Anda di halaman 1dari 2

A.

Lembar Kuesioner Komunikai SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation)


Skala
STS TS KS S SS
(Sangat (Tidak (Kurang (Setuju) (Sangat
No Dimensi Item
Tidak Setuju) Setuju) Setuju)
Setuju)

Perawat melakukan identifikasi pasien


dengan menyebutkan nama dan tanggal
lahir pasien ketika memberikan laporan
tentang kondisi pasien kepada dokter
jaga/DPJP.

Perawat menyebutkan diagnosa medis


pasien saat ini.

Perawat menyebutkan data objektif


1. Situation
pendukung kondisi pasien terkini.
(X1)
Perawat menyebutkan keluhan yang
dialami pasien terhadap penyakitnya
saat ini.

Perawat menyebutkan masalah


keperawatan pasien yang sudah
dilaksanakan dan yang belum teratasi.

Perawat menjelaskan tindakan apa saja


yang sudah di lakukan terhadap pasien.

Perawat menyebutkan data klinis pasien


seperti vital sign dan skala nyeri pasien.

Perawat menjelaskan secara rinci


pemasangan alat yang digunakan oleh
2. Background pasien, seperti: infus, kateter, dll.
(X2)
Perawat menjelaskan pemeriksaan
penunjang pasien terbaru seperti: hasil
laboraturium, CT-Scan, MRI, dll.

Perawat menyebutkan alergi dan


riwayat penyakit pasien tedahulu.

Item Skala
STS TS KS S SS
No Dimensi (Sangat (Tidak (Kurang (Setuju) (Sangat
Tidak Setuju) Setuju) Setuju)
Setuju)
Perawat menjelaskan masalah dan
keluhan pasien terkini kepada DPJP dan
interprofesional lainnya yang ikut
terlibat memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
3. Assasment
(X3)
Perawat menyampaikan kepada DPJP
kondisi pasien saat ini (membaik atau
memburuk).

Perawat menyampaikan kepada DPJP


apakah ada tindakan yang akan di ubah
atau dimodifikasi saat ini.
Perawat melakukan konfirmasi kepada
dokter penanggung jawab, apakah perlu
pasien di konsultasikan dengan dokter
lainnya.

Perawat melakukan konfirmasi ulang


kepada DPJP dengan menjelaskan
4. Recommend kembali apa yang telah disampaikan
ation (X4) secara rinci dengan membacakan
kembali (Read Back) dengan mengeja
jenis dan hasil pemeriksaan, bila
dimungkinkan gunakan singkatan
alfabeth internasional .

Perawat menuliskan perintah atau pesan


dari DPJP di lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintergrasi
(CPPT).