DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS CIANJUR

Alamat: Jl. Raya Cibinong Sindangbarang
Kecamatan Cibinong-Cianjur 43271

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................

Umur : ......................................................... L/P

Hubungan dengan pasien : ................................................

Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai

tindakan rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan rujukan
ke .................................................................................................. terhadap :

Nama : .........................................................................

Umur : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai
dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibinong, .................................

Yang membuat persetujuan

Saksi-saksi
Petugas I

(..................................)

(...................................)

Saksi-saksi
Petugas II

(....................................)