Anda di halaman 1dari 27

SKENARIO

GAGAL MENANG

Roni, seorang atlet pelari maraton, laki laki 35 tahun, tiba tiba mengalami rasa nyeri pada
pergelangan kaki kanan bagian belakang dan kaku pada betis kanan saat mengikuti kejuaraan di Peksn
Olahraga Nasional, sehingga ia tidak dapat melanjutkan pertandingan. Ia tidak dapat berdiri tegak
karena rasa nyeri yang dideritanya. Dua hari sebelum bertanding ia telah melakukan latihan lari
maraton 20 km tanpa menggunakan alas kaki. Sebulan sebelum pertandingan ia telah merasakan nyeri
dan kaku di pergelangan kaki kanan bagian belakang segera saat bangun dari tidur di pagi hari.
Karena rasa nyeri dapat hilang saat digunakan istirahat dan hilang timbul saat digunakan untuk
berlari, maka ia tidak pernah memeriksakan ke dokter. Saat diperiksa dokter yang bertugas di arena
pertandingan, didapatkan tes thompson positif dan adanya jarak pada tendon achiles saat dilakukan
palpasi. Dokter memberikan penanganan dengan kompres dingin untuk mengurangi rasa nyeri yang
diderita dan merencanakan melakukan pemeriksaan ultrasonography.
BAB I

KATA SULIT

1. Tes thompson :
Tes untuk mengetahui fungsi tendon achiles, jika positif maka kaki tidak bisa plantar fleksi.
Dilakukan dalam keadaan pasien telungkup, kaki bagian bawah menggantung.
2. Tendon achiles :
Tendon yang merupakan gabungan dari M. Gastrocnemius, plantaris, dan soleus. Merupakan
tendon paling tebal, paling kuat, struktur makin ke bawah semakin mengumpul di calcaneus.
Tendon ini berfungsi untuk berlari dan berjalan dengan plantar fleksi dari kaki.
3. Ultrasonografi :
Teknik penggambaran medis dengan gelombang suara dan pantulannya. Digunakan untuk
melihat organ internal dan otot. Perbedaannya dengan X-ray, X-ray untuk jaringan keras.
Sedangkan USG untuk jaringan lunak.
4. Palpasi :
Metode untuk menentukan ukuran, kekuatan, letak, dan nyeri tekan.
5. Marathon :
Ajang lari jarak jauh di jalan raya atau di luar jalan raya. Olahraga ini membutuhkan
metabolisme cepat dan harus memiliki energi yang banyak.
6. Betis :
cruris posterior.
BAB II

RUMUSAN MASALAH

1. Mengapa nyeri di pergelangan kaki bagian belakang?


2. Mengapa nyeri dan kaku pada betis?
3. Mengapa roni tidak bisa berdiri dengan tegak?
4. Mengapa sebulan lalu merasa nyeri dan kaku di pergelangan saat pagi?
5. Apa hub dari tidak menggunakan alas kaki dgn keluhan?
6. Mengapa rasa nyeri berkurang saat istirahat?
7. Mengapa rasa nyeri hilang timbul saat berlari?
8. Apa hub usia dengan keluhan ?
9. Apa hubungan lari marathon dgn keluhan ?
10. Bagaimana interpretasi tes thompson positif?
11. Apa yang dimaksud jarak tendon achiles pada skenario tsb?
12. Mengapa dokter memberi kompres dingin?
13. Mengapa direncanakan pemeriksaan USG?
14. Apa diagnosis dari pasien tersebut ?
BAB III

BRAINSTORMING

1. Mengapa nyeri di pergelangan kaki bagian belakang?


 Karena semua otot dibagian posterior
 Karena ada kerusakana pada tendon achiles
 Karena inflamasi pada daerah tendon achiles, tendon tsbt berinsersio dengan tulang
calcaneus.
 Trauma menghasilkan DAMPs mengaktifkan makrofag dan menghasilkan mediator
inflamasi sehingga ektravasasi dan edema, dan penigkatan tekanan lokal pada
jaringan
2. Mengapa nyeri dan kaku pada betis?
 Karena berlebihan dalam olahraga sehingga kekurangan ATP sehingga kaku otot,
juga disebabkan tegang otot yang menyebabkan otot tertarik sehingga kaku otot.
3. Mengapa roni tidak bisa berdiri dengan tegak?
 Karena ada cedera pada tendon Achilles, padahal achiles berfungi untuk gerakan
berdiri.
 Karena terlalu nyeri sehingga tidak kuat untuk berdiri.
 Karena tumpuan nya yaitu calcaneus mrupakan tmpt melekatnya t. Achiles juga
mengalami gangguan
 Jika repetitif trauma, kelelahan otot, pemendekan otot, sehingga ruptur.
 Jika tendon rusak, makan telapak kaki mengalami dorso fleksi tanpa ada yang
mengimbangi  tidak bisa berdiri tegak.
4. Mengapa sebulan lalu merasa nyeri dan kaku di pergelangan saat pagi?
 Mungkin tendon nya 4 % melakukan pergerakan, 4-8% serat kolagen mulai meluncur
satu sama lain.
 Di pagi hari karena terjadi immobilisasi otot, kemudian bangun tidur kaku.
5. Apa hubungan dari tidak menggunakan alas kaki dengan keluhan?
 Alas kaki olaharaga bersifat lentur untuk peredam tekanan antara kaki dan arena
olahraga. Jika tdk menggunakan alas kaki tekanan ke kaki semakin tinggi.
 Perubahan dari penggunaan alas kaki sebagai faktor resiko ruptur tendon achiles
6. Mengapa rasa nyeri berkurang saat istirahat?
 Sedang tidak kontraksi dan tidak mendapat tekanan tinggi.
 Saat istirahat = < 4 % serat kembali ke konfigurasi awal.
 Saat istirahat memberi kesempatan tubuh untuk healing.
 Saat istirahat pengurangan beban
7. Mengapa rasa nyeri hilang timbul saat berlari?
 Nyeri hilang saat swing phase, timbul ketika mix stance
 Achiles tendinitis tidak nyeri untuk berjalan
 Ruptur achiles lebih baik istirahat.
8. Apa hub usia dengan keluhan ?
 Usia merupakan faktor resiko tendinosis (serat kolagen tidak sempurna) achiles
 Tendon achiles ruptur tidak terkait usia.
 Semakin tua usia elastisitas tendon semakin rendah  potensi ruptur semakin tinggi.
 Usia 35 thn, tdk terlalu tua, usia produktif yang sering melakukan pekerjaan
potensi ruptur tinggi.
9. Apa hubungan lari marathon dgn keluhan ?
 Lari marathon  repetitif  kontraksi terus menerus ruptur
10. Bagaimana interpretasi tes thompson positif?
 Positif ketika tidak terjadi plantar fleksi saat pemeriksa meremas bagian betis pasien.
11. Apa yang dimaksud jarak tendon achiles pada skenario tsb?
 Ruptur tendon ada jarak tendon,
 semakin berulang semakin banyak kolagen tipe 3 = menurunkan elastisitas tendon
jaringan tidak elastis mudah ruptur
12. Mengapa dokter memberi kompres dingin?
 Karena kompres dingin dapat menyebabkan vasokontriksi  aliran darah menurun
 mediator inflamasi menurun  rasa nyeri menurun.
13. Mengapa direncanakan pemeriksaan USG?
 Karena USG untuk memeriksa jaringan lunak = mengetahui keparahan ruptur tendon
 USG lebih murah dan umum
 MRI biaya mahal
14. Apa diagnosis dari pasien tersebut ?
 Ruptur tendon achiles dextra.
BAB IV
PETA MASALAH

Faktor
Risiko
Roni
Laki-laki
35 tahun
Atlet pelari maraton Epidemiologi

Patofisiologi
Pemeriksaan
Etiologi
Penunjang
Komplikasi
Gejala klinis ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Prognosis
-Nyeri pergelangan kaki kanan bagian -Tes Thompson + -> adanya abnormalitas -
Komplikasi belakang dan kaku pada betis saat PON
-Tidak dapat berdiri tegak karena nyeri
- Adanya jarak pada tendon achilles saat
dilakukan palpasi
-2 hari sebelumnya, latihan lari maraton 20km
tanpa alas kaki
-Sebulan sebelum pertandingan, sudah nyeri
dan kaku di pergelangan kaki kanan bagian
belakang segera saat bangun dari tidur di
pagi hari
-Nyeri hilang saat istirahat dan timbul saat
berlari
Faktor
risiko

DIAGNOSIS
Kriteria
Diagnosis Klasifikasi
Ruptur Tendon Achilles, Tendinosis,
Paratenositis
Diagnosis
Tatalaksana PENATALAKSANAAN
banding
- Kompres dingin
- Pemeriksaan USG

Pencegahan
BAB V

TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Mahasiswa mengetahui dan memahami definisi dan klasifikasi ruptur tendon achiles
2. Mahasiswa mengetahui dan memahami epidemiologi ruptur tendon achiles
3. Mahasiswa mengetahui dan memahami etiologi ruptur tendon achiles
4. Mahasiswa mengetahui dan memahami faktor resiko ruptur tendon achiles
5. Mahasiswa mengetahui dan memahami pencegahan ruptur tendon achiles
6. Mahasiswa mengetahui dan memahami patofisiologi ruptur tendon achiles
7. Mahasiswa mengetahui dan memahami manifestasi klinis ruptur tendon achiles
8. Mahasiswa mengetahui dan memahami pemeriksaaan fisik dan penunjang ruptur tendon
achiles
9. Mahasiswa mengetahui dan memahami kriteria diagnosis ruptur tendon achiles
10. Mahasiswa mengetahui dan memahami diagnosis banding ruptur tendon achiles
11. Mahasiswa mengetahui dan memahami tatalaksana ruptur tendon achiles
12. Mahasiswa mengetahui dan memahami mekanisme tendon healing
13. Mahasiswa mengetahui dan memahami prognosis ruptur tendon achiles
14. Mahasiswa mengetahui dan memahami komplikasi ruptur tendon achiles
15. Mahasiswa mengetahui dan memahami integrasi islami mengenai ruptur tendon achiles
BAB VI

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi dan klasifikasi ruptur tendon achiles

----------

Berdasar area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi menjadi area
noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles termasuk area noninsersional. Selain
ruptur tendon Achilles, yang termasuk area noninsersional adalah noninsersional tendinosis achilles,
paratendinitis achilles, dan tendinopati adesif. Sedangkan yang termasuk area insersional adalah
insersional tendinosis achilles, bursitis retrocalcanea, bursitis retro-achilles, fascitis tendo achilles
distal, fraktur avulsi calcaneus.

Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian. Ruptur dapat dibagi
menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur kronik attritional. Namun ruptur tendon
sering disebabkan karena gabungan dari keausan karena umur dan adanya insiden traumatik akut.
Berdasarkan keparahan dan derajat retraksinya, ruptur tendon achilles dibagi menjadi 4 tipe. Tipe 1
ruptur parsial kurang dari sama dengan 50%. Tipe II ruptur komplet dengan celah tendo kurang dari
sama dengan 3 cm. Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6 cm. Tipe IV ruptur komplet
dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan).

2. Epidemiologi ruptur tendon achiles


3. Etiologi ruptur tendon achiles

Etiologi yang paling tepat dari ruptur tendon achilles masih belum sepenuhnya
diketahui, namun diperkirakan akan multifaktorial dan rumit.
Faktor-faktor yang dapat menimbulkan luka pada tendon achilles adalah sebagai
berikut (Brukner, P., dan Khan, K., 1993: 429.):
a. Peningkatan aktivitas (jarak, kecepatan, tinggi/curam tanjakan)
b. Kurangnya waktu relaksasi di antara sesi latihan
c. Perubahan permukaan pijakan.
d. Perubahan/pergantian alas kaki (bertumit rendah/tinggi)
e. Kondisi alas kaki (ukuran tumit yang tidak sesuai, pelebaran sisi sepatu,
berkurangnya fleksibilitas kaki)
f. Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada kompleks gastrocnemius/soleus)
g. Fleksibilitas otot yang rendah (gastrocnemius yang rapat)
h. Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsifleksi yang terbatas)

Hess menjelaskan bahwa penyebab dari ruptur tendon meliputi:


a. Aktifitas yang melibatkan kontraksi pylometrik yang eksplosif (lari, sprint, lompat,
aktifitas ketangkasan, dll)
b. Pembebanan tendon achilles yang berlebihan dan disertai inversi serta eversi sendi
subtalar
c. Menahan beban dengan lutut terekstensi
d. Dorsofleksi yang tidak terduga dari ankle
e. Dorsofleksi plantar yang keras ketika angkle mengalami fleksi
f. Degenerasi dan pembebanan tendon yang berlebih dalam periode yang panjang
4. Faktor resiko ruptur tendon achiles

Faktor risiko untuk ruptur tendon achilles dapat dibagi menjadi dua, yaitu faktor intrinsik
dan faktor ekstrinsik.
1. Faktor intrinsik
a. Ketidakmampuan biomekanika tubuh
1) Pengulangan aktivitas yang berlebih
Terjadi peningkatan stress, kerusakan mikro dan dapat berujung pada
kerusakan makro
2) Kelainan valgus dan varus pada kaki atau tungkai kaki
Merubah tegangan tarik normal yang dialami tendon, kapasitas
peredaman oleh tendon berkurang
b. Leg length discrepancy
c. Kelemahan otot
d. Overweight
e. Usia

2. Faktor Ekstrinsik
a. Kesalahan dalam pelatihan
b. Durasi dan intensitas yang berlebih
c. Penggunaan obat-obatan
d. Penggunaan sepatu yang kurang tepat
e. Terlibat dalam aktivitas yang baru
5. Pencegahan ruptur tendon achiles
 Lakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga
 Jangan memaksakan latihan jika kaki terasa lelah
 Jaga berat badan ideal agar tidak obesitas
 Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat
6. Patofisiologi ruptur tendon achiles
Rupture traumatic tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo
akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif
maksimal sehingga terjadikontraksi mendadak otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah
dan diluar kemampuan tendonAchilles untuk menerima suatu beban. Rupture tendon Achilles
sering terjadi pada atlet atletik saatmelakukan lari atau melompat. Kondisi klinik rupture
tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang hebat, penurunan
fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi, dan respons
ansietas pada klien. (muttaqin, A. 2011)

Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di


fibrilkolagen.Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang
menyebabkan padadaerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen
rusak, tendon merespons secaralinear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan
yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara
umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat
keteganganantara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena
jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besardari 8 persen terjadi rupture
secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan
interfibriller. Penyebab pasti pecah Achilles tendon dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan,
atau akibattendinitis Achilles . Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan
masalah. Jika otot-ototmenjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan
mempersingkat kontraksi.

Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot
Semakinlelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak s
eperti ini dapatmeningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan.
Selain itu,ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki
belakang yang lebihrendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Achilles
tendon robek lebih mungkinketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika
kaki yang dorso fleksi sedangkan
kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan
banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi(Price,
Sylvia Anderson. 1995).
7. Manifestasi klinis ruptur tendon achiles
Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki
atau betis seperti adanya rasa sakit pada tendon achilles sekitar 1-3 inci di atas tulang tumit.
daerah ini paling sedikit menerima supplai darah dan mudah sekali mengalami cedera
meskipun oleh sebab yang sederhana, meskipun oleh sepatu yang menyebabkan iritasi.
Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan merasakan adanya kelemahan yang luas
pada serat-serat protein kolagen, yang mengakibatkan robeknya sebagian serat atau seluruh
serat tendon. Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit. Tumit tidak bisa digerakan
turun naik. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang
tumit. Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki.
Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki. Nyeri bisa berat.
nyeri yang datang secara tiba-tiba selama melakukan kegiatan, khususnya saat mengubah arah
lari atau pada saat lari mendaki. Atlet mungkin merasakan adanya bagian yang lembek bila
meraba daerah sekitar tendon, hal ini dikarenakan adanya cairan peradangan yang berkumpul
dibawah selaput peritenon. Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang kesenjangan sepanjang
Achilles tendon dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua
sangat menggambarkan keadaan pasien yang didiagnosis.
8. Pemeriksaaan fisik dan penunjang ruptur tendon achiles
 Pemeriksaan fisik
Awali pemeriksaan fisik dengan melihat keadaan umum pasien, kesadaran pasien,
dan keadaan fisiknya. Setelah itu lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien.Selalu
buka alas kaki termasuk sepatu dan kaus kaki. Gunakan kaki yang tidak cedera sebagai
perbandingan. Inspeksi untuk melihat keberadaan edema, ekimosis, luka, deformitas,
kepucatan, sianosis, perdarahan, titik-titik yang lain yang dicurigai mengalami cederas yang
sama. Lakukan pemeriksaan palpasi pada bagian yang mengalami cedera dengan hati-hati.
Pastikan adanya kelainan pada daerah yang dipalpasi dan ada nyeri tekan atau tidak. Perlu
diperhatikan jika pasien mengalami fraktur sebaiknya dilakukan dengan hati-hati. Selalu
pastikan pasiennya nyaman saat melakukan pemeriksaan. Lakukan pulsasi juga dibagian
medioposterior kaki untuk meraba denyut arteri tibialis posterior dan arteri maleolus medial.
Jika denyut nadi tidak teraba dengan palpasi, USG Doopler harus digunakan. Lakukan
pergerakan untuk menilai kemampuan gerak pasien dan catat hasilnya dan tentuka apakah
gaya berjalannya normal atau tidak. Pasien masih mungkin dapat plantarflex pergelangan kaki
dengan kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan akan lemah. Single-ekstremitas
meningkat tumit tidak akan mungkin.

Gambar .3. Pemeriksaan fisik pada cedera tendon achilles


- Lutut fleksi test:
Periksa posisi istirahat pergelangan kaki dengan lutut tertekuk rawan dan pasien 90°.
Kehilangan tegangan normal soleus istirahat gastrocnemius akan memungkinkan pergelangan
kaki untuk menganggap posisi yang lebih dorsiflexed dari itu di sisi terluka.
- Thompson test:
Posisi pasien rawan dengan jelas kaki meja. Meremas betis biasanya menghasilkan
plantar flexion pasif pergelangan kaki. Jika Achilles tendon tidak dalam kontinuitas,
pergelangan kaki tidak akan pasif flex dengan kompresi otot betis. Uji Simmonds (alias uji
Thompson ) akan positif, meremas otot betis dari sisi yang terkena sementara pasien
berbaring rawan, menghadap ke bawah, dengan nya kaki menggantung hasil longgar tidak
ada gerakan (tidak ada plantarflexion pasif) kaki, sementara gerakan diharapkan dengan
tendon Achilles utuh dan harus diamati pada manipulasi betis terlibat. Berjalan biasanya akan
sangat terganggu, karena pasien akan mampu melangkah dari tanah menggunakan kaki
terluka. Pasien juga akan dapat berdiri di ujung kaki itu, dan menunjuk kaki ke bawah
(plantarflexion) akan terganggu. Nyeri bisa menjadi berat dan pembengkakan adalah hal
umum yang terlihat pada pasien.
- O’brien test:
Tes O’brien juga dapat dilakukan yang memerlukan menempatkan jarum steril
melalui kulit dan masuk ke tendon. Jika hub jarum bergerak dalam arah yang berlawanan
tendon dan arah yang sama dengan jari-jari kaki ketika kaki bergerak naik dan turun maka
tendon setidaknya sebagian utuh.

 Pemeriksaan Penunjang
Radiografi polos untuk mengevaluasi struktur tulang. Jika bukti hadir dari patah
tuberositas calcaneal dan avulsion Achilles tendon, CT dapat membantu untuk menilai pola
fraktur kalkaneus. Akut achilles tendon pecah biasanya adalah diagnosis yang dibuat secara
klinis. Jika diagnosis dipertanyakan, MRI atau, kadang-kadang, USG dapat membantu untuk
membuat diagnosis. Ada tiga arah pengambilan foto polos dasar diindikasikan untuk cedera
kaki yaitu arah anteroposterior, lateral, dan oblik. Pemeriksaan MRI telah dianjurkan untuk
kerusakan jaringan lunak termasuk ruptur tendon, tetapi pemeriksaan tersebut jarang
digunakan dalam kasus darurat di UGD.
- Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI dapat digunakan untuk membedakan pecah lengkap dari degenerasi tendon
Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis.
Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan seragam jutaan
proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio
yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton ini kembali
mereka memancarkan gelombang radio sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer
3D untuk membuat gambar penampang tajam dari area of interest. MRI dapat memberikan
kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto kualitas yang sangat tinggi
sehingga mudah bagi teknisi untuk melihat air mata dan cedera lainnya.
Gambar.4. Hasil MRI pada ruptur tendon achilles//
- Musculoskeletal ultrasonografi
Musculoskeletal ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon,
karakter, dan kehadiran air mata. Ia bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi
dari suara melalui tubuh Anda. Beberapa suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara
cairan interstitial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar tercermin dapat dianalisis
dan dihitung ke dalam gambar. Gambar-gambar diambil secara real time dan dapat sangat
membantu dalam mendeteksi gerakan tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera
atau air mata. Perangkat ini membuatnya sangat mudah untuk melihat kerusakan struktural
pada jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera. Pencitraan ini
modalitas murah, tidak melibatkan radiasi pengion dan, di tangan ultrasonographers terampil,
mungkin sangat handal.
- Foto Röntgen
Foto rontgen digunakan untuk melihat tendon yang rusak pada bagian otot tubuh.
Biasanya terdapat gap/celah dibagian tendon achilles dan kadang-kadang terdapat cairan.

Gambar. Hasil foto rontgen regio cruris posisi anteroposterior lateral pada ruptur tendon
achilles
9. Kriteria diagnosis ruptur tendon achiles

Kriteria diagnosis dari ruptur tendon achiles Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala
klasik sebagai berikut:

1) Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki
atau betis
2) Bengkak, kaku dan memar
3) Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit
4) Tumit tidak bisa digerakan turun naik

10. Diagnosis banding ruptur tendon achiles


 Fraktur Pergelangan Kaki dalam Kedokteran Olahraga
 Ankle Impingement Syndrome
 Keseleo pergelangan kaki
 Cedera Kaki Atletik
 Ligamen Cedera Calcaneofibular
 Fraktur Calcaneus
 Sindrom Kompartemen Ekskresi kronis
 Deep Venous Thrombosis (DVT)
 Bursitis retrocalcaneal
 Cedera Ligamen Talofibular
 Tendo calcaneal bursitis
Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika
bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada
bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles
tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik.

 Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari,
achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon
achilles dan betis.

 Achilles tendinopathy atau tendonosis

Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga
menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

11. Tatalaksana ruptur tendon achiles


Penatalaksanaan awal terdiri dari kompres dengan es, peregangan sebelum olah raga,
penggunaan NSAID, menghindari permukaan tanah yang tidak rata, penyesuaian sepatu
(fleksibel, sesuai kontur telapak kaki). Cara lain adalah meninggikan tumit ½ inci untuk
mengurangi stres relatif sehari-hari pada tendon Achilles. AFO (ankle foot orthosis) dapat
juga digunakan untuk mengurangi beban pada Achilles. Rehabilitasi terdiri dari peregangan
dan penguatan eksentrik tendon Achilles. Latihan in dapat memperbaiki struktur tendon
secara klinis dalam waktu 3-6 bulan.
Penggunaan steroid injeksi harus hati-hati karena efek sampingnya berupa gangguan
pada sistem perdarahan tendon sehingga menyebabkan kelemahan pada tendon dan
menstimulasi nekrosis.
Pemeriksaa MRI dapat menunjukkan ruptur total atau parsial tendon achilles dengan
gambar yang sangat baik. Tes ini jarang dilakukan karena harganya yang mahal apabila tanda
klinis ditemukan dengan jelas. Sebagai alternatif dapat dilakukan ultrasonografi dengan biaya
relatif lebih murah tetapi cukup jelas dalam mebedakan ruptur total dengan parsial.

Gambar 3. A. MRI pada ruptur total Achilles, B. USG pada ruptur parsial Achilles
Pengobatan awal dapat dilakukan dengan kompres es, imobilisasi dalam posisi plantar
fleksi, memakai kruk, dan analgetik bila diperlukan.
Terapi definitif terdiri dari 3 pilihan : pembedahan, perbaikan perkutan, dan perbaikan
tertutup (non bedah). Penelitian terkini menunjukkan hasil yang sama antara operatif dan non
operatif (imobilisasi dalam plantar fleksi dengan gips). Pasien dapat kembali berolah raga
tanpa restriksi dalam 6 bulan pada setiap grup yang diteliti. Penelitian meta analisis lain
menunjukkan resiko ruptur ulang lebih rendah pada operatif daripada non operatif. Tetapi
terapi operatif memiliki resiko lain diantaranya infeksi, adhesi dan gangguan sensibilitas kulit.
Resiko tersebut diperkecil dengan teknik bedah perkutan. Penggunaan Alat Penyokong
fungsional juga dapat mengurangi komplikasi.
Rehabilitasi pasca operatif antara lain pemasangan long leg cast dengan posisi plantar
flesksi dan sedikit fleksi lutut untuk 3 minggu. Untuk mencegah atrofi otot soleus, kaki harus
dalam posisi dorsifleksi maksimal dengan memperhatikan integritas tendon Achilles.
Selanjutnya gips diperpendek atau diganti dengan AFO untuk 3 minggu berikutnya. Setelah
imobilisasi, kedua tungkai harus disesuaikan dengan tumit terangkat dan beban mulai
diberikan sampai didapat pola jalan yang normal. Elevasi tumit dapat dikurangi dan latihan
peregangan dapat dimulai. Peregangan harus dimulai dengan plantar fleksi ringan dan secara
bertahap ditambahkan tahanan sampai bisa berdiri dengan jari kaki tanpa nyeri. Bila diagnosis
terlambat diketahui mungkin diperlukan tandur tendon.
Pada satu penelitian, mobilisasi awal pasca operatif, tidak meningkatkan kejadian
2,3
ruptur. Dan 64 pasien dapat berkatifitas normal dalam waktur rata-rata 3,3 bulan.
Programnya terdiri dari latihan menggunakan alat bantu kaki selama 4-6 minggu dalam 0-15
derajat dorsifleksi dan dilatih selama 10 minggu. Yang harus dilakukan hati-hati adalah pada
pasien lebih dari 30 tahun.

TERAPI INISIAL terdiri dari kompres dengan es, strapping, mengangkat tumit, NSAID,
dan imobilisasi jangka pendek. Terapi operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal.

KONSERVATIF
Terapi konservatif dilakukan dengan imobilisasi dalam plantar fleksi menggunakan
gips atau penyselama 2 minggu dilanjutkan dengan CAM walker atau tetap dengan gips
dengan plantar fleksi dikurangi setiap 2 minggu. Pada minggu ke-
4 weight bearing dibolehkan dan mulai diberikan latihan ROM. Dua sampai empat minggu
selanjutnya gips dibuka dan pasien boleh berjalan dengan tumit terangkat dan secara bertahap
dikurangi sampai berjalan dengan posisi plantigrade.

Gambar 4. Algoritma terapi konservatif


Dikutip dari : Bhandari dkk.4
Gambar 5. CAM walker dan functional brace

PEMBEDAHAN
Pembedahan umumnya dianggap paling tepat untuk pasien aktif dan menginginkan
kembalinya fungsi kaki sebaik mungkin. Pembedahan dilakukan untuk mengembalikan
kekuatan maksimal tendon Achilles, kekuatan tersebut tergantung ketepatan tegangan antara
otot dan tendon. Pada pembedahan, dilakukan penyambungan tendon dengan berbagai teknik
penjahitan seperti diperlihatkan dalam tabel 1.

Table 1. Komparasi jenis terapi dan teknik jahitan pada terapi ruptur Achilles4
Gambar 6. Teknik Krackow untuk perbaikan ruptur Achilles
Prinsip pembedahan pada cedera Achilles antara lain :
 Mengembalikan pasokan darah paratenon anterior
 Mengindari mencederai saraf sural
 Debridement dan aproksimasi ujung tendon
 Gunakan teknik jahitan 2-4 simpul terkunci
 Dapat diperkuat dengan benang yang diserap
 Tutup paratenon secara terpisah

Gambar 7. Insisi dan debridemen paratendon


Gambar 8. Teknik bedah perkutan perbaikan Achilles
Teknik bedah perkutan dilakukan untuk mengurangi komplikasi saat ini banyak dilakukan, seperti
yamng ditunjukkan pada gambar 8.
12. Mekanisme tendon healing

Tendon memiliki kekuatan tarik tertinggi dari semua jaringan ikat karena
proporsi kolagen yang tinggi dalam serat dan susunan paralelnya yang padat dalam arah gaya.
Serat kolagen individu tersusun menjadi fasik yang mengandung pembuluh darah dan serat
saraf. Fibroblast khusus, tenosit, fikel-fasia yang masih hidup dan menunjukkan struktur
struktural yang tinggi. Secara histologi, mereka muncul sebagai sel-sel yang berbentuk
bintang di penampang. Dalam bagian memanjang, mereka disusun dalam barisan mengikuti
arah tendon fibes. Pengaturan khusus ini terkait dengan fungsinya, karena tenosit mensintesis
komponen fibril dan nonfibril dari matriks ekstraseluler, dan mampu menyerap kembali serat
kolagen. Fascicle itu sendiri tertutup oleh epitenon. Ini dikelilingi oleh paratenon, dan ruang
potensial. di antara mereka diisi oleh cairan tipis pelumas cairan yang memungkinkan
meluncurnya tendon selama gerakan.
Jaringan tendon memiliki suplai aliran darah yang relatif rendah dan
relatif sedikit sel, sehingga jaringan tendon relatif hypometabolic. Gambaran seluler dan
fisiologis ini menyebabkan kemampuan perbaikan tendon relatif tidak terlalu baik. Jaringan
parut yang dihasilkan merupakan jaringan yang memiliki struktur lebih lemah dan memiliki
kemampuan mekanis yang lebih buruk apabila dibandingkan jaringan tendon normal. Dalam
laporan studi yang dilakukan oleh Harison pada tahun 2001-2003 dikatakan bahwa
pembentukan jaringan parut bertanggung jawab terhadap terjadinya komplikasi yaitu
perlekatan, akibat terbentuknya jaringan parut fibrosa yang padat antara tendon dan selubung
tendon. Perlekatan ini akan menghambat mekanisme normal gliding sehingga fungsi tendon
untuk menggerakkan sendi akan terganggu.

PENYEMBUHAN TENDON
Ketika terjadi ruptur tendon Achilles, pembuluh darah juga mengalami ruptur
dan membentuk blood clot di sekitar tendon yang mengalami cidera. Clot tersebut tidak hanya
mengandung platelet, akan tetapi juga mengandung beberapa jenis sel lain, yang akan
melepaskan beberapa macam growth factor, antara lain : insulin-like growth factor-1 (IGF-1),
TGF-β, VEGF, platelet derived growth factor (PDGF), and basic fibroblast growth factor
(bFGF). Penyembuhan tendon manusia terdiri dari lima fase : fase segera setelah terjadinya
cidera, fase inflamasi, fase proliferasi, fase reparatif, dan fase remodeling. Proses
penyembuhan tersebut tergantung pada proses ekstrinsik dan intrinsik. Proses intrinsik terjadi
di dalam tendon itu sendiri sebagai hasil dari aktivitas fibroblas intrinsik dan peningkatan
suplai darah dari synovium dan insersi osseous. Proses ekstrinsik melibatkan faktor di luar
tendon seperti pertumbuhan fibroblas ekstrinsik perifer dan masuknya vaskularisasi dari
ekstra tendon. Fibroblas merupakan faktor penting pada proses penyembuhan tendon. Selama
fase inflamasi , terjadi proliferasi fibroblas intrinsik dan migrasi fibroblas ekstrinsik meuju
defek.
Sel punca mesensimal mempunyai kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi
beberapa jenis sel antara lain : osteocytes, chondrocytes, myotubes, sel stromal, fibroblas dan
adipocytes. Selain itu sel punca mesensimal menghasilkan growth factors dan sitokin, serta
mempunyai efek imunomodulasi dan anti inflamasi. Oleh karena itu, terapi sel punca
mesensimal akhir-akhir ini digunakan untuk merangsang penyembuhan jaringan, termasuk
penyembuhan tendon. Pada penelitian pada hewan, sel punca mesensimal tidak hanya
berkontribusi melalui diferensiasi langsung akan tetapi juga melalui produksi dan pelepasan
faktor parakrin seperti growth factors dan sitokin.
Peranan pasti dari pemberian sel punca mesensimal yang berasal dari bone pada
proses penyembuhan tendon masih belum jelas. Salah satu kemungkinan adalah sel punca
tersebut berdiferensiasi menjadi tenocyte pada lingkungan penyembuhan tendon dan
berkontribusi pada penyembuhan melalui produksi kolagen dan remodeling. Kemungkinan
lain adalah, sel punca mesensimal berkontribusi pada penyembuhan dengan berperan sebagai
“growth factor pumps”.
Identifikasi faktor transkripsi skleraksis dapat membantu sebagai komponen
kunci dalam pertumbuhan tendon. Skleraksis adalah marker dari sel-sel progenitor, dimana
sel-sel progenitor ini adalah sebagai tendon primordial. Sel punca mesensimal sendiri telah
dideskripsikan sebagai sel yang bersifat dapat-menjadi tendon. Apabila sedari awal
pertumbuhan sel punca, sel tersebut sudah mengekspresikan skleraksis, maka dapat
diharapkan hasil akhir sel yang terjadi adalah tenocyte, tidak berdiferensiasi menjadi jenis sel
lain.
Penelitian ini memberikan hasil akhir, bahwa penyembuhan tendon Achilles
yang setelah menjalani primary repair diberikan sel punca mesensimal mempunyai ekspresi
skleraksis yang lebih banyak apabila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Ekspresi
skleraksis yang lebih banyak tersebut dapat juga diartikan bahwa tenocyte yang terbentuk
selama proses penyembuhan tendon Achilles juga lebih banyak, sesuai dengan sifat skleraksis
yang disebut sebagai inisiator awal dan pengarah pada pertumbuhan tendon, dalam hal ini
tenocyte .
Skleraksis (scleraxis) adalah suatu protein yang merupakan bagian dari basic-
helic-loophelic (bHLH) faktor transkripsi yang terekspresi pada sel tendon dari stadium
progenitor awal sampai terbentuknya sel tendon matang. Skleraksis dapat memacu proliferasi
fibroblas tendon, meningkatkan sintesis kolagen tipe I, diferensiasi tenosit dan organisasi
matriks. Pembentukan jaringan tendon baru yang diekspresikan oleh kolagen tipe 1 dan
diawali oleh pembentukan tenosit. Sehingga evaluasinya dengan pemeriksaan
immunohistokimia dari skleraxis sebagai petanda spesifik sel tendon dapat digunakan untuk
menghitung jumlah sel tendon . Masih sedikitnya data tentang kemampuan sel punca untuk
membentuk sel-sel yang dapat menjadi tendon ataupun tendon itu sendiri secara in vivo
membuat perlunya penelitian tentang kemampuan itu sendiri, dalam hal ini dengan cara
melihat ekpresi skleraksis.
13. Prognosis ruptur tendon achiles

Malam ed vitam : Penderita ruptur tendon aschiles akan mengalami kesulitan dalam
melakukan kegiatan sehari harinya dikarenakan ruptur mengakibatkan inflamasi yang akan
membuat fungsi betis akan terganggu.

Sanam ed sanationam : Dengan tatalaksana yang cepat dan tepat, ruptur tendon
aschiles dapat sembuh secara total dan dapat berfungsi seperti semula

Malam ed fungtionam : Ruptur tendon aschiles akan menyebabkan terganggunya


fungi dari tendon aschiles.
14. Komplikasi ruptur tendon achiles

Komplikasi dapat terjadi pada pemberian tatalaksana, baik itu konservatif maupun
operatif. Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles dapat berupa
terjadinya ruptur ulang dan penurunan kemampuan fleksi dari plantar.

Sedangkan komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi terbuka adalah


adanya infeksi kulit superfisial, infeksi dalam, ulkus pada tumit. Infeksi ini akan semakin
menyebar dan memperparah keadaan. Ruptur ulang juga dapat terjadi pada tindakan operasi
walaupun resiko kejadian lebih rendah dibandingkan dengan tindakan hanya dengan
konservatif. Selain itu, tindakan operatif dengan teknik perkutan dapat menyebabkan
terjepitnya saraf sural (saraf saphena pendek).

15. Integrasi islami mengenai ruptur tendon achiles

“Katakanlah: "Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri,
janganlah kalian berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni dosa-dosa
semuanya, sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang”. (QS. Az
Zumar : 53)

Sebagaimana diketahui bahwa aktifitas fisik yang berlebihan, terutama pada bagian kaki
merupakan salah satu faktor resiko terjadinya rupture tendon Achilles. Melalui ayat tersebut,
Allah melarang kita untuk melakukan sesuatu dengan berlebihan, yang salah satunya adalah
beraktivitas dan bekerja. Hal ini diperkuat oleh sebuah hadits Rasulullah yang menceritakan
tentang intensitas ibadah.

Dikisahkan oleh Ibnu Sa’ad bahwa suatu hari istri Utsman bin Madz’un datang kepada
istri Rasulullah dengan keadaan yang sangat memprihatinkan. Istri Rasulullah pun berkata
kepadanya, “Kenapa kamu terlihat seperti ini, bukankah tidak ada orang Quraisy yang lebih
kaya daripada suamimu?” Istri Utsman bin Madz’un menjawab, “Saat ini keadaan itu sudah tak
tersisa lagi! Ketika malam hari dia (Utsman bin Madz’un) menghabiskannya dengan shalat
malam, sedangkan siangnya dia selalu berpuasa.”

Ketika Rasulullah datang maka istri Utsman pun menceritakan keadaan ini kepada beliau.
Rasulullah kemudian menemui Utsman bin Madz’un: “Wahai Ustman, tidakkah kamu
menjadikanku sebagai contoh?”
“Ada apa wahai Rasulullah, sehingga engkau berkata demikian?” tanya Utsman. Kembali
Rasul bertanya;

”Apakah kamu selalu puasa pada siang hari dan menghabiskan malammu dengan shalat
malam?”

Kemudian Utsman menjawab :” Iya, saya sungguh melakukannya, wahai Rasulullah,”

Rasulullah bersabda; ”Jangan kamu lakukan itu. Sesungguhnya matamu memiliki hak
atasmu, tubuhmu memiliki hak atasmu dan keluargamu juga memiliki hak atasmu. Maka
shalatlah dan tidurlah. Dan puasalah lalu berbukalah.” (HR Bukhari).

Dari Abu Hurairah, Rasulullah bersabda; “Sesungguhnya agama itu mudah, dan siapa saja
yang memersulit agama, maka ia akan kalah. Oleh karena itu sedang-sedanglah, dekatkan diri
kalian (kepada Allah) dan bersuka hatilah kalian serta pergunakanlah waktu pagi, sore serta
sedikit dari waktu malam (untuk mendekatkan diri)” (HR Bukhari).
BAB VII

PETA KONSEP

NSAID
(COX-inhibitor)

COX-2
Mediator inflamasi Stimulasi Asam
Prostaglandin
sel darah putih Arakidonat

Meningkatkan
Vasodilatasi
kepekaan
Tekanan
Kompres dingin over

Nyeri, panas, Stimulus


eritema lokal noxious
TRANSDUKSI Beban tendon
Achilles naik Neovaskularisasi

Impuls elektrikal Stimulasi


ujung saraf nosiseptor
Serat kolagen Degenerasi
Saraf perifer Elastisitas tendon
meluncur melewati Tendon
(sensori) menurun
satu sama lain Achilles
banyak
Serabut A-delta
kolagen tipe III
dan serabut C
Analgetik
TRANSMISI Opioid Jalinan antar
molekul rusak
Medulla spinalis

MODULASI Ruptur Tendon Achilles


Traktus Spinotalamikus Pengobatan konservatif

Tendon ROM menurun Percutaneous surgery


Korteks serebri Healing
Open surgical repair

Persepsi nyeri Inflamasi Other non-operative treatments


di SSP

proses asenden
Proliferasi
Interaksi antara sistem analgesik
endogen dengan input nyeri
yang masuk ke kornu posterior
Remodelling

Menekan kornu posterior


Proses Penyembuhan
Tendon

Seperti pintu yang


dapat terbuka dan tertutup

PERSEPSI

Nyeri subjektif
BAB VIII

SOAP

Subjective
Roni, laki-laki, 35 tahun, pelari maraton

KU: Nyeri pada pergelangan kaki kanan bagian belakang dan kaku pada betis kanan

RPS: Nyeri bagian kaki sehingga tidak dapat berdiri tegak

RPD: Sebulan sebelum pertandingan, nyeri dan kaku di pergelangan kaki kanan bagian belakang
segera saat bangun tidur di pagi hari dan hilang saat istirahat serta hilang timbul saat berlari

RSE: Atlet lari maraton; dua hari sebelum bertanding, ia telah melakukan latihan lari maraton
20km tanpa menggunakan alas kaki

Objective
Pada pemerisaan fisik didapatkan:

-Tes Thompson positif

-Adanya jarak pada tendon achiles saat dilakukan palpasi

Assessment 1
WDx: Ruptur Tendon Achiles
DDx: Tendinosis
Planning 1
 USG
Assessment 2
Ruptur Tendon Achiles
Planning 2
Tata Laksana Farmakologis

- NSAID (Naproxen)
Tata Laksana Non-Farmako

a. Percutanous surgery
DAFTAR PUSTAKA

Alawiyah, Ab. 2014. Gambaran Usg Ruptur Tendon Achilles. Diajukan Sebagai Salah Satu
Persyaratan Ppds 1 Radiologi. Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada.
Helmi, Zn. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba Medika.

Hess Gw. 2010. Achilles Tendon Rupture: A Review Of Etiology, Population, Anatomy, Risk
Factor, And Injury Prevention. Sagepub. Doi: 10.1177/1938640009355191
Dipublikasikan Secara Online Pada Tanggal 15 Desember 2009)
Myerson Ms, Mcgarvey W. Disorders Of The Achilles Tendon And Achilles Tendinitis. Instr
Course Lect 2005; 48:211-218
N Maffulli, H D Moller, C H Evans. 2002. Tendon Healing: Can It Be Optimised?. Department
Of Trauma And Orthopaedic Surgery, Keele University School Of Medicine.
Park, D. Y., Chou, L., 2006. Stretching For Prevention Of Achilles Tendon Injuries: A Review
Of Literature. American Orthopaedic Food & Ankle Society

Pohan Esd. 2018. Ruptur Tendon Dan Penanganannya : Perbandingan Kekuatan Jahitan Teknik
Crossstitch Dan Teknik Kessler Modifikasi. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Indonesia, Jakarta.
Salmons S. Muscles. In: Bannister Lh, Berry Mm, Collins P, Eds. Gray's Anatomy: The
Anatomical Basis Of Medicine And Surgery, 38th Ed. New York: Churchill Livingstone,
2005: P. 884
Srinivasan Rc, Et Al. Orthopedic Surgery. In Current Diagnosis And Treatment: Surgery, 13th
Ed. New York: Mcgraw-Hill. 2010. P. 1006 - 91
Stretanski Mf. Achilles Tendinitis.In Wr Frontera Et Al., Eds., Essentials Of Physical Medicine
And Rehabilitation, Philadelphia: Saunders Elsevier. 2nd Ed.2008, Pp. 407–10.
Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Ii. Jakarta: Egc. 2004.
Apley Ag, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi Dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya Medika.
1995.
Drake Rl., Vogl W.,Mitchell Awm. Gray’s Anatomy For Students.2004
Lattermann C., Armfield D., Wukich Dk., Current Diagnosis & Treatment In Sports Medicine,
1st Ed. Mcgraw-Hill, 2007
Simons Sm., Kennedy R., Bull's Handbook Of Sports Injuries, 2nd Ed.Mcgraw-Hill, 2004
Bhandari Et Al., Treatment Of Acute Achilles Tendon Ruptures A Systematic Overview And
Metaanalysis, Clinical Orthopaedics And Related Research, Number 400; 190-200.
Lippincott William & Wilkins, 2002
Mcclelland D., Maffulli N., Percutaneous Repair Of Ruptured Achilles Tendon. North
Staffordshire Royal Infirmary, Princes Road, Stoke-On-Trent, Staffordshire, St4 7ln,
2002