Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR PERMOHONAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN


PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
IK :
Alamat :
Nomor Telp. :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :


Nama Perusahaan/BKM :
Alamat Perusahaan/BKM :
Nomor Telp. Perusahaan : -
Jenis Usaha/Sifat Usaha : Sanitasi
Kapasitas Ruang : Peningkatan Kualitas IPAL

Dampak lingkungan yang terjadi berupa (lebih jelas terlampir) :


1. Adanya sikap dan persepsi warga mengenai akan adanya kegiatan
2. Pengadaan tenaga kerja untuk melakukan kegiatan infrastruktur
3. Terjadinya penumpukan benda/tanaman/sampah yang mengganggu aktivitas
masyarakat akibat dari proses pembersihan lahan di lokasi MCK
4. Terjadinya penumpukan material (pasir, dll) yang berlebihan pada setiap
proses pengerjaan berlangsung
5. Mobilisasi material dapat mengganggu aktivitas penggunaan jalan
6. Terganggunya aktivitas masyarakat yang melalui lokasi drainase yang
akan/sedang dibangun
7. Adanya rembesan ke dalam sumur terdekat yang berasal dari tangki septik
8. Resiko rawan kontaminasi untuk bak penampungan yang diletakkan di bawah
pondasi bangunan MCK
9. Risiko rawan terhadap pipa sanitasi yang berada di permukaan tanah
10.Tangki septik yang tidak bagus strukturnya
11.MCK yang tidak memenuhi syarat
12.Saluran limbah manusia mengandung limbah patogen harus dilakukan
pengolahan sebelum dibuang ke saluran air yang ada
13.Lindi dan bau dari pengolahan limbah padat rumah tangga sementara harus
dirawat sehingga tidak mencemari air permukaan tanah
14.Adanya pencemaran udara yang berasal dari bau unit septik tank ke
permukiman warga terdekat.
15.Belum terjaminnya Operasional dan pemeliharaan infrastruktur terbangun.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak


lingkungan melalui :
1. Melakukan sosialisasi dan pemasangan rambu/pemberitahuan di lokasi
strategis sebagai media publikasi kepada warga setempat mengenai rencana
kegiatan
2. Pengadaan tenaga kerja berasal dari warga setempat
3. Mengumpulkan dan menata benda/tanaman produktif hasil pembersihan
lahan ke tempat di luar area jalur jalan (lahan kosong), atau di sisi jalan (bila
memungkinkan), serta mengumpulkan sampah menggunakan tempat
sampah/kresek sampah, selanjutnya membuang sampah tersebut ke TPS
terdekat.
4. Mengatur jadwal pelaksanaan pekerjaan secara terukur, dengan
memperhitungkan ketersediaan material yang ada di lokasi, meminimalkan
penumpukan material yang mengganggu aktivitas, yakni dengan
menyediakan tempat/lahan (bila perlu), perta pastikan pengerjaan
dilaksanakan tepat waktu.
5. Menyediakan lokasi penampungan material sementara yang memiliki akses
cukup luas untuk mobilisasi kendaraan pengangkut, agar tidak mengganggu
akses jalur jalan.
6. Menyediakan alternatif jalur jalan (bila perlu) dan pastikan pengerjaan
dilaksanakan tepat waktu.
7. Lakukan pengecekan adanya sumur warga di sekitar MCK; cek arah aliran air
tanah, sumur harus diletakkan di hulu aliran
8. Jaga agar MCK tetap bersih dan jauh dari rembesan septik tank
9. Tanam pipa sanitasi dari kakus ke tangki septik; buat lubang kontrol dan pipa
udara untuk tangki septik
10. Tangki septik bagus terdiri dari :
a. Ada lubang kontrol dengan penutup
b. Pipa masuk kotoran
c. Bilik yang terbagi dan dinding pembatas
d. Pipa luapan disambung dengan rembesan
e. Pipa udara (ventilasi)
11. Semua unsur MCK harus ada :
a. Kakus
b. Ventilasi udara
c. Bak air dengan kran air/sambungan air dan lubang pembuangan
d. Ada tempat mencuci yang lebih tinggi
e. Ada kran air untuk isi ember
f. Ada parit sekeliling lantai untuk membuang air ke saluran pembuangan
12. Saluran limbah harus disalurkan ke septik tank; tangki septik juga berfungsi
sebagai pengolah limbah manusia
13. Melakukan pemisahan sampah organik dan anorganik; lindi/grey water di
salurkan ke tangki pengendapan yang lantainya di cor sebelum di buang;
menutup sampah organik untuk mencegah bau dan menjadi kompos.
14. Menanam tanaman penyerap bau (lidah mertua, sri rejeki, palm kuning,
hanjuang) dan meletakkan tanaman tersebut di dalam MCK komunal maupun
menanam di sekeliling lokasi septik tank
15. Dibentuk panitia O&P kegiatan, serta ada rencana kegiatan pemantauan dan
pemeliharaan
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan
seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut
di atas, dan bersedia untuk diawasi ooleh instansi yang berwenang.

Sambas, September 2018


BKM

Materai
Rp 6.000,-

( )
Koordinator
MATRIK PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
KEGIATAN PENINGKATAN KUALITAS PERMUKIMAN KUMUH, PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
RT… RW…KELURAHAN … KECAMATAN…..
Sumber Dampak Pengelolaan Lingkungan
Jenis
No Jenis Waktu Indikator Dampak Metode Metode Waktu Keterangan
Volume Dampak Pelaksana
Kegiatan Pelaksanaan Pengelolaan Pemantauan Pelaksanaan
1. Adanya sikap dan persepsi 1. Melakukan 1 dan 2 Pemantauan
warga mengenai akan sosialisasi dan sosialisasi dan
adanya kegiatan pemasangan pengadaan tenaga
2. Pengadaan tenaga kerja rambu/pemberitahua kerja dilakukan
untuk melakukan kegiatan n di lokasi strategis melalui koordinasi
infrastruktur sebagai media BKM dan KSM
3. Terjadinya penumpukan publikasi kepada serta tim
benda/tanaman/sampah warga setempat pendamping
yang mengganggu mengenai rencana fasilitator kelurahan
aktivitas masyarakat akibat kegiatan
dari proses pembersihan 2. Pengadaan tenaga 3, 4, 5 dan 6
lahan di lokasi MCK kerja berasal dari Pemantauan risiko
4. Terjadinya penumpukan warga setempat kemacetan/tergangg
material (pasir, dll) yang 3. Mengumpulkan dan unya aktivitas
berlebihan pada setiap menata masyarakat akibat
proses pengerjaan benda/tanaman kegiatan proyek
berlangsung produktif hasil dilakukan dengan
1 Sanitasi MCK (15 90 hari Dampak 5. Mobilisasi material dapat pembersihan lahan melihat secara Pemrakarsa 90 hari Wajib
Lingkungan Unit) Sosial mengganggu aktivitas ke tempat di luar langsung kondisi dilaksanakan
penggunaan jalan area jalur jalan kepadatan pengguna
6. Terganggunya aktivitas (lahan kosong), atau jalan dan
masyarakat yang melalui di sisi jalan (bila wawancara warga
lokasi drainase yang memungkinkan), (bila perlu),
akan/sedang dibangun. serta mengumpulkan dilaksanakan secara
sampah kondisional atau
menggunakan secara insidental
tempat apabila ada keluhan
sampah/kresek atau laporan dari
sampah, selanjutnya masyarakat
membuang sampah
tersebut ke TPS
terdekat.
4. Mengatur jadwal
pelaksanaan
pekerjaan secara
terukur, dengan
memperhitungkan
ketersediaan
material yang ada di
lokasi,
meminimalkan
penumpukan
material yang
mengganggu
aktivitas, yakni
dengan
menyediakan
tempat/lahan (bila
perlu), perta
pastikan pengerjaan
dilaksanakan tepat
waktu.
5. Menyediakan lokasi
penampungan
material sementara
yang memiliki akses
cukup luas untuk
mobilisasi
kendaraan
pengangkut, agar
tidak mengganggu
akses jalur jalan.
6. Menyediakan
alternatif jalur jalan
(bila perlu) dan
pastikan pengerjaan
dilaksanakan tepat
waktu.
Dampak 1. Adanya rembesan ke 1.Lakukan 1. Dilakukan
Lingkungan dalam sumur terdekat yang pengecekan adanya pengecekan
berasal dari tangki septik sumur warga di keberadaan sumur
2. Resiko rawan kontaminasi sekitar MCK; cek di sekitar MCK
untuk bak penampungan arah aliran air 2.Lakukan uji E.Coli
yang diletakkan di bawah tanah, sumur harus 3. 4, 5 6, dan 7
pondasi bangunan MCK diletakkan di hulu Dilakukan
3. Risiko rawan terhadap aliran pengecekan
pipa sanitasi yang berada 2.Jaga agar MCK
di permukaan tanah tetap bersih dan
4. Tangki septik yang tidak jauh dari rembesan
bagus strukturnya septik tank
5. MCK yang tidak 3. Tanam pipa
memenuhi syarat sanitasi dari kakus
6. Saluran limbah manusia ke tangki septik;
mengandung limbah buat lubang kontrol
patogen harus dilakukan dan pipa udara
pengolahan sebelum untuk tangki septik
dibuang ke saluran air
yang ada 4.Tangki septik bagus
7. Lindi dan bau dari terdiri dari :
pengolahan limbah padat a. Ada lubang
rumah tangga sementara kontrol dengan
harus dirawat sehingga penutup
tidak mencemari air b. Pipa masuk
permukaan tanah kotoran
c. Bilik yang
terbagi dan
dinding
pembatas
d. Pipa luapan
disambung
dengan
rembesan
e. Pipa udara
(ventilasi)

5.Semua unsur MCK


harus ada :
a. Kakus
b. Ventilasi udara
c. Bak air dengan
kran
air/sambungan
air dan lubang
pembuangan
d. Ada tempat
mencuci yang
lebih tinggi
e. Ada kran air
untuk isi
ember
f. Ada parit
sekeliling
lantai untuk
membuang air
ke saluran
pembuangan
6.Saluran limbah
harus disalurkan ke
septik tank; tangki
septik juga
berfungsi sebagai
pengolah limbah
manusia

7. Melakukan
pemisahan sampah
organik dan
anorganik;
lindi/grey water di
salurkan ke tangki
pengendapan yang
lantainya di cor
sebelum di buang;
menutup sampah
organik untuk
mencegah bau dan
menjadi kompos

2 Pengoperasian Setiap Hari Dampak 1. Adanya pencemaran 1. Menanam tanaman Pemrakarsa Setiap hari Wajib
dan Lingkungan udara yang berasal dari penyerap bau (lidah dan dilaksanakan
Pemanfaatan dan Sosial bau unit septik tank ke mertua, sri rejeki, Masyarakat
MCK Komunal permukiman warga palm kuning,
terdekat. hanjuang) dan
2. Belum terjaminnya meletakkan
Operasional dan tanaman tersebut di
pemeliharaan dalam MCK
infrastruktur terbangun. komunal maupun
menanam di
sekeliling lokasi
septik tank
2. Dibentuk panitia
O&P kegiatan,
serta ada rencana
kegiatan
pemantauan dan
pemeliharaan