Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS

RSUD BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
1). Nama : Ny.P
2). Umur : 77 tahun
3). Jenis Kelamin : Perempuan
4). Alamat : Banyumas
5). Agama : Islam
6). Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7). Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
8). No. RM : 123xxx
9). Diagnosa Medis : PPOK

b. Identitas Penanggung Jawab


1). Nama : Ny. K
2). Umur : 55 tahun
3). Jenis Kelamin : Perempuan
4). Agama : Islam
5). Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6). Alamat : Banyumas
7). Hubungan dengan Pasien : Anak

2. Keluhan Utama
Pasien mengatak sesak nafas.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD X hari jum’at 07 Juli 2018 jam 11.20 WIB
dengan keluhan sesak nafas, lemas dan batuk berdahak, pasien mengatakan dahak
sulit keluar, warna dahak putih, sebelumnya pasien sudah merasa sesak nafas
sejak hari senin 03 Juli 2018, pada kamis malam 06 Juli 2018 pasien dibawa ke
puskesmas, pasien tidak mengalami perubahan kemudian pasien dibawa ke RSUD
pada jum’at jam 11.20 WIB. Pasien dipindah ke ruang inayah pada tanggal 7 Juli
2018 jam 17.00 WIB saat dikaji 8 Juli 2018 jam 08.00 WIB pasien mengatakan
lemas, batuk berdahak sulit keluar dan sulit tidur karena sering batuk terutama
saat malam hari.
b. Riwayat Kesehatan Dulu
Pasien mengatakan pada bulan april 2018 pasien pernah dirawat ke RSUD
dengan keluhan yang sama yaitu sesak, lemas dan batuk berdahak pasien dirawat
selama 10 hari.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga


Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama, tidak ada yang memiliki penyakit menular/ menurun pula.

4. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Hubungan sedarah
: Perempuan : Tinggal serumah
: Laki-laki meninggal : Ikatan pernikahan
: Perempuan meninggal
: Pasien

5. Pola Fungsional Gordon


a. Persepsi dan manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Jika ada anggota
keluarga yang sakit segera dibawa ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
pengobatan.
b. Nutrisi dan metabolic
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 2-3 kali sehari dengan sayur dan lauk pauk
porsi sedang, minum ±7 gelas/hari.
 Sesudah sakit
Pasien menghabiskan 1/2 porsi bubur kasar yang disediakan dari rumah
sakit, minum ±5 gelas.
c. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB dan BAK lancer tidak ada masalah.
 Sesudah sakit
Pasien mengatakan BAK lancer, BAB terakhir hari rabu.
d. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan aktivitasnya sehari-hari dan
tidak menggunakan alat bantu seperti tongkat.
 Sesudah sakit
Pasien hanya berbaring ditempat tidur, segala aktivitasnya dibantu oleh
anaknya, pasien merasa sesak nafas dan lemas.
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur 7-8 jam saat malam hari dan kadang tidur siang
± 1 jam.
 Sesudah sakit
Pasien mengatakan tidurnya terganggu karena sering batuk.
f. Pola persepsi dan kognitif
Tidak ada kesulitan dalam mendengar, karena mampu menjawab
pertanyaan dengan baik. klien tidak menggunakan kacamata, namun mata sebelah
kanan berkabut. Klien mengatakan tidak ada nyeri pada bagian mata dan
telinganya. klien mampu mengenali orang, ruang dan waktu dengan baik, mampu
memahami pertanyaan dan menjawab pertanyaan.
g. Pola seksual dan reproduksi
Pasien sudah tidak melakukan hubungan dengan suaminya.
h. Pola peran dan hubungan
Pasien tinggal bersama menantu, anak, dan cucunya. Pasien mengatakan
tidak ada masalah dalam keluarga. Anak selalu menemani pasien ketika dirumah
sakit dan merawatnya. Pasien mengatakan bahagia anak dan menantunya selalu
menemaninya. Pasien tidak pernah merasa kesepian karena keluarganya
menemani dirumah sakit.
i. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan penyakit yang diderita merupakan cobaan dari Allah
SWT dan menerima kondisi yang dialami oleh saat ini serta yakin akan
kesembuhannya.
j. Pola manajemen stress dan koping
Pasien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang bermasalah
diselesaikan bersama dan baik-baik.
k. Pola nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan pasien beragama Islam. Selama sakit aktivitas agama
pasien terganggu dan keluarga kerap berdoa untuk kesembuhan pasien

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Vital sign :
TD : 110/80 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 32x/menit
S : 36 °C
d. Pemeriksaan Head to toe
1). Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, rambut beruban.
2). Mata : konjungtiva anemis, simetris, sklera ikterik
3). Hidung : simetris, tidak ada lender, tidak terpasang alat bantu.
4). Mulut : mukosa bibir kering, lidah putih, tidak ada somatitis
5). Telinga : simetris kanan kiri, sedkit serumen, pendengaran baik
6). Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada edema
7). Dada
Insepksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada retradasi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, simetris paru-paru kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyu ronkhi dikedua paru-paru
8). Abdomen
Insepksi : cekung, tidak edema, tidak ada lesi, bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 14x/menit
9). Ekstremitas
Atas : tangan kanan terpasang infuse RL 20 tpm, tidak ada lesi
Bawah : tidak ada lesi dan edema, tidak ada varises
7. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium (7 Juli 2018)


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI

Darah Lengkap
Otomatis
Hemoglobin 11,5 U/L 12.0 – 16.0
Hematokrit 31,9 % 36.0 – 48.0
Eritrosit 4,24 10^6/UL 4.06 – 5.80
Leukosit 8,26 10^3/UL 3.70 – 10.10
Trombosit 402 10^3/UL 150 – 450
MCV 89,3 fL 81.0 – 96.0
MCH 27,1 pg 27.0 – 31.2
MCHC 30,4 % 31.8 – 35.4
RDW % 11.5 – 14.5
Neutrofil 86,9 % 39.30 – 73.70
Limfosit 4,5 % 18.00 – 48.30
Monosit 6,2 % 4.400 – 12.700
Eosinofil 2,3 % 0.600 – 7.300
Basofil 0,1 % 0.0 – 1.7

KIMIA

Diabetes
GDS 170 mg/dl 70-105

Ureum 73 mg/dl 15-39


Creatinine 0,90 mg/dl 0,6 – 1,1

SGOT 15,00 u/l 0-35


SGPT 10,00 u/l 0-35
Elektrolit
Natrium 130,9 mEo/l 135-147
Kalium 4,87 mEo/l 3,5-5,0

8. Terapi
Ceftriaxone 1 gr 2x1
Dexamtason 2x1
Ranitidine 2x1
Nebulizer ventrolin : flexotide 1 : 1 per 12 jam
Infus RL 20tpm
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Sputum dalam Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan batuk jumlah yang bersihan jalan nafas
sudah 2 bulan belum berlebihan
sembuh- sembuh dan
dahaknya sulit keluar.
- Pasien mengatakan sesak
nafas.
DO :
- Pasien terlihat sering batuk
- Pasien sulit mengeluarkan
dahak
- Suara nafas ronkhi
- Pasien tampak sesak tetapi
tidak mau menggunakan
oksigen
- RR : 32x/menit, N :
120x/menit
- SpO2 : 98%, TD : 110/80
mmHg, S : 36° C
2. DS : Proses penyakit Gangguan pola
- Pasien mengatakan sulit tidur
tidur terutama saat malam
hari karena sering batuk.
DO :
- Pasien tampak sering batuk
- Pasien berbicara sambil
memejamkan mata karena
ingin bisa tidur.
- Pasien bicara seperlunya
karena sering batuk.

3. DS : Dipsnea Intoleransi aktivitas


- Pasien mengatakan
badannya lemas
DO :
- Pasien tampak pucat dan
lemah
- Aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sputum dalam jumlah yang berlebihan.
2. Gangguan pola tidur b.d proses penyakit.
3. Intoleran si aktivitas b.d dipsnea.

D. INTERVENSI

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas :
selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Monitor perubahan suara
teratasi dengan kriteria hasil : status napas setiap hari
pernapasan : kepatenan jalan napas 2. Pantau TTV setiap hari
Indikator IR ER 3. Berikan bantuan oksigenasi
a. Frekuensi pernapasan 1 5 dengan binasal kanul 3-5
menunjukkan nilai liter/menit
normal 16-22x/menit 4. Berikan posisi semifowler
b. Kemampuan 2 5 setiap klien dispnea atau
mengeluarkan secret gelisah
dengan batuk efektif 5. Lakukan fisioterapi dada
c. Suara nafas vesikuler 2 4 bila perlu
d. Dispnea saat istirahat 3 5 6. Ajarkan batuk efektif
berkurang 7. Motivasi pasien untuk
e. Penggunaan otot bantu 5 5 mengeluarkan secret
nafas berkurang dengan cara batuk efektif

Ket 8. Kolaborasi pemberian

1 Sangat berat terapi obat bronkodilator

2 Berat 9. Berikan terapi nebulizer

3 Cukup ultrasonic

4 Ringan
5 Tidak ada
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan tidur
selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Jelaskan pentingnya tidur
teratasi dengan kriteria hasil : yang cukup
Sleep : 2. Monitor pola tidur pasien
Indikator IR ER dan jumlah jam tidur
Observasi waktu tidur 2 5 3. Monitor pola tidur pasien
Perasaan segar setelah tidur 2 5 catat kondisi fisik
Ket (misalnya apnea saat tidur,
1 Sangat terganggu sumbatan jalan nafas, nyeri
2 Banyak terganggu atau ketidaknyamanan dan
3 Cukup terganggu frekuensi buang air kecil)
4 Sedikit terganggu atau psikologis keadaan
5 Tidak terganggu yang mengganggu
4. Monitor status oksigenasi
5. Posisikan pasien untuk
mengurangi dyspnea
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen energi
selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Kaji status fisiologis yang
teratasi dengan kriteria hasil : menyebabkan kelelahan
Toleransi terhadap aktivitas sesuai dengan konteks usia
Indikator IR ER dan perkembangan
a. Status oksigen ketika 3 5 2. Anjurkan pasien
beraktivitas mengungkapkan perasaan
b. Frekuensi nadi ketika 2 5 secara verbal mengenai
beraktivitas keterbatasan yang dialami
c. Frekuensi pernapasan 2 5 3. Monitor intake/asupan
ketika beraktivitas nutrisi untuk mengetahui
d. Kemudahan dalam 1 5 sumber energi yang
melakukan aktivitas adekuat
hidup harian (ADL) 4. Bantu pasien dalam
Ket aktivitas sehari-hari yang
1 Sangat terganggu sesuai kebutuhan
2 Banyak terganggu
3 Cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu

E. IMPLEMENTASI

Waktu No Dx Implementasi Respon TTD


8 Juli 2017 1, 2, 3 Memonitor vital TD : 110/80 mmHg
Pukul sign N : 120 x/menit
08.10 RR : 32x/menit
S : 36,1 oC
SPO2 : 98 %
08.15 1, 2 Memberikan posisi Pasien nyaman dengan
semifowler posisi semifowler
08.18 1 Memonitor suara Suara nafas ronkhi
nafas
08.20 3 Mengkaji Pasien mengatakan
kelemahan pasien badannya lemas,
pasien hanya berbaring
di tempat tidur.
08.30 1 Mengajarkan batuk Pasien kooperatif
efektif
08.45 1 Memotivasi pasien Pasien mengatakan
untuk melakukan “iya”
batuk efektif
13.00 1 Mengevaluasi batuk Pasien mampu
efektif melakukan batuk
efektif
9 Juli 2017 1, 2, 3 Memonitor vital TD : 100/70 mmHg
Pukul sign N : 112x/menit
08.00 RR : 30 x/menit
S : 36 oC
08.15 1 Memonitor suara Suara nafas ronkhi
nafas
08.17 1, 2 Memposisikan Pasien mengatakan
semifowler nyaman
08.20 1 Mengevaluasi batuk Pasien bisa batuk
efektif yang sudah efektif
diajarkan
08.30 1 Memotivasi pasien Pasien
untuk minum air menganggukkan
hangat kepalanya
08.35 2 Mengkaji waktu Pasien mengatakan
tidur semalam masih susah
tidur karena masih
batuk
08.40 3 Mengkaji aktivitas Pasien mengatakan
pasien masih lemas
08.45 2 Menjelaskan Pasien tampak
pentingnya tidur kooperatif
untuk istirahat
12.55 1 Mengajarkan nafas Pasien tampak
dalam kooperatif
13.00 1 Memberikan terapi Pasien tampak
nebulizer kooperatif
10 Juli 2017 1, 2, 3 Memonitor vital TD : 90/60 mmHg
Pukul sign N : 90 x/menit
08.10 RR : 28x/menit
S : 36,2 oC
08.20 1 Memonitor suara Suara nafas ronkhi
nafas
08.25 1 Mengevaluasi batuk Pasien bisa batuk
efektif yang sudah efektif
diajarkan
08.30 1 Memotivasi pasien Pasien mengatakan
untuk minum air sudah minum air
hangat hangat
08.40 2 Mengkaji waktu Pasien mengatakan
tidur semalam sudah bisa
tidur, batuknya sudah
berkurang
08.50 3 Mengkaji aktivitas Pasien mengatakan
pasien sudah mendingan
sudah tidak terlalu
lemas.

F. EVALUASI

Waktu No Dx Evaluasi TTD


10 Juli 1 S : - Pasien mengatakan sudah bisa batuk efektif
2017 - Pasien mengatakan dahaknya sudah bisa
Pukul keluar
14.30 O : - Pasien tampak sudah bisa batuk efektif
- Suara nafas ronkhi
- TTV: TD: 90/60 mmHg, N: 90x/menit, RR:
28x/menit, S: 36,2 oC
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Motivasi pasien batuk efektif
- Posisikan semifowler
10 Juli 2 S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur karena
2017 batuknya sudah berkurang
Pukul O : Pasien tampak lebih segar, sudah tidak lesu
14.00 A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi yang nyaman
10 Juli 3 S : Pasien mengatakan sudah mendingan, sudah
2017 tidak terlalu lemas seperti saat pertama masuk RS
Pukul O : Pasien sudah bisa duduk
14.00 A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi