FORM PENILAIAN ASRAMA HAJI

Nama Embarkasi :

Alamat :

Tanggal pemeriksaan :

1. 4.
2. 5.
3. 6.

I. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Asrama Haji

No. Variabel Komponen yang dinilai Ya Tidak

1 2 3 4 5
1. Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
2. Dinding a. rata
b. bersih
c. berwarna terang
d. mudah dibersihkan
3. Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi
minimum 15% luas lantai
4. b. Ventilasi mekanis (fan, AC,
exhauster)
5. Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Mudah dibersihkan
6. Langit-langit a. Tinggi langit-Iangit minimal 2.7 ill
dari lantai
b. kuat
c. berwarna terang
d. mudah dibersihkan
7. Konstruksi a. Tidak ada genangan air
b. Kelembaban 40 -70%
c. Tingkat kebisingan :::: 75 dB (A)
d. Tersedia safety box (untuk limbah
tajam)
 e. Tersedia temp at sampah untuk
limbah medis padat (kasa) tisu,
perban, vial, flacon dsb)
8. Kamar mandi a. Kamar mandi harus mencukupi
kebutuhan paling sedikit I (satu) buah
untuk 1-10 orang, dengan
penambahan 1 (satu) buah untuk
setiap 20 orang.
b. Menggunakan shower (pancuran).
c. Letak kamar mandi tidak
berhubungan langsung dengan dapur
d. Saluran pembuangan air limbah
dilengkapi dengan penahan bau
(water seal)
e. Ventilasi berhubungan langsung dgn
udara luar
f. Kamar mandi laki-laki dan
perempuan terpisah
g. Tersedia wastafel dengan sabun
9. Kamar tidur a. Dinding, pintu, jendela tembus
pandang dilengkapi tirai
b. Perbandingan TT single: Luas lantai
Jumlah TT : Luas lantai
Jumlah TTL. Lantai Min (m2)
1 4,5
2 8
3 12
4 16
5 20
c. Tingkat kebisingan ≤40 dB (A)
2
10. Dapur a. Luas lantai 2 m untuk setiap
pekerja didapur, Kemiringan lantai
I -2% terbuat dari Bahan lantai
kuat, rata, kedap aIr, tidak liein
dan mudah dibersihkan
b. Nat pada dinding dan lantai harus
terisi penuh, dengan perbedaan nat
antara dinding dan lantai tidak
lebih dari 1 nun
c. Aliran udara dalam dapur 15 kali
per jam atau 28 liter per menit
d. Ventilasi minimal 20% dari luas
lantai
e. Ventilasi diberi kawat kasa
f. Terdapat exhaust fan untuk
membuang udara kotor
g. Dinding terbuat dari porselen atau
keramik minimal 2 m dari lantai
 h. Dinding tidak mudah menyerap air
(water tight), tidak
berjamur/cendawan
i. Ukuran bidang kerja didapur
memiliki tinggi 90 em dan
jangkauan depan 75 cm.
j. Tinggi tempat peralatan ≤150 cm
k. Asap dapur disaring dengan
saringan lemak (grease filter) yang
dilengkapi dengan hood
(penangkap lemak)
l. Pintu luar minimal Iebar 100 em,
dibuat membuka keluar
(outway), ukuran pintu antar
ruang minimal 80 cm dan
membuka kedua arah (two ways)
m. Pintu dibuat menutup sendiri
(self closing) untuk
memperlanear lintasan barang
n. Semua pintu penghubung dapur
dibuat tembus udara dilengkapi
kasa penahan serangga dan tikus
( insect and rodent proof)
o. Jarak daun pintu kealntai < 5 mm
p. Pintu yang berhubungan dengan
kamar mandi (WC) harus melalui
ruang antara (outdoor hreakable)
q. Tersedia tempat sampah yang
yang tertutup dan kedap air
(terpisah antara sampah organik
dan anorganik).
r. Tersedia wastafel dengan sabun
11. a. Setiap kursi tersedia ruangan
minimal 0,85m2
b. Pintu yang berhubungan dengan
halaman dibuat rangkap, pintu
bagian luar membuka kearah luar.
c. Harus terhindar dri pencemaran
d. Tidak boleh berhubungan dengan
jamban/Wc, peturasan/Urinoir,
kamar mandi
e. Bebas dari serangga tikus dan
serangga lainya.
f. Tersedia wastafel dengan jumlah
yang disesuaikan, tersedia sabun
dengan air yang mengalir.
II. Penyehatan Sanitasi Air

No. Variabel Komponen yang dinilai Ya Tidak

1 2 3 4 5
1 PDAM
1. Sumber air minum 2 Sumur gali/pompa
3 Depot Air Minum
4 Air kemasan
2. Ketersediaan air 1 Air mengalir lancar dan cukup
disetiap keperluan (dapur, kamar
mandi, westafel, air tempat
wudhu)
2 Keperluan minum selalu tersedia
1 Tidak berwarna (<15 TCU)
3. Persyaratan fisik 2 Tidak berasa dan bau
3 Tidak keruh (<5 NTU)
4 Temperatur (suhu udara ±3oC)
1 Air minum dim 100 ml tidak ada
E. Coli atau Faces Coli
4. Persyaratan 2 Air yang masuk dalam distribusi
bakteriologis dim 100 ml
tidak ada E.Coli atau Faces Coli
3 Air dalam jaringan distribusi dim
lOO ml tidak ada E.Coli atau
Faces Coli
5. Persyaratan kimia 1 Tidak ada parameter yang
berhubungan langsung kesehatan
melebihi persyaratan
2 Tidak ada parameter yang
berhubungan dengan gangguan
lain yang melibihi persyaratan
III. Pengawasan Jasaboga

BOBOT
OBJEK

X URAIAN

MAKANAN
(1) 5 Sumber dari keutuhan makanan.
2 1 Wadah kemasan asli. berlabel
PERLINDUNGAN MAKANAN
Suhu, penyimpanan, peracikan, persiapan
(3) 5
dan penyajian serta pengangkutan makanan
(4) 4 Pengaturan suhu ruangan produksi
Tersedia termometer yang berfungsi dengan
5 1
baik
6 2 Suhu pelunakan makanan beku (thawing)
(7) 4 Perlindungan makanan matang
Perlakuan terhadap makanan selama tahap
8 2 penyimpanan, persiapan, penyajian dan
pengangkutan
Kontak langsung anggota tubuh dengan
9 2
makanan dan es
Penyimpanan peralatan untuk pembagi
10 1
makanan
KARYAWAN
(11) 5 Kesehatan karyawan
(12) 5 Kebersihan dan perilaku
Pakaian bersih, kuku dan rambut dipotong
(13) 1
pendek dan bersih
PERALATAN MAKANAN DAN MASAK
Peralatan yang permukaannya tidak dengan
14 3
makanan.
Peralatan yang permukaannya tidak kontak
15 1
dengan makanan
Fasilitas pencucian ptring dan alat makan
16 2
masak.
Tersedia alat pengukur desinfektan
17 1
pencucian.
18 1 Peralatan yang di gunakan sekali pakai.
Cara pemakaian alat yang hanya digunakan
19 2 sekali pakai
20 1 Tahapan awal pencucian
Alat untuk pembilasan pencucian
21 2
(22) 4 Desinfektan/tindakan sanitasi pencucian
23 1 Penirisan dan pengeringan
Peralatan makan/masak yang kontak dengan
24 2
makanan.
Peralatan makan/masak yang tidak kontak
25 1
dengan makanan.
Penyimpanan dan perlakuan alat makan dan
26 1
masak.
AIR BERSIH
(27) 5 Sumber air dengan air panas.
AIR KOTOR
(28) 4 Pembuangan air kotor/limbah.
PERPIPAAN
29 1 Pemasangan dan kontruksi perpipaan.
Tidak terjadi hubungan pipa air bersih dan
(30) 5
air kotor
FASILITAS CUCI TANGAN & TOILET
Konstruksi, jumJah tempat cuci tangan dan
(31) 4
pemeliharaannya,
Konstruksi, letak kamar toilet dan
32 2
pemeliharaannya
PEMBUANGAN SAMPAH
Jumlahkonstruksi dan frekwensi
33 2
pembuangan sampah
Halaman luar, sekitar bangunan dan
34 1
kebersihan
PENGAWASAN SERANGGA TIKUS
DAN HEWAN LAINNYA
Terhindar dari serangga, tikus dan hewan
(35) 4
lainnya
LANGIT-LANGIT DAN DINDING
Konstruksi, pemeliharaan fisik dan
36 2
kebersihan lantai
Konstruksi pemeliharaan fidik dinding dan
37 1
langit-langit
PENCAHAYAAN
38 1 Pencahayaan cukup baik
PENGHAWAAN
39 1 Penghawaan cukup baik
KAMAR PAKAIAN
Penyediaan dan pemeliharaan kamar ganti
40 1
pakaian
41 5 Penanganan bahan berbahaya
42 1 Pemeliharaan bangunan
Bangunan terpisah sempurna dari tempat
43 1
tidur dan tempat cuci pakaian
Secara umum terlihat kesan bersih, rapih
44 1
dan teratur
100

Form pemeriksaan Asrama Haji

No Kegiatan Sanitasi Lingkungan Nilai Hasil Akhir

1 Kesehatan Lingkungan Asrama
Haji
2 Penyehatan Air
3 Pengawasan Jasa Boga
4 Pengolaan Limbah
5 Pengendalian Vektor
TOTAL

Keterangan Hasil Akhir

85-100 : Baik Sekali
75-84 :Baik
65-74 :Cukup
<65 :Kurang