Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

Identitas
Nama : Ny. B
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 65th
Pekerjaan : petani
BB : 50 kg

TB :155 cm

ANAMNESIS:

KU: nyeri lutut kanan

RPS:

Pasien datang dengan mengeluh nyeri lutut kanan dan badan lemah sejak 3 hari ini. Kaki kanan

nyeri saat digerakkan, bengkak (+) pada lutut kanan, Badan panas, naik-turun. Mual (+) muntah

(-). Nafsu makan dan minum menurun, BAB dan BAK normal.

RPD:

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat sesak (-)

- Riwayat magh (-)

- Riwayat hepatitis (-)

RPK : -

RPSos : Minum alcohol (-), minum jamu-jamuan (+).


Status Umum :

- KU: lemah

- GCS: 456

- TD: 110/70 mmHg

- N: 110 x/mnt

- t: 38,0ºC

- RR: 24 x/mnt

 Kepala leher:

AICD: -/-/-/-

JVP flat

 Thorax :

Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-)

Palpasi: fremitus dbN, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -
 Cor : S1 S2 tunggal, , gallop (-), murmur(-), pulsasi epigastrium (-)

 Abdomen :

Inspeksi : flat, cullen sign (-)

Palpasi :

- Nyeri tekan epigastrium (-).


- Hepar : nyeri tekan (-)

- Spleen : tidak teraba

- Kandung empedu : murphy sign (-)

- Ginjal : tidak teraba

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : BU +N, metallic sound (-)

 Ekstremitas:

akral hangat + +
+ +

CRT < 2 s

Status lokalis :

Extremitas inferior Dekstra :

Nyeri tekan lutut (D), hiperemi (+), teraba hangat, edema (+), ROM terbatas.

Assessment :

1.1 Septik artritis (D)

1.2 OA genue (D)

1.3 Gout artritis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium:
Tanggal 9/8/2017
Hb 13,9
Leukosit 32.000
Trombosit 808.000
Cl 103
Na 129
K 3,94
OT/PT 33/724
GDA 144
SK 1,21
Ureum 159,2

Hasil Foto genue ap/lat :

OA genue Bilateral

Planning terapi :

- MRS

- Infus RL 14 tpm

- Inj. Levofloxacin 1x1

-inj ranitidine 2x1

-Inj dexamethasone 2x1

- Infus parasetamol 1 gr p.r.n

- Konsul Sp.PD