Anda di halaman 1dari 14

Askep Gastritis

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register :
Ruang :
Tanggal/Jam MRS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat :
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan px : Istri
Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada
perut bagian sebelah kirinya

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga


3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Di Rumah : makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi.
Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas (
±1500-1700cc) setiap hari.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena
pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien
minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.

b. Eliminasi
Di Runah : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi
lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien
tidak ada kesulitan dalam BAK.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan
frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau khas dan
pasien mengeluh sulit untuk BAB.
Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna
kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

c. Istirahat dan Tidur


Di Rumah :pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan
bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Di Rumah Sakit :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau
malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.

d. Aktifitas Fisik
Di Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain
maupun alat bantu.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur
karena perut terasa sakit saat bergerak.

e. Personal Hygiene
Di Rumah :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam
seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Di Rumah Sakit :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan
tidak memakai sabun.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi pasien stabil.
b. Konsep Diri
Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
pengobatan agar cepat sembuh
Self Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat
perhatian yang cukup dari keluarga
Self Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
Role : pasien sebagai kepala keluarga.
Identity : pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di
Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

c. Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga
kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan
keluarga juga baik.

d. Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa menjalankan
sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum kurang

b. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6

c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg S : 37°C
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit

d. Kepala
Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.
e. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.

f. Dada dan Thorak


Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

g. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ± 8x/menit

h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak
terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i. Genetalia
Tidak terpasang kateter.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00)
RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50)
HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0)
HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0)
MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0)
MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0)
MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0)
RDW : 12,9% (1,5 – 36,0)
PLT : 207 . 103m/l (150 – 450)
MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0)
PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN


Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi :
Cefotaxime (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral :
Antasida (3x500 mg)
ANALISA DATA

Nama : Tn. “S” No.Reg :


Umur : 35 tahun Ruang :
NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH
DS: Peradangan pada Gangguan rasa
1. Tn. “S” mengatakan kalau daerah dinding mukosa nyaman (Nyeri)
ulu hatinya terasa panas dan terbakar lambung (gaster)
2. Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya
hilang timbul jika epigastrium di tekan
3. Tn.“S” mengeluh sering merasa
mual dan muntah
DO:
1. Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah
gastritis
2. Skala nyeri klien 7 dari skala (0-
10)
3. Nyeri tekan pada daerah ulu hati
(epigastrium) Tn.“S”

DS : Pemenuhan nutrisi Gangguan pola


1. Tn.“S” sering merasa mual dan tidak adekuat makan: kurang dari
muntah kebutuhan tubuh
2. Tn.“S” mengatakan kalau dia
hilang selera makan
3. Tn.“S” sering merasa kenyang
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.“S”
adalah Gastritis
2. Tn.“S” tampak lemah dan
tidak berenergi
3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis

DS: Kurang aktivitas Konstipasi


1. Tn.“S” mengatakan di rumah sakit
BAB dengan konsistensi feses keras
2. Tn. “S” mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat
DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di
perut sebelah kiri bawah
2. Auskultasi pada
abdomen: peristaltik ± 4x/mnt
3. tidur karena perut terasa sakit
saat bergerak
DS: Kurang informasi Kurang pengetahuan
1.Tn.“S” mengatakan hal yang
dipikirkan terhadap penyakitnya
adalah penyakit jantung karena di ulu
hati terasa perih, panas dan kemeng-
kemeng.
DO:
1.Tn.“S” tampak bingung
terhadap penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. “S” No.Reg :
Umur : 35 tahun Ruang :

NO. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10))
berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)
DS:
1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar
2.Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di
tekan
3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah
DO:
1.Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis
2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)
3.Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.“S”

2. Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan


pemenuhan nutrisi tidak adekuat
DS :
1.Tn.“S” mengatakan sering merasa mual dan muntah
2.Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang selera makan
3.Tn.“S” mengatakan sering merasa kenyang
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah Gastritis
2. Tn.“S” tampak lemah dan tidak berenergi
3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis

3. Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas


DS:
1. Tn.“S” mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras
2. Tn. “S” mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut
terasa sakit saat bergerak
DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah
2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi


4. DO:
1. Tn.“S” mengatakan bingung terhadap penyakitnya
DS:
1. Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah
penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. “S” No.Reg :


Umur : 35 tahun Ruang :

NO. TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1. Gangguan rasa Rasa Nyeri klien 1.Catat keluhan 1.nyeri tidak selalu ada
nyaman (Nyeri) berkurang dengan nyeri, tetapi bila ada harus
berhubungan tidak termasuk lokasi, dibandingkan dengan
dengan peradangan ada peradangan lamanya, gejala nyeri pasien
pada dinding atau iritasi pada intensitas (skala sebelumnya,dimana
mukosa lambung mukosa lambung 0-10) dapat membantu
(gaster) Tn.S dalam waktu 2.Kaji ulang mendiagnosa etiologi
2 x 24 jam dengan faktor yang perdarahan dan
kriteria: meningkatkan terjadinya komplikasi.
1.Skala Nyeri atau menurunkan 2.membantu dalam
Tn.S berkurang nyeri membuat diagnosa dan
2.Tn.S tidak 3.Berikan kebutuhan terapi.
merasa nyeri pada makanan sedikit 3.makanan mempunyai
epigastrium tapi sering sesuai efek penetralisir asam,
(uluhati) indikasi juga menghancurkan
3.Tn.S tidak untuk pasien kandungan
meringis (tidak 4.Bantu latihan gaster.Makan sedikit
nyeri tekan rentang mencegah distensi dan
abdomen) gerak aktif /pasif haluaran gastrin
5.Berikan 4. menurunkan
perawatan oral kekakuan sendi,
sering dan meminimalkan nyeri
tindakan ketidaknyamanan.
kenyamanan 5.Napas bau karena
(pijatan tertahanya sekret mulut
punggung, menimbulkan tak nafsu
perubahan posisi makan dan dapat
) meningkatkan mual.
Kolaborasi: Gingivitis dan masalah
1.Berikan obat gigi dapat meningkat
sesuai indikasi, 1.menurunkan
misal : Antasida keasaman
2.Antikolinergik gaster dengan absorbsi
(misal atau dengan
: belladonna, menetralisir kimia
atropin) 2.diberikan pada waktu
tidur
untuk menurunkan
motilitas
gaster,menekan
produksi asam,
memperlambat
pengosongan gaster,
dan menghilangkan
nyeri nokturnal.

2. Gangguan pola Pola Makan dari 1.Timbang berat 1.Mengevaluasi


makan: kurang dari Tn.S teratur badan sesuai keefektifan atau
kebutuhan tubuh dengan cukup indikasi kebutuhan mengubah
berhubungan memenuhi 2.Aukultasi pemberian nutrisi
dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi bising usus 2.Membantu dalam
nutrisi tidak adekuat dalam waktu 2 x 3.Berikan menentukan respon
24 jam dengan makanan untuk makan
kriteria: dalam jumlah atau berkembangnya
1.Klien tidak kecil dan dalam komplikasi
mual waktu yang 3.Meningkatkan proses
2.Klien tidak sering dan pencernaan dan
merasa nyeri teratur toleransi pasien
akibat gastritis 4.Tentukan terhadap nutrisi yang
atau iritasi dari makanan yang diberikan dan dapat
mukosa lambung Tidak membentu meningkatkan
k gas. kerjasama pasien saat
5.Berikan makan
perawatan oral 4.Dapat mempengaruhi
teratur, sering nafsu
dan teratur makan/pencernaan dan
termasuk minyak membatasi masukan
untuk bibir nutrisi
5.Mencegah
ketidaknyamanan
karena mulut kering
dan bibir pecah yang
disebabkan
oleh pembatasan cairan
3. Konstipasi BAB dari Tn.S 1.Ajarkan alih 1.Banyak aktivitas bisa
berhubungan lancar dengan baring setiap 2 merangsang gerakan
dengan kurang bisa melakukan jam sekali peristaltik
aktivitas aktivitas (banyak 2.Anjurkan pada 2.Banyak minum untuk
gerak) ditempat klien mencairkan feses
tidur dalam waktu untuk minum 3.Serat sangat
2 x 24 jam dengan banyak (10-12 berfungsi
kriteria: gelas) untuk melancarkan
1.Feses lunak 3.Anjurkan pada proses defekasi karena
(normal) klien serat bisa melunakan
2.Mudah proses untuk makan konsistensi feses
defekasi tinggi serat 4.Untuk melancarkan
(pepaya) proses defekasi
4.Kolaborasi
pemberian obat
laksatif.
4. Kurang Tn.S mengetahui 1.Kaji tingkat 1.Untuk mengetahui
pengetahuan berhub masalah yang dia pengetahuan sampai
ungan dengan alami dengan tentang mana pengetahuan
kurang informasi memberikan penyakitnya klien sehingga
informasi 2.Berikan memudahkan untuk
terhadap masalah pendidikan memberikan penyuluha
dari Tn.S dalam kesehatan n
waktu 1 x 24 jam tentang 2.Untuk menambah
dengan kriteria: penyakitnya informasi
1.Tn.S tahu 3.Motivasi klien 3.Untuk menambah
tentang penyakit untuk melakukan semangat dan
dan tidak salah anjuran harapanya klien mau
persepsi dalam pendidika melakukan hal positif
2.Tn.S tidak n kesehatan untuk kesehatan
bingungterhadap 4.Beri 4.Untuk menambah
masalahkesehatan kesempatan pengetahuan klien
yang diaalami untuk
klien bertanya
tentang
penyakitnya

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680
Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

Tanggal/jam Dx Implementasi Respon TTD


I 1. Menjelaskan pendekatan pada px dan Px kooperatif
keluarga dengan BHSP
2. Menjelaskan pada px dan keluarga Px kooperatif
tentang penyebab nyeri px dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan
3. Melibatkan keluarga px dalam Px dan keluarga kooperatif
pelaksanaaan asuhan keperawatan dan bersedia
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
5. Memberikan makanan sedikit tapi Px merasa diperhatikan
sering sesuai indikasi untuk pasien
6. Menganjurkan pasien untuk Px bersedia dan
mengubah posisi melaksanakannya
7. Memberikan perawatan oral Px merasa senang
8. Melakukan kolaborasi dengan tim Px kooperatif
dokter dalam pemberian obat
9. Melakukan pemeriksaan TTV Px merasa diperhatikan
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37 C

1. Memberikan makan sedikit tapi sering Px kooperatif


2. Memberikan lingkungan yang tenang
dan nyaman Px merasa senang
3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri
4. Memberikan perawatan oral Px kooperatif
5. menganjurkan tekhnik relaksasi Px merasa diperhatikan
dengan nafas dalam Px kooperatif
6. menganjurkan px untuk mengubah
posisi Px kooperatif
7. melakukan observasi TTV
T : 110/70 mmHg Px merasa diperhatikan
RR : 20x/menit
N : 84x/menit
S : 37,5 C

1. Memberikan makan sedikit tapi sering


2. Memberikan lingkungan yang tenang Px kooperatif
dan nyaman
3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px merasa senang
4. Memberikan perawatan oral
5. menganjurkan tekhnik relaksasi Px kooperatif
dengan nafas dalam Px merasa diperhatikan
6. menganjurkan px untuk mengubah Px kooperatif
posisi
7. melakukan observasi TTV Px kooperatif
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit Px merasa diperhatikan
N : 80x/menit
S : 37,3 C

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. “S” No.Reg :
Umur : 35 tahun Ruang :

Tanggal/jam Catatan perawat TTD


 Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga
 Memberikan makanan sedikit tapi sering
 Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
 Melakukan TTV
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

 Memberikan makanan sedikit tapi sering


 Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
 Mengajarkan teknik relaksasi pada px
 Melakukan observasi TTV
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

 Memberikan makanan sedikit tapi sering


 Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
 Mengajarkan teknik relaksasi pada px
 Melakukan observasi TTV
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)


Nama : Tn. “S” No.Reg :
Umur : 35 tahun Ruang :

Tanggal/ jam 29 September 29 September 2012 30 September 2012/


2012/10.00 WIB 19.00 WIB 10.00 WIB
TTV T : 120/80 mmHg T : 110/70 mmHg T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit N : 84x/menit N : 80x/menit
RR: 20x/menit RR: 20x/menit RR: 20x/menit
S : 37 C S : 37,5 C S : 37,3 C
KDM :
1.Makan / minum 1/4 porsi/4-5 gelas 1/4 porsi /5-6 gelas ½ porsi/6-7 gelas
2.Eliminasi BAB 1x / BAK 5-6x BAB 1x/4-6x BAB 1x / 3-5x
3.Istirahat 9jam 9jam 8jam
4.Aktivitas - + +
5.Personal Hygiene + + +
Data fokus Perut terasa nyeri, Nyeri perut Keadaan px
panas, mual dan berkurang, mual dan membaik, nyeri perut
muntah muntah berkurang berkurang, tidak
mual dan muntah,
nafsu makan
bertambah
Program Theraphy  Infus RL 20 tpm  Infus RL 20 tpm  Infus RL 20 tpm
(tetes per menit) (tetes per menit) (tetes per menit)
 Injeksi :  Injeksi :  Injeksi :
Cefo (1gr) Cefo (1gr) Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 Ranitidine (2x1 Ranitidine (2x1
mg) mg) mg)
 Oral :  Oral :  Oral :
Antasida (3x500 Antasida (3x500 Antasida (3x500
mg) mg) mg)

Resume
EVALUASI
Nama : Tn. “S” No.Reg :
Umur : 35 tahun Ruang :

No. Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi


1 Dx I DS:
1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya
terasa nyeri, panas dan terbakar
2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya berkurang
3.Tn.“S” mengeluh sering mual dan muntah
O : keadaan lemah
Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37 C
A : nyeri , masalah belum teratasi
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

2 DS:
1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya
masih terasa nyeri.
2.Tn.“S” mengatakan masih belum nafsu makan
3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan
muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas
T : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,5 C
A : masalah teratasi sebagian
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

3. S: 1.Tn. “S” mengatakan kalau nyerinya masih


terasa di daerah ulu hati
2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya sudah
bertambah
3.Tn.“S” mengatakan sudah tidak merasa mual
dan muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : ½ porsi/6-7 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,3 C
A : masalah teratasi sebagian
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)