Anda di halaman 1dari 8

LAMBANG PEMDA

BERITA ACARA PEMANFAATAN DAN PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA

ANTARA

DIREKTORAT PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN


DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DAN
PEMERINTAH .............................
Nomor: ............................................

Nomor : ...........................................

Pada hari ini, Rabu tanggal dua lima bulan Mei tahun dua ribu enam belas
(25-05-2016), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Ir. TAMPANG BANDASO, MT


NIP. : 19600203 199301 1 001
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pengembangan
Penyehatan Lingkungan Permukiman Strategis,
yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahaan Rakyat
Nomor 1059/KPTS/M/2016 tanggal 30
Desember 2016 tentang Pengangkatan
Atasan/Atasan Langsung/Pembantu Atasan
Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/Barang
dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di
Lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, yang berkedudukan di jalan PAM Baru
1 Nomor 1 Pejompongan, Jakarta Pusat.
.
Dalam hal ini untuk dan atas nama Direktorat Jenderal Cipta
Karya,Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Drs. Obed D.R. Kadji


NIP. : 196309171987031010
Jabatan : Kepala Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota
Kupang, yang diangkat berdasarkan Keputusan
Walikota Kupang Nomor BKD.821/445/D/III/2014
Tanggal26 Maret 2014 tentang Pemberhentian dan
PengangkatanPegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan
Struktural Eselon II di Lingkungan Pemerintah Kota
Kupang, yang berkedudukan di Kota Kota Kupang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota .............., yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1

(1) PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK KESATU Barang Milik Negara (BMN) meliputi:

( SESUAI YANG DITERIMA )

a. 2 (dua) unit Dump Truck Kapasitas 6 M3;


b. 1 (satu) unit Excavator,
c. 1 (satu) unit Bulldozer,
d. 1 (satu) unit Truk Tinja

(2) BMN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memiliki dokumen kelengkapan
dan spesifikasi yang tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran IIyang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemanfaatan dan
Pengelolaan ini.

Pasal 2
(1) BMN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a, huruf b, dan
huruf c telah tercatat pada Sistem Manajemen dan Akuntansi Barang Milik
Negara (SIMAK BMN) di Satuan Kerja Pengembangan Penyehatan
Lingkungan Permukiman Strategis, Direktorat Pengembangan Penyehatan
Lingkungan Permukiman.
(2) SIMAK BMN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilengkapi dengan Arsip
Data Komputer (ADK) untuk proses transfer data pada pelaporan BMN.

Pasal 3

PIHAK KESATU menghapuspencatatan SIMAK BMN setelah diterbitkannya


persetujuan hibah BMN dari Menteri Keuangan dan PIHAK KEDUA melakukan
pencatatan dalam Sistem Manajemen dan Akuntansi Barang Milik Daerah
(SIMAK BMD).

Pasal 4

Berita Acara Pemanfaatan dan Pengelolaan ini dibuat dengan sesungguhnya


untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, berlaku sejak
ditandatangani, pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas,
dibuat dalam rangkap 4 (empat), bermaterai cukup dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


Kepala Dinas Kebersihan dan Kepala Satuan Kerja Pengembangan
Pertamanan Kota Kupang PLP Strategis

Drs. Obed D.R. Kadji Ir. Tampang Bandaso, MT


NIP. 196309171987031010 NIP. 19600203 199301 1 001
LAMPIRAN I
BERITA ACARA PEMANFAATAN DAN
PENGELOLAAN BARANG MILIK
NEGARA
Nomor: ..............................................
Nomor: ..............................................
Tanggal: ...........................

DOKUMEN KELENGKAPAN DAN SPESIFIKASIDUMP TRUCK 6 M3

NO. Uraian Keterangan

I Dokumen Kelengkapan
NO STNK / STNK ASLI 07303552/ADA

Buku Petunjuk (manual book) ADA

Spesifikasi
II
Tipe NKR 71 E2-2

Merek ISUZU

Nomor Mesin B071650

Tahun Pembuatan 2015

Nomor Rangka MHCNKR71HFJ071650

Nomor Polisi B 9114 SOQ

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KepalaDinas Kebersihan dan Kepala Satuan Kerja Pengembangan PLP
Pertamanan Kota Kupang Strategis

Drs. Obed D.R. Kadji Ir. Tampang Bandaso, MT


NIP. 196309171987031010 NIP. 19600203 199301 1 001
LAMPIRAN II
BERITA ACARA PEMANFAATAN DAN
PENGELOLAAN BARANG MILIK
NEGARA
Nomor: ..............................................
Nomor: ..............................................
Tanggal: ...........................

DOKUMEN KELENGKAPAN DAN SPESIFIKASI DUMP TRUCK 6 M3

NO. Uraian Keterangan

I Dokumen Kelengkapan
NO STNK / STNK ASLI 07303551/ADA

Buku Petunjuk (manual book) ADA

Spesifikasi
II
Tipe NKR 71 E2-2

Merek ISUZU

Nomor Mesin B071645

Tahun Pembuatan 2015

Nomor Rangka MHCNKR71HFJ071645

Nomor Polisi B 9110 SOQ

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KepalaDinas Kebersihan dan Kepala Satuan Kerja Pengembangan PLP
Pertamanan Kota Kupang Strategis

Drs. Obed D.R. Kadji Ir. Tampang Bandaso, MT


NIP. 196309171987031010 NIP. 19600203 199301 1 001
LAMPIRAN III
BERITA ACARA PEMANFAATAN DAN
PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA
Nomor: ..............................................
Nomor: ..............................................
Tanggal: ...........................

DOKUMEN KELENGKAPAN DAN SPESIFIKASI EXCAVATOR

NO. Uraian Keterangan

I Dokumen Kelengkapan
Faktur Pembelian/No invoice

No BAST (delivery order no)

Buku Petunjuk (manual book) Ada

II Spesifikasi

Tipe PC200-8MO

Merek KOMATSU

Nomor Seri C15063

Nomor Mesin SAA6D1073-1

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KepalaDinas Kebersihan dan Pertamanan Kepala Satuan Kerja Pengembangan


Kota Kupang PLP Strategis

Drs. Obed D.R. Kadji Ir. Tampang Bandaso, MT


NIP. 196309171987031010 NIP. 19600203 199301 1 001
LAMPIRAN IV
BERITA ACARA PEMANFAATAN DAN
PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA
Nomor: ..............................................
Nomor: ..............................................
Tanggal: ...........................

DOKUMEN KELENGKAPAN DAN SPESIFIKASI BULLDOZER

NO. Uraian Keterangan

I Dokumen Kelengkapan
Faktur Pembelian/No invoice

No BAST (delivery order no)

Buku Petunjuk (manual book) Ada

II Spesifikasi

Tipe D8E5SS-2

Merek KOMATSU

Nomor Seri J17487

Nomor Mesin SAA6D125E-2

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KepalaDinas Kebersihan dan Pertamanan Kepala Satuan Kerja Pengembangan


Kota Kupang PLP Strategis

Drs. Obed D.R. Kadji Ir. Tampang Bandaso, MT


NIP. 196309171987031010 NIP. 19600203 199301 1 001