Anda di halaman 1dari 4

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia


c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Timur
di Kupang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmawati Mera


Tempat, tanggal lahir : Pepela, 06 Januari 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : Pepela, RT 006, RW 002, Kelurahan Londalusi,
Kecamatan Rote Timur, Kabupaten Rote Ndao
Nomor Telp./Handphone : 082266224542
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri
Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru BAHASA INGGRIS
AHLI PERTAMA

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:


1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi dalam BAN-
PT dan terdaftar di Forlap Kemenristek Dikti pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp.6000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp.6000,-

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pepela, 07 Oktober 2018

Rahmawati Mera
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmawati Mera


Tempat, tanggal lahir : Pepela, 06 Januari 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : Pepela, RT 006, RW 002, Kelurahan Londalusi,
Kecamatan Rote Timur, Kabupaten Rote Ndao
Nomor Telp./Handphone : 082266224542
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia
dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan.

Pepela, 07 Oktober 2018

Rahmawati Mera
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmawati Mera


Tempat dan tanggal lahir : Pepela, 06 Januari 1987
Agama : Islam
Alamat : Pepela, RT 006, RW 002, Kelurahan Londalusi,
Kecamatan Rote Timur, Kabupaten Rote Ndao

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pepela, 07 Oktober 2018

Rahmawati Mera
Jenis Ketenagaan:
GURU IPA AHLI PERTAMA

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Timur (NTT)
d/a. Jl. Frans Seda, Walikota Kupang.

Telp. (0380) 8553929

E-Mail: subbagortapegntt@kemenag.go.id

kanwilntt@kemenag.go.id