SURAT KETERANGAN IQROR/CERAI

Nama : Wiyana Atmaja

Bin : Cardam

Umur : 34 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp Waju RT 06/01 Desa Cidadap

Kec. Pagaden Barat Kab. Subang

Pada hari ini minggu tanggal; 14 Bulan Oktober tahun 2018 telah menjatuhkan Iqror/Tolak kepada istri
saya :

Nama : Aisah

Bin : Taryim

Umur : 21 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp Maranggi Desa Kosambi

Kec. Cipunagara Kab. Subang

Kemudian setelah menjayuhkan ikror/Tolak/Cerai 1 (Satu) maka saya sudah bebas hubungan antara
keluarga sebagai suami istri . adapun istri saya ingin rumah tangga lagi saya tidak akan menggangu
gugat untuk kedepanya.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dan disaksikan oleh pengurus setempat.

Yang menjatuhkan ikror Cidadap, 14 Oktober 2018

Tolak/Cerai Yaang dijatuhi Ikror Tolak/Cerai

WIYANA ATMAJA AISAH

SAKSI SAKSI

1. Tatang Hidayat ……………………..

2. Runanta ……………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Warganegara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang selanjutnya disebut p[ihak ke satu (Satu)

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Warganegara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang selanjutnya disebut pihak ke 2 (Dua)

Dengan ini menyatakan bahwa pihak ke 1 (Satu) akan melaksanakan pernikahan dengan pihak ke 2
(Dua)

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari
pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari ada pertmasalahan, maka ini merupakan tanggung jawab
kami berdua dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siap di tuntut berdasarkan aturan hokum
yang berlaku.

Subang,…………………………….
Pihak ke 2 Pihak Ke 1
 SURAT KETERANGAN KESAKSIAN

(PERKAWINAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : Lautami
Tempat Tgl Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Waju RT 05/01 Desa Cidadap
Kec. Pagaden Barat Kab. Subang

2. Nama : Suherman
Tempat Tgl Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Teladan2 No 2 Kp Melayu Barat
Teluk Naga Kota Tanggerang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Fajri Rudiansyah dan Silfa Futri Rahayu adalah suami istri yang telah menikah di Kp Waju RT 05/01 Desa
Cidadap Kecamatan Pagaden Barat kabupaten Subang

Pada Tanggal 14 Oktober 2018

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia di tuntut dimuka hokum
apabila ternyata memberikan keterangan /kesaksian yang tidak benar sesuai dengan pasal 242 KUH
Pidana .

Tanda tangan suami istri Tanda Tangan Para Saksi

1 . Fajri Rudiansyah ( …………………………….) Lautami (………………………………….)

2 . Silfa Futri Rahayu (……………………………..) Suherman (………………………………….)