Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
Jalan Raya Penyuak. Desa Pentek. Kec. Sadaniang. Kode Pos 78361

Sadaniang, 12 Februari 2018


Nomor : 800/ /PRJ_SAD/2018 Kepada
Lampiran : Yth. Pimpinan Catering Usaha Diri’ Babaro
Perihal : Pesanan Makanan dan Minuman Pasien
di-
Sadaniang

Untuk menunjang Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Jampersal TA 2018 di Rumah


Tunggu Kelahiran Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang pada tanggal 12 s/d 14 Februari 2018,
dengan ini kami mintakan kepada Saudara agar dapat memenuhi pesanan kami untuk Pengadaan
Makanan dan Minuman Pasien sebagai berikut :

No Jenis Barang Banyaknya

1 Makan Berat 3 Org x 3 Kali x 3 Hari 27 OK

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang


Kabupaten Mempawah

HASAN. I, A.Md.Kep
NIP. 19610627 198208 1 002
Mempawah, 12 Februari 2018
Perihal : Balasan Pesanan Belanja Kepada
Makanan dan Minuman Pasien Yth : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang
Kabupaten Mempawah
di –
Sadaniang

Membalas Surat Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang Kabupaten Mempawah, No. 800/........
/PRJ_SAD/2018 tanggal 12 Februari 2018 Perihal tersebut diatas dengan ini kami sampaikan sebagai
berikut :

Belanja Makan Minum

No Jenis Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah


(Rp) (Rp)

1 Makan Berat 27 OK 25.000,- 675.000,-

Jumlah 675.000,-

Terbilang ( Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )

Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Catering Usaha Diri’ Babaro

JESIANA JINI
Pimpinan
PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
Jalan Raya Penyuak. Desa Pentek. Kec. Sadaniang. Kode Pos 78361

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 800/ /PRJ_SAD/2018 Dinkes,PP&KB-A

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. N a m a : Jesiana Jini
Jabatan : Pengelola Catering Usaha Diri’ Babaro
Alamat : Jln Raya Penyuak Dusun Penyuak Desa Pentek Mempawah
Untuk selanjutya disebut pihak PERTAMA (1)
2. N a m a : Nazarudin, A.Md.KL
Nip : 19830717 201001 1 002
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang Kabupaten Mempawah
Untuk selanjutnya disebut Pihak KEDUA (2)
Berdasarkan :
Surat Pesanan Nomor : 800/ /PRJ_SAD/2018
Tanggal : 12 Februari 2018

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Pasien Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan JAMPERSAL TA 2018.

Dengan rincian sebagai berikut :

Belanja Makan Minum

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4

1 Makan Berat 3 Org x 3 kali x 3 hari Baik / Cukup

Semua barang tersebut diatas telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nazarudin, A.Md.KL Jesiana Jini


NIP. 19830717 201001 1 002 Pimpinan

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang

HASAN. I, A.Md.Kep
NIP. 19610627 198208 1 002
DAFTAR TANDA TERIMA MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN KEGIATAN JAMPERSAL TA 2018

PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG KABUPATEN MEMPAWAH

NO NAMA BANYAKNYA TANDA TANGAN

1 9 Paket 1.

9 Paket
2 2.

9 Paket
3 3.