará el Servicio
Educativo Inicial escolarizado, ubicado en……………………………………………………………..…….……………………
(Dirección de la Institución Educativa o del local)

La habilitación y mejoramiento de la infraestructura, comprende: aula, patio, servicios higiénicos para

niños, niñas y adultos, asimismo garantizar los servicios básicos (agua, desagüe y electricidad), para
ello contaremos con el apoyo de: ……………..……………………………………………………………………………….………
(Nombre de las Instituciones que apoyarán el mejoramiento)

DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

Nombre y Apellidos Firma y Sello
DNI
Teléfono
Email

REPRESENTANTES DEL CENTRO POBLADO

Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI

REPRESENTANTES DE LAS INSTITUCIONES QUE APOYARAN EL MEJORAMIENTO

Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
 FORMATO N° 6
DECLARACION JURADA DE NO CONTAR CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)

Yo,…………………………………………………………………………., identificado
Colocar la
(a) con DNI Nº………………………, con domicilio en el Centro Poblado: fotografía del
niño(a)
…………………...…………………….…………….……Distrito:…..…………………….
Provincia:………………….…………., Región: ………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Ser Padre de Familia ( ), Madre de Familia ( ), o Apoderado ( ) del (la) niño (a)
…………………….……………………………………………………………………,nacida en el Centro
Poblado,…………………………………………….…………………..….Distrito,…………………………….
Provincia,………………………..…Región,………..…………………. con fecha, ……/……./………..

Y dejó constancia que el niño(a), no cuenta el Documento Nacional de Identidad, por el

siguiente motivo (marcar con x):

No tiene partida de nacimiento

No se efectuó el trámite en RENIEC
Se extravió el DNI
Se encuentra en trámite en RENIEC
Otro

Asimismo, para dar veracidad de la existencia de (la) niño (a) cuento con el aval del (la) Sr.
(Sra.) …………………………………...……………………………………………………, identificado con
DNI ………………..…………….., quien dentro del Centro Poblado es reconocido como: Vecino
( ), Vecino Notable ( ), Autoridad ( ), Ex Autoridad ( ).

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el

Artículo 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. En caso de no
ser verídica me someto a las sanciones legales correspondientes.

…………………..,……..de…………………………… de 20……….

…………………………………………..…….. ……………………….……………………………
Nombres y Apellidos Padre o Apoderado Nombres y Apellidos del aval
……………………………………………………….. ………………………………………………….
DNI: ……………………. DNI: …………………….
 CROQUIS N° 1
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL TERRENO DONADO (1a-1mp) O TRANSFERIDO (4a-4mp)
 CROQUIS N° 2
CROQUIS DE UBICACIÓN DE INFRAESTRUCTURA TEMPORAL (1a-1mp)

CROQUIS N° 2
CROQUIS DE LOCALIZACION DEL CENTRO POBLADO, DISTANCIA Y TIEMPO DE LOS
CC.PP. COLINDANTES (Solo para el área rural)
 CROQUIS N° 3
CROQUIS DE UBICACIÓN DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS ESCOLARIZADAS Y/O
NO ESCOLARIZADAS, DISTANCIA Y TIEMPO ENTRE ELLAS (1mp, 3mp, 4a, 4mp)