Anda di halaman 1dari 14

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIE RAYA
Jalan : Transmigrasi Desa Tuwi Kareung Kec.Pasie Raya, Kab.Aceh Jaya
Kode Pos 23653 Hp.082167957746 Email : puskesmaspasieraya@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASIE RAYA


NOMOR : C/SK/VIII/FAR/2018/

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI UPTD PUSKESMAS PASIE RAYA


KEPALA UPTD PUSKESMAS PASIE RAYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di


UPTD Puskesmas Pasie Raya, diperlukan dukungan logistik obat-
obatan yang efektif, aman dan efisien sesuai perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan
kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a)
di atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas tentang Penetapan Formularium Obat di UPTD
Puskesmas Pasie Raya.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang
Kebijakan Obat Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang
Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang
Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASIE RAYA
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPTD
PUSKESMAS PASIE RAYA
Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat &
efek samping) yang ada di UPTD Puskesmas Pasie Raya
sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pasie Raya


Pada Tanggal : 31 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASIE RAYA

ERHAS
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASIE RAYA
NOMOR : C/ SK/ VIII/FAR/2018/
TENTANG FORMULARIUM OBAT
DI UPTD PUSKESMAS PASIE RAYA

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN


DI PUSKESMAS PASIE RAYA KABUPATEN ACEH JAYA

1. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS


PASIE RAYA

DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI


NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
Asam mefenamat 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
tab nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa
sedang sehubungan sakit pada abdominal.
dengan sakit kepala Pada saraf pusat : rasa
sakit gigi, disminoure mengantuk,
primer, nyeri otot dan pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi dan insomnia
2 Antalgin tab/inj 500 mg untuk meringankan Reaksi hipersensitivitas :
250mg/ rasa sakit, terutama reaksi pada kulit,
ml kolik dan sakit setelah misalnya kemerahan
operasi Agranulositis.
3 ibuprofen tab/syr 200 mg untuk meringankan
400 mg gejala-gejala penyakit
rematik tulang, sendi
dan non sendi

5 natrium 50 mg pengobatan akut dan Efek samping yang umum


diklofenak tab kronis gejala-gejalan terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan perut,konstipasi.
osteteoartritis peninggian enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
6 Paracetamol tab 500mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
menurunkan demam hati, reaksi
meringankan rasa sakit hipersensitifitas.
pada keadaan asakit Penggunaan jangka lama
7 Paracetamol syr 120mg/ml kepala, sakit gigi dan dan dosis besar dapat
menurunkan demam menyebabkan kerusakan
hati, reaksi
hipersensitifitas

1.1.2 ANTIPIRAI

8 Piroksikam tab 10 mg untuk menghilangkan


20mg nyeri radang sendi
atau rhematik
9 Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas
urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.

1.2 ANASTESI LOKAL


1 Etilklorida 100 ml untuk menghilangkan
Semprot rasa sakit tanpa
disertai hilangnya
kesadaran
2 lidokain inj 2% untuk menghilangkan
(HCL) rasa sakit tanpa
+epinefri disertai hilangnya
n1:80.00 kesadaran
0-2 ml

DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT


ANAFILAKSIS
1 Dexametason inj/tab 5 mg/ml untuk rinitis alergi, asa
(i.v / i.m) bronkial,deratitik
0,5 mg kontak, penyakit mata
atau peradangan atau
alergi dan bukan
karena disebabkan
oleh virus,sebagai
terapi tambahan untuk
jangka pendek pada :
artritis rematik
2 prednison tab 5 mg rematoid artritis, Moonface dapat terjadi pada
demam rematis yang penggunaan jangka
akut, asa bronkial panjang,tetapi akan lenyap bila
lupus ariteatosus, pengobatan dihentikan. Bila
penyakit kulit dan ata digunakan jangka panjang
karena alergi dan terjadi osteoporosis,
inflamasi hipersensitif pada kulit, dan
ulkus peptikum
3 Cetirizin tab 10 mg untuk pengobatan
parenial rhinitis, alergi
rhenitis, dan uritkaria
idipatik
4 klorfeniramin maleat 4 mg untuk mengobati
tab kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal
yang disebabkan
bukan karena jamur
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin kap/syr 250 mg, untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang serius
500mg nafas atas seperti dan fatal adalah anafilaksis
125mg/m tonsilitis dan infeksi terutama terjadi pada penderita
l pernafasan bawah yg hipersensitivitas terhadap
sepertibronkitis akut penisilin
dan infeksi saluran
kemih

2 Ampicillin tab/inj 500 mg untuk infeksi saluran Reaksi alergi(urtikaria dan


1g/vial nafas atas seperti ruam kulit lainnya),
(i.m/i.v) tonsilitis dan infeksi gastrointestinal(stomatitis,mual
pernafarsan bawah ,muntah dan diare pada
seperti bronkitis akut pseudomembran colitis pada
dan infekswi kulit dan hematopoeitik dan limfotik
jaringan lunak seperti (anemia, trombositopenia,
luka-luka dan siswtitis leukopenia dan agranulositis)
3 ciprofloxacin tab 500mg untuk pengobatan
infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
bakteri yang sensitif
terhadap
ciprofloksasin
4 cefadroxil kap 500 mg untuk infeksi saluran Gangguan saluran pencernaan
pernafasan , infeksi (seperti kram perut,
kulit dan jaringan nyeri,mual,muntah,diare) &
lunak, infeksi saluran reaksi ghipersensitivitas(seperti
kemih ruam kulit merah-merah,gatal)
dapat terjadi

DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.5 ANTI BAKTERI LAIN


1 kotrimoksazol tab/syr 480 mg untuk infeksi saluran
kemih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan
streptococcus
2 thiamphenicol kaps 250-500 untuk infeksi Dikrasia darah terutama
mg salmonella typhi dan anemia aplastik yang dapat
haemophillus menjadi serius dan fatal.
influenza Reaksi hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik, urtikaria)
3 kloramfenikol 250 mg untuk infeksi
kaps/salep 1%5gr salmonella typhi dan
haemophillus
influenza
4 tetrasiklin HCL kaps 250-500
mg
5 Oksitetrasiklin salep 1 % 5gr untuk pengobatan
kulit 3%, salep 3% 5gr mata dan kulit yang
mata1% disebabkan oleh
kuman yang peka
terhadap
oksitetrasiklin
6 Gentamicin salep kulit gentamici infeksi kulit primer Iritasi ringan dan dapat
n sulfat aupun sekunder yang menimbulkan reaksi
setara disebabkan bakteri hipersensitivitas, eritema,
dengan negatif aerobik yang pruritus dan sensitasi.
gentamici sensatif
n 1 mg
7 bacitracin salep kulit Bacitacin untuk pengobatan
500 IU /g+ infeksi kulit yang
polimiksin disebabkan oleh mikro
10.000 organisme
IU/g

1.6 ANTI FUNGI


1 Griseofulvin tab 125 mg Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit,
rambut dan kuku
(kecuali kuku kaki),
berhubungan dengan
meningkatnya resiko
infeksi jamur
2 Meconazole salep untuk mengobati gatal-
gatal, kadas, kudis dan
kutu air

1.7 ANTI VIRUS


ANTI HERPES
1 Asiklovir tab scored 200mg- Untuk pengobatan
Asiklovir salep 400mg infeksi virus herpes
5%tube 5 simplex pada kulit dan
gram selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren

DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.8 ANTI HELMENTIK


1 Albendazol tab 400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang
ada dalam tubuh
manusia
1.9 ANTI AMUBA
1 Metronidazol tab 250 mg untuk mengobati
500 mg penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan
sakit di daerah
pencernaan
1.10 ANTI HIPERTENSI
1 Nifedipin tab 20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90
mmHg
2 Amlodipin tab 5 - 10 mg sebagai terapi utama Pada uji klinik dgn
untuk hipertensi dan plasebo sebagai kontrol
dapat digunakan pada pasien hipertensi
sebagai obat tunggal atau angina, efek samping
untuk mengontrol yang sering timbul adalah
tekanan darah pada sakit kepala
sebagai obat tunggal udem,kelelahan
untuk mengontrol mengantuk,mual,nyeri
darah pada sebagian abdomen, dan pusing
besar pasien
3 kaptopril tab 25-50 mg untuk hipertensi berat
hingga sedang,
kombinasi dengan
tiazida memberikan
efek aditif, sedangkan
kombinasi dengan
beta bloker meberikan
efek yang kurang
aditif

1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab 40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
2 Hidroklortiazida tab 25 mg edema karena payah
jantung kongesif,
sirosis hati, gangguan
fungsi hati dan ginjal
1.12 ANTIDIABETIKA ORAL
1 Glibenclamide tab 5 mg Meningkatkan
produksi insulin oleh
sel beta pancreas
3 Metformin HCL 500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi
penyerapan glukosa di
usus, meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer

DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.13 ANTILIPIDEMIA
Simvastatin tab 10 mg menghambat Abdominal pain,
20 mg biosintesis kolesterol konstipasi, flatus, astenia,
miopati, rabdomiolis
1.14 OBAT SALURAN CERNA
1.14.1 ANTASIDA DAN
ANTI ULKUS
1 Antasida DOEN I Menetralisir asam Efek samping yang umum
tablet kunyah lambung yang berlebih adalah sembelit,diare
kombinasi: Al mual muntah, dan gejala
tersebut akan hilang bila
Hidroksida 200 mg + pemakaian obat
Mag. Hidroksida 200 dihentikan
mg

2 Antasida DOEN II Menetralisir asam Efek samping yang umum


suspensi, kombinasi: lambung yang berlebih adalah sembelit,diare
Aluminium mual muntah, dan gejala
Hidroksida200 mg/5 tersebut akan hilang bila
ml Magnesium pemakaian obat
Hidroksida 200mg/5 dihentikan.
ml
3 Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
4 Omeprazol tab
5 cimetidin tab 200 mg Menghambat reseptor Pada saluran pencernaan
dopamine dan reseptor diare ringan, system
serotonin di CTZ di endokrin
CNS sehingga (ginekomatis),pd sistem
mengurangi refleks hematologi penurunan
muntah jumlah sel darah putih)
1.1.4.2 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab 10 mg Untuk mual muntah Mulut kering, diare, rash
akut. Tidak dianjurkan kulit, rasa haus, cemas,
pencegahan rutin pada gatal.
muntah setelah operasi
2 Metoklopramide tab 10 mg Menghambat reseptor Mengantuk, diare,
dopamine dan reseptor sembelit dan gejala
serotonin di CTZ di ekstrapiramidal
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
3 Dimenhidrinate 5 mg/5 dopamine dan reseptor Mengantuk, diare,
ml serotonin di CTZ di sembelit dan gejala
CNS sehingga ekstrapiramidal
mengurangi refleks
muntah
1.1.4.3 DIARE
1 Garam oralit Mengganti kebutuhan
kombinasi: elektrolit tubuh yang
Natrium0,52 g, berkurang setelah
kalium klorida0,3 g, diare
Trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7
g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab 2 mg Memodulasi jalur
GABA di CNS,
sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
tenang

1.16 ANTIVERTIGO
1 Betahistine mesilat 6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
tab sindroma meniere gastrointestinal,sakit
berupa vertigo, tinitus kepala,skin rash.
dan berkurangnya
pendengaran
OBAT SALURAN NAFAS
1.17
ATAS
ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2 mg Meringankan spasme
bronkus pada asma
2 Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
1.18 OBAT BATUK
ANTITUSIVE NON
NARKOTIK
1 Obat Batuk Hitam Mengencerkan
(OBH) syr produksi mukus di
saluran pernafasan

EKSPEKTORAN
2 Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu : mual,
berdahak ( sebagai mengantuk
ekspektoran)

MUKOLITIK
3 Ambroxol tab 30 mg sebagai sekretolitik efek samping yang ringan
pada gangguan saluran pada saluran cerna
nafas akut dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronchial
4 Bromhexin 8 mg sebagai mukolitik saluran cerna : mual,
yang meringankan gangguan pencernaan,
batuk berdahak perasaan penuh diperut
tetapi biasanya ringan.
Reaksi alergi : gangguan
gastroinstestinal ringan
1.19 VITAMIN
1 Asam askorbat (Vit C) 50-25 mg Mencegah dan
tab mengobati gejala
defisiensi vit. C
2 Asam folat tab 1 mg Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
3 Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
4 Kalsium laktat (kalk) 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
5 Tiamin (vit. B1) tab 50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
6 Vit. B kompleks tab Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
7 Vit B12
8 Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada
anak- anak
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1 Neurotropik tablet
2 Recovit syrup kekurangan zat preparat yang
pembentuk darah mengandung zat bezi
terutama disebabkan dapat menyebabkan
defisiensi senyawa gangguan
ferro gastroinstestinal seperti :
mual, diare/konstipasi
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes 15% Mengobati gejala
mata Otitis eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes 1% Mengobati gejala
telinga Otitis eksterna

1.22 OBAT KULIT TOPIKAL


1 Betametasone valerat krim Anti radang,
0,1% antipruritus, antialergi
infeksi kulit primer
2 Gentamicin sulphate 1,7 mg maupun sekunder yang iritasi ringan dan dapat
setara disebabkan bakteri menimbulkan reaksi
dengan gram negatif aerobik hipersensitif,eritema,
gentamic yang sensitif pruritus dan sensitilisasi.
in1 g
3 Hidrokortison krim Anti radang,
2,5% antipruritus, antialergi
4 Ketokonazol krim 2% Antifungal
5 Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
6 Salep 2-4 kombinasi Antiskabies
7 Salisil bedak 2% Antipruritus
8 Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1 Fitomenadion (Vit K) 10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia dapat
tablet salut gula pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara
berulang
1.24 OBAT INJEKSI
1 Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
antiparkinson dan anafilaksis fotosensitifitas,
untuk pengobatan aktif keringat berlebihan, mulut
pada mabuk perjalanan kering
3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
vasokonstriksi aritmia, mulut kering,kaki
pembuluh darah tangan menjadi dingin,
ansietas, palpasi, pusing,
perasaan lemah dan
kesulitan bernafas.
4 Fitomenadione (Vit 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia dapat
K) pembekuan terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara
berulang
5 Lidokain 2% = Ampul 2 anestesi lokal
Epinefrin 1: 80.000 ml
6 Cyanocobalamin (Vit. 500 mg Mencegah dan
B12) mengobati gejala
defisiensi vit. B12
14 Tiamine (vit. B1) 100 Mencegah dan
mg/ml mengobati gejala
defisiensi vit. B1

1. DAFTAR FORMULARIUM OBAT NARKOTIKA

DOSIS EFEK
NO NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 HEXIMER
2 HALLO PERIDOL
3 CARBA MAZEPINE
4 CPZ
5 DIAZEPAM
6
7

II. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN CAIRAN

DOSIS
N
NAMA OBAT SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
O
N

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi


Glukosa Larutan infus 5%
2 steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk
timbulnya panas,
infeksi pada
tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan

III. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING


NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali Pakai


1 1 ml

Alat Suntik Sekali Pakai


2
2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5
3 ml

Cat gut/benang bedah no 2


4
&3
5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril
7 handscon non steril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no. 18G
11 IV cath no. 20G
12 IV cath no. 22G
13 Kapas pembalut 250gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4m
16 x 15
17 Kasa steril 16x16
18 masker

Pasie Raya, 25 Januari 2018


Kepala UPTD Puskesmas Pasie Raya

dr.E R H A S
NIP. 19801015 201412 1 001