Anda di halaman 1dari 7

Lampiran I : Permohonan Ijin Gangguan

dan/atau Ijin Tempat Usaha


(HO/ITU)

KETERANGAN PEMOHON DAN USAHA

1. Nama Pemohon : ……………………………………………………….


Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………….
Warga Negara : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
…………………………………………………………
Nomor Telephon/ Faximile : ………………………………………………………..
2. Permohonan Untuk
a. Mendirikan : ……………………………………………………….
b. Daftar Ulang/Perpanjangan : ……………………………………………………….
c. Memindahkan : ……………………………………………………….
d. Memperluas : ……………………………………………………….
e. Balik Nama : ……………………………………………………….
- Nama : ……………………………………………………….
- Alamat : ……………………………………………………….
- Lokasi Usaha : ……………………………………………………….
- Nomor Ijin HO : ……………………………………………………….
3. Lokasi Tempat Usaha
a. Jalan : ………………………………………………………..
b. Dukuh / Kampung : ………………………………………………………..
c. Desa / Kelurahan : ………………………………………………………..
d. Kecamatan : …………………………………………..Kab. Sragen
e. Jumlah Tenaga Kerja : ………………………………………………………..
f. Peralatan Yang Digunakan : ………………………………………………………..
:…………………………………………………………
g. Luas Bangunan Usaha : …………………………………………………………
h. Nilai Inventasi : …………………………………………………………
i. Waktu Kegiatan Usaha : ( Siang / malam / Siang dan Malam * )
j. Nama Perusahaan / Badan Hukum : …………………………………………………

Sragen, …………………

Mengetahui dan Menyetujui


Pemohon Kepala Desa / Kepala Kelurahan
……………………………..

(………………………) (………………………..)

*) : Coret tidak perlu


Lampiran II : Permohonan Ijin Gangguan
dan/atau Ijin Tempat Usaha
(HO/ITU)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :


Nama : ……………………………al ………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjan : ………………………………………………………………………..
Almat : ………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah / perkarangan Nomor ………….……………….
Luas ……………………….m2 yang saya gunakan untuk bangunan/ tempat kegiatan usaha
…………………………………………………………………………………………………………
terletak di jalan ……………………………………, Dukuh ………………………………………...,
Desa ………………………………………, Kecamatan ……….……………………..……………,
Kab. Sragen adalah hak milik atas nama saya sendiri.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/cap sidik jari di bawah ini.

Sragen, ……………………

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan Kepala Desa / Kepala Kelurahan
……….………………………..
meterei 6000

( …………………………………) ( ……………………………………)

Keterangan :
- Diisi apabila tanah/ bangunan milik sendiri
Lampiran III : Permohonan Ijin Gangguan
dan/atau Ijin Tempat Usaha
(HO/ITU)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : …………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tanah/ pekarangan Nomor HM. ………..
Luas …………….. m2 atas nama …………….. yang terletak di Dukuh/Kampung ………………..,
Desa/ Kelurahan ………………………….., Kecamatan …………………….., Kabupaten Sragen
tidak keberatan dipergunakan untuk ……..………………………………………………………….
oleh ;
Nama : …………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Dengan persyaratan menepati segala peraturan yang telah ditentukan oleh yang berwajib.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan / cap sidik jari di bawah ini.

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan Kepala Desa / Kepala Kelurahan
……….………………………..
meterei 6000

( …………………………………) ( ……………………………………)

Keterangan :
- Diisi apabila tanah/ bangunan atas nama orang lain
Lampiran IV : Permohonan Ijin Gangguan
dan/atau Ijin Tempat Usaha
(HO/ITU)

SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUAN


DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :


Nama : ………………………………………….… umur ……… tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin
Gangguan (HO) dan/atau Izin Tempat Usaha (ITU) untuk bangunan/ kegiatan usaha :
………………………………………………….……………………………………………….…….
di Dukuh/kampung : …………………….…… . Desa/Kelurahan …………………………..………
Kecamatan ……………………………. Kabupaten Sragen, saya sanggup untuk mengusahakan
pencegahan dan pengendalian gangguan serta pencemaran lingkungan berupa zat padat, gas dan cair.

Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran /gangguan lingkungan dan menimbulkan
kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya
serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Sragen, ……………………….

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan Kepala Desa / Kepala Kelurahan
…………………………………..

( ………………………….) ( ……………………….………..)
Lampiran V : Permohonan Ijin Gangguan
dan/atau Ijin Tempat Usaha
(HO/ITU)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga terdekat dari bangunan/ kegiatan usaha
……………………………………………….. di Dk./Kp ………….…………………………...
Ds/Kl. ……….…………………………….. Kec. ……………………………….. Kabupaten Sragen
atas permohonan Sdr. …………………………………………. Alamat ………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan /menyetujui tempat usaha tersebut
diatas, dengan ketentuan harus dapat mencegah timbulnya pencemaran lingkungan, baik berupa
limbah padat, cair gas dan suara serta mengindahkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Sragen, ……………………….

1. Sebelah utara : 2. Sebelah Timur :


……………….. ( ……………. ) 2.1.……………….. ( ……………. )
……………….. ( ……………. ) 2.2.……………….. ( ……………. )
……………….. ( ……………. ) 2.3.……………….. ( ……………. )
……………….. ( ……………. ) 2.4.……………….. ( ……………. )
3. Sebelah Selatan : 4. Sebelah Barat :
3.1 ……………….. ( ……………. ) 4.1.……………….. ( ……………. )
3.2. ………………. ( ……………. ) 4.2.……………….. ( ……………. )
3.3. ..………….….. ( ……………. ) 4.3.……………….. ( ……………. )
3.4. ...…………….. ( ……………. ) 4.4.……………….. ( ……………. )

Mengetahui
Kepala Desa/ Kepala Kelurahan
……………………………….

( ……………………………..)
Lampiran VI : Permohonan Ijin Gangguan
dan/atau Ijin Tempat Usaha
(HO/ITU)

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

1. Nama Pemohon : ………………………………………………………..


2. Alamat Pemohon : ………………………………………………………..
3. Jenis Usaha : ………………………………………………………..
4. Alamat Tempat Usaha : ………………………………………………………..
5. Nama Usaha : ………………………………………………………..

Sragen, …………………………….
Mengetahui
Hormat kami, Kepala Desa/ Kepala Kelurahan
…………………………………

( ……………………………..) ( ……………………………..)

Pemohon
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
Jl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)
SRAGEN

PERMOHONAN IJIN GANGGUAN DAN /ATAU IJIN TEMPAT USAHA (HO/ITU )


Nomor : ………../ BPTPM/ Ij.HO/ ……./ ………..

Kepada Yth.
Bupati Sragen
Lewat.
Kepala BPT PM Kab.Sragen

Di SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi
Perizinan Tertentu, deangan ini kami mengajukan permohonan Ijin Ganguan dan/atau Ijin
Tempat Usaha sebagai berikut ;

Lokasi Kegiatan/ usaha :……………………………………………………………..


……………………………………………………………..
Jenis Usaha / Bangunan : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan ;
1. Keterangan/ pernyataan kepemilikan tanah/ bangunan.
2. Pernyataan pencegahan gangguan dan pencemaran lingkungan.
3. Pernyataan persetujuan tetangga/ lingkungan.
4. Salinan KTP dan/ atau akte notaris pendirian badan usaha.
5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) yang diwajibkan.
6. Dokumen lingkungan dan/ atau Izin Lingkungan (yang diwajibkan).

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Sragen,……………….….
Mengetahui dan Menyetujui Mengetahui dan Menyetujui
Hormat kami Kepala Desa / Kepala Kelurahan Camat
……………………………… ……………………………
meterei 6000

(…………………...) (……….…………………….) (……….…………………….)


pemohon

F.KPT.40.R.01.T.01.02.07