Anda di halaman 1dari 11

High-dose corticosteroids improve the prognosis of Bell’s

palsy compared with low-dose corticosteroids: A propensity


score analysis
Takashi Fujiwara *, Yasuharu Haku, Takuya Miyazaki, Atsuhiro Yoshida, Shin-ich Sato,
Hisanobu Tamaki
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Kurashiki Central Hospital, Miwa 1-1-1, Kurashiki, Okayama
710-8602, Japan

Abstrak
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas
kortikosteroid dosis tinggi (120 mg prednisolon setiap hari) dalam Bell's palsy
dibandingkan dengan kortikosteroid dosis rendah (60 mg Prednisolone).
Metode: Penelitian observasional retrospektif data tunggal dilakukan. Kami
memasukkan pasien palsy Bell dewasa yang dirawat dalam 7 hari setelah onset
penyakit. Kami membandingkan kortikosteroid dosis tinggi dan rendah pada
pasien yang tidak mengalami pemulihan 6 bulan setelah onset penyakit
menggunakan Inverse Probability-Weighted Propensity Score Analysis (IPW-PS).
Hasil: Sebanyak 368 pasien Bell palsy (281 dalam dosis tinggi dan 87 pada
kelompok dosis rendah) dimasukkan. Tingkat non-pemulihan tanpa IPW-PS
adalah 13,8% dalam dosis rendah dan 8,2% pada kelompok dosis tinggi. Setelah
penyesuaian IPW-PS, tingkat non-pemulihan adalah 13,1% dalam dosis rendah
dan 7,8% pada kelompok dosis tinggi (selisih = 5,28%, 95% interval kepercayaan
[CI] 12,7% hingga 2,1%, p = 0,040 ). Kortikosteroid dosis tinggi menurunkan
tingkat non-pemulihan pada pasien palsy Bell yang berat dengan skor Yanagihara
0–10 (perbedaan = 16,1%, 95% CI 38,5% hingga 6,2%, p = 0,012), tetapi tidak
menurun gejala pada pasien Bell’s Palsy moderat dengan skor Yanagihara 12-18
(perbedaan = 2,0%, 95% CI 11,0% hingga 7,0%, p = 0,591). Analisis
subkelompok mengungkapkan bahwa kemanjuran kortikosteroid dosis tinggi
lebih tinggi ketika pasien dirawat dalam 3 hari setelah onset penyakit, tetapi tidak
ketika pasien diobati pada 4 hari atau lebih setelah onset penyakit.
Kesimpulan: Dokter akan lebih baik untuk mengobati pasien palsy Bell yang
parah dengan kortikosteroid dosis tinggi ketika pasien dirawat dalam 3 hari
setelah onset penyakit

Pendahuluan
Bell's palsy, didefinisikan sebagai kelumpuhan saraf wajah akut yang tidak
diketahui asalnya, adalah penyebab paling umum dari paralisis wajah perifer.
Studi epidemiologi telah melaporkan kejadian tahunan 20-30 kasus per 100.000
orang.1 Prognosis Bell's palsy baik, dan sekitar 70% pasien mencapai pemulihan
total gerakan wajah tanpa pengobatan.2 Selain itu, sekitar 90% pasien palsy Bell
mencapai pemulihan total gerakan wajah menggunakan kombinasi kortikosteroid
dan terapi antiviral agent.3,4
Etiologi Bell's palsy masih belum jelas, tetapi reaktivasi infeksi herpes
simplex tipe 1 laten pada ganglion geniculate dianggap sebagai penyebab utama.5
Reaktivasi herpes simpleks tipe 1 memperkenalkan perubahan edema pada saraf
wajah, menyebabkan kompresi saraf di kanal wajah. Kortikosteroid adalah agen
anti-inflamasi, mengurangi edema dan peradangan pada saraf wajah dalam
presentasi Bell's palsy akut. Sebuah tinjauan sistematis Cochrane baru-baru ini
melaporkan bahwa kortikosteroid sistemik meningkatkan prognosis Bell's palsy.3
Namun, dosis awal kortikosteroid yang termasuk dalam tinjauan sistematis ini
bervariasi dari 50 hingga 1000 mg (prednisolon) setiap hari. 3
Beberapa pedoman praktik klinis merekomendasikan penggunaan steroid
selama fase akut Bell's palsy,7-9 tetapi dosis optimal kortikosteroid masih belum
jelas. Oleh karena itu, berbagai rejimen dosis kortikosteroid direkomendasikan
dalam pedoman praktek klinis. Dosis PSL awal 50 atau 60 mg sehari yang
biasanya digunakan, dan Akademi Bedah Otolaryngologi dan Leher Amerika
mengusulkan dua rejimen: Prednisolone 50 mg setiap hari selama 10 hari dan
Prednisolone 60 mg setiap hari selama 5 hari dengan 5 hari tapering off. 5 Japan
Society of Facial Nerve Research juga mengajukan PSL 60 mg setiap hari dengan
10-hari taper untuk pasien palsi Bell yang sedang sampai berat.7 Namun,
Masyarakat Jepang Riset Saraf Wajah mengusulkan pilihan pengobatan PSL pada
120-200 mg setiap hari dengan 10 hari tapering off untuk pasien palsy Bell yang
parah.
PSL pada 120-200 mg setiap hari dengan taper 10 hari adalah pengobatan
opsional untuk Bell's palsy di Jepang, tetapi uji coba terkontrol secara acak atau
studi komparatif yang dirancang dengan baik belum tersedia. Selain itu, efek
buruk kortikosteroid meningkat dengan cara tergantung dosis dan penting untuk
mengidentifikasi subkelompok pasien yang mungkin mendapat manfaat dari
kortikosteroid dosis tinggi. Dalam penelitian ini, kami mengevaluasi efektivitas
kortikosteroid dosis tinggi (setara 120 mg PSL) dibandingkan dengan
kortikosteroid dosis rendah (setara 60 mg PSL), dan mengidentifikasi pasien yang
mungkin mendapat manfaat dari kortikosteroid dosis tinggi berdasarkan skor
kecenderungan analisis.

Metode
a. Desain Studi
Kami melakukan penelitian observasional retrospektif di Rumah Sakit
Pusat Kurashiki dari Oktober 2009 hingga September 2016. Dewan peninjau
kelembagaan Rumah Sakit Pusat Kurashiki menyetujui penelitian ini. Kami
memasukkan pasien Bell’s Palsy yang berusia 18 tahun atau lebih yang pertama
kali mengunjungi rumah sakit selama masa studi. Pasien diidentifikasi
menggunakan kode Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah
Kesehatan Terkait 10 (ICD-10): B022, G510, G519, S045, dan T812.
Kami memasukkan pasien yang didiagnosis dengan Bell’s Palsy yang
diresepkan dengan kortikosteroid dalam 1 minggu setelah onset penyakit. Pasien
yang lumpuh wajah disebabkan oleh sindrom Hunt atau penyebab lain (misalnya,
trauma, iatrogenik, atau tumor parotis) dikeluarkan dari penelitian, seperti juga
pasien yang diresepkan dosis kortikosteroid (misalnya, pada awalnya diresepkan
prednisolon 1,0 mg/kg/hari dan kemudian ditentukan prednisolon 2,0 mg/kg/hari
setelah beberapa hari karena kelumpuhan wajah yang memburuk). Pasien yang
mengunjungi rumah sakit kami dengan pilihan kedua dan diikuti oleh rumah sakit
lain; yang meninggal karena penyakit lain dalam 6 bulan setelah facial palsy; yang
berada dalam kondisi buruk dengan Rumah Sakit Pusat Kurashiki karena
kegagalan membayar tagihan medis; yang memiliki sedikit facial palsy (Grade 1-2
pada sistem penilaian wajah House-Brackmann, Yanagihara, nilai sistem saraf
wajah dari 32-40; yang mengalami sekuele, seperti spasme wajah, synkinesis, atau
kontraktur sebelum onset penyakit; atau yang tidak di follow-up selama lebih dari
6 bulan atau sampai pemulihan lengkap dikeluarkan dari penelitian. Tujuan dari
penelitian adalah untuk membandingkan kortikosteroid dosis tinggi (setara 120
mg PSL) dengan kortikosteroid dosis rendah (setara 60 mg PSL); oleh karena itu,
kami mengesampingkan pasien Bell’s palsy yang diobati dengan dosis PSL awal
30 mg setiap hari atau kurang.

b. Tatalaksana Bell’s Palsy di Rumah Sakit


Selama masa penelitian, Bell's palsy dirawat menggunakan strategi
berikut: 30 mg (0,5 mg / kg) setara dengan setiap hari selama 3 hari dengan 6 hari
taper, 60 mg (1,0 mg / kg) setara dengan ekuivalen selama 3 hari dengan 6-hari
taper, atau 120 mg (2.0 mg / kg) setara dengan PSL selama 3 hari dengan taper 6
hari. Kortikosteroid diberikan secara oral dengan dosis awal 0,5 atau 1,0 mg / kg,
dan intravena pada dosis awal 2,0 mg/kg. Dalam kebanyakan kasus, salah satu
dari tiga rejimen steroid ini digunakan, tetapi dokter memodifikasi dosis steroid
untuk masing-masing pasien. Apakah pasien Bell's palsy yang diresepkan agen
antivirus tidak distandarisasi untuk protokol di rumah sakit kami. Para dokter
menyarankan pasien untuk memijat wajah mereka, tetapi tidak meresepkan
rehabilitasi oleh terapis bahasa.

c. Hasil Pengukuran
Hasil utama adalah Pasien Bell’s Palsy non-pemulihan pada 6 bulan setelah
onset. Pemulihan didefinisikan sebagai perbaikan dalam skor sistem saraf wajah
Yanagihara ke 36 atau lebih tanpa gejala sisa, menurut pedoman kelumpuhan
wajah dari Japan Society of Facial Nerve Research.
Data tentang usia pasien, jenis kelamin, tanggal onset Bell's palsy, sisi palsy,
gejala zoster sinus herpes (ZSH) (kemerahan pada aurikular, nyeri hebat, atau
gangguan rasa), penyakit medis lain yang menyertai (diabetes mellitus atau
hipertensi), saraf wajah Yanagihara penilaian skor sistem (pada kunjungan
pertama di rumah sakit dan skor terburuk), dan waktu dari permulaan sampai
permulaan pengobatan dikumpulkan. Dosis awal dan penggunaan obat antiviral
juga ditentukan. Agen kortikosteroid yang berbeda digunakan dan dosis
kortikosteroid dikonversi ke ekuivalen Prednisolone berdasarkan potensi anti-
inflamasi (mis., Prednison: betametason = 4:25). Dosis PSL dibagi menjadi dosis
rendah dan tinggi. Ketika dosis awal setara PSL kurang dari 100 mg setiap hari,
itu didefinisikan sebagai dosis rendah; dosis awal setara 100 mg PSL setiap hari
atau lebih didefinisikan sebagai dosis tinggi. Untuk analisis subkelompok, skor
sistem syaraf wajah Yanagihara diubah menjadi sistem penilaian grading wajah
House-Brackmann, seperti yang dilaporkan sebelumnya.
Di rumah sakit kami, pasien Bell's palsy dirawat dalam pengaturan rawat
jalan. Selama fase akut Bell's palsy, pasien dengan kortikosteroid dosis rendah
mengunjungi rumah sakit seminggu sekali, sedangkan pasien dengan
kortikosteroid dosis tinggi berkunjung setiap hari.
Untuk menghindari bias karena perbedaan dalam frekuensi kunjungan, kami
menilai efek samping pada pasien yang dirawat di ruang rawat inap karena adanya
diabetes mellitus. Resep baru untuk melawan efek merugikan dicatat (inhibitor
pompa proton [PPI], penghambat reseptor H2 histamin [H2Bs], obat tidur, obat
pencahar atau pelunak kotoran, atau obat untuk cegukan).

d. Statistic Analisis
Data disajikan sebagai frekuensi dan persentase untuk variabel kategori dan
variabel kontinu dinyatakan sebagai mean dan standar deviasi. Tingkat non-
pemulihan dibandingkan menggunakan uji t tidak berpasangan. Dalam pengaturan
klinis, pasien dengan kelumpuhan wajah yang parah cenderung menerima
kortikosteroid dosis tinggi. Oleh karena itu, karakteristik dasar harus
diperhitungkan ketika memperkirakan efektivitas kortikosteroid dosis tinggi.
Kami menghitung efek pengobatan rata-rata dari kortikosteroid dosis tinggi
menggunakan inverse probability-weighted propensity score analysis.
Berdasarkan analisis skor kecenderungan probabilitas terbalik, kami
melakukan regresi logistik untuk memperkirakan kemungkinan dirawat dengan
kortikosteroid dosis tinggi sesuai dengan karakteristik awal. Kami memasukkan
faktor-faktor berikut dalam regresi logistik: usia, jenis kelamin, waktu dari onset
penyakit hingga permulaan pengobatan, sisi palsy, skor sistem penilaian wajah
Yanagihara awal, diabetes mellitus, hipertensi, dan penggunaan obat antiviral.
Kami kemudian menghitung efek pengobatan rata-rata prednisolon dosis tinggi
menggunakan analisis probabilitas berbobot probabilitas inverse (IPW-PS).

Jumlah pasien yang memiliki resep baru untuk efek samping dibandingkan
menggunakan odds ratio. Data dianalisis menggunakan Stata untuk perangkat
lunak Mac (ver. 14.0; Stata Corp, College Station, TX, USA).

Hasil
a. Pasien
Selama periode penelitian, 1.226 pasien diidentifikasi, di antaranya 368
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi (Gambar 1). Dari 368 pasien ini, 87
diobati dengan kortikosteroid dosis rendah dan 281 diobati dengan kortikosteroid
dosis tinggi. Karakteristik dasar ditunjukkan pada Tabel 1. Di antara 368 pasien
yang termasuk, tingkat non-pemulihan keseluruhan adalah 9,5%. Tingkat non-
pemulihan pasien yang menerima kortikosteroid rendah dan tinggi adalah 13,8%
dan 8,2%, masing-masing.
Operasi bedah dekompresi saraf adalah perawatan opsional untuk pasien palsy
Bell dengan skor Yanagihara 0-8 dan nilai elektroneurografi 10% atau kurang.
Dari 368 pasien yang termasuk dalam penelitian ini, 31 pasien memenuhi kriteria
ini tetapi tidak ada yang menjalani bedah dekompresi saraf wajah. Namun, selama
masa penelitian, dua pasien menjalani operasi seperti itu: satu mengunjungi rumah
sakit kami pada 3 minggu setelah onset penyakit dan yang lainnya hilang untuk
ditindaklanjuti dalam 6 bulan setelah onset penyakit. Pasien-pasien ini
dikeluarkan dari analisis.
Gambar 1. Diagram alur seleksi pasien. Tinjauan grafik retrospektif dari 1226 pasien yang berpotensi memenuhi syarat
dilakukan, dan 368 pasien dilibatkan dalam analisis. Alasan eksklusi ditunjukkan dalam diagram alur ini

Tabel 1. Karakteristik Dasar

b. Perbandingan tingkat non-pemulihan antara kortikosteroid dosis rendah


dan tinggi
Tingkat non-pemulihan pasien yang menerima kortikosteroid rendah dan
dosis tinggi ditunjukkan pada Tabel 2. Sebelum penyesuaian IPW-PS, tingkat
non-pemulihan lebih tinggi pada kelompok dosis rendah, tetapi tingkat non-
pemulihan lebih tinggi. dalam kelompok dosis tinggi pada pasien Bell palsy
dengan skor Yanagihara 12-18. Tabel 2 juga menunjukkan tingkat non-pemulihan
IPW yang disesuaikan dengan kortikosteroid dosis rendah dan tinggi, dan tingkat
non-pemulihan lebih tinggi pada kelompok dosis rendah pada pasien Bell palsy
dengan skor Yanagihara 12-18 setelah IPW- Penyesuaian PS. Kortikosteroid dosis
tinggi secara signifikan menurunkan tingkat non-pemulihan, dan tingkat non-
pemulihan adalah 13,1% pada kelompok dosis tinggi dan 7,8% pada kelompok
dosis rendah. Perbedaan yang signifikan diamati pada pasien Bell palsy dengan
skor Yanagihara 0-10, tetapi tidak pada mereka dengan skor Yanagihara 12-18.
Analisis subkelompok dilakukan, seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 2.
Secara keseluruhan, tingkat non-pemulihan lebih rendah pada kelompok
dosis tinggi, meskipun tidak ada perbedaan signifikan yang diamati pada pasien
karena ukuran sampel yang kecil. Dalam analisis subkelompok usia, diabetes
mellitus, dan gejala ZSH, kortikosteroid dosis tinggi cenderung mengurangi
tingkat non-pemulihan. Namun, tingkat non-pemulihan adalah serupa antara
kelompok dosis tinggi dan rendah pada pasien dengan skor Yanagihara awal 12-
18, dengan permulaan pengobatan pada 4 hari atau lebih setelah onset penyakit,
dan dengan hipertensi.
Tabel 3 menunjukkan jumlah pasien yang memiliki resep baru untuk
melawan efek samping (dibagi menjadi kelompok kortikosteroid dosis tinggi dan
rendah). Pasien dengan kortikosteroid dosis tinggi cenderung menggunakan pil
tidur, laksatif atau pelunak feses, atau obat-obatan untuk cegukan. PPI atau H2B
diresepkan, sebelum pemberian kortikosteroid, hingga 52 (100%) pasien pada
kortikosteroid dosis tinggi dan 16 (84,2%) pasien dengan kortikosteroid dosis
rendah

Kami mengevaluasi korelasi antara dosis kortikosteroid dan prognosis


pada Bell's palsy. Analisis IPW-PS mengungkapkan bahwa dosis tinggi
peningkatan prognosis kortikosteroid dalam Bell's palsy. Efektivitas
kortikosteroid dosis tinggi lebih besar pada pasien dengan skor Yanagihara 0-10.
Kortikosteroid dosis tinggi cenderung mengurangi tingkat non-pemulihan pada
pasien dengan skor Yanagihara 12-18, tetapi tidak ada perbedaan signifikan yang
diamati berdasarkan analisis IPW-PS. Dengan demikian, setara 60 mg PSL setiap
hari akan cukup untuk Bell's palsy dengan skor Yanagihara 12-18, dan strategi
pengobatan dalam pedoman praktik klinis dari Japan Society of Facial Nerve
Research memadai.
Kortikosteroid jelas efektif untuk pengobatan Bell's palsy, dan sebagian
besar pedoman praktik klinis merekomendasikan penggunaan kortikosteroid
selama fase akut Bell's palsy. Pada tahun 1972, Adour dkk. mengusulkan 1 mg /
kg per hari dari kortikosteroid, meruncing dari hari ke 5 sampai 10, sebagai
rejimen pengobatan untuk Bell's palsy. Tingkat pemulihan 87,6% dilaporkan
untuk rejimen ini, dan dosis prednisolon awal 50–60 mg sehari sekarang umum
digunakan pada pasien Bell's palsy. Pada tahun 1979, Stennert mengusulkan
kortison dosis tinggi (dosis awal setara dengan 200–250 mg PSL setiap hari)
dalam kombinasi dengan dekstran plus regimen pentoxifylline. Sebanyak 73
pasien, termasuk 31 (56%) pasien lumpuh lengkap, menjalani rejimen ini, dan 70
(96%) pasien menunjukkan pemulihan yang baik. Prevalensi efek merugikan dari
prednisolon tergantung pada dosis, dan rejimen yang diusulkan oleh Stennert
tidak umum digunakan. Saat ini, 120-200 prednisolon digunakan untuk mengobati
pasien Palsy Bell yang parah di Jepang.
Beberapa penelitian membandingkan rejimen sesuai dengan dosis
kortikosteroid, tetapi penelitian ini adalah percobaan terkontrol non-acak dan
karakteristik baseline tidak disesuaikan. Oleh karena itu, penelitian tidak dapat
menghindari bias seleksi pasien, dan efektivitas kortikosteroid dosis tinggi tidak
jelas. Dalam penelitian ini, kami menggunakan analisis skor kecenderungan untuk
menyesuaikan karakteristik baseline, dan hubungan kausal antara dosis
kortikosteroid dan prognosis palsy Bell diamati.
Analisis subkelompok mengungkapkan bahwa kemanjuran kortikosteroid
dosis tinggi dapat diamati tanpa memandang usia, diabetes mellitus, dan gejala
ZSH. Namun, kemanjuran tidak diamati pada pasien yang memulai pengobatan
pada 4 hari setelah onset penyakit dan pada pasien dengan hipertensi. Kemanjuran
kortikosteroid dapat ditingkatkan ketika pasien Bell palsy dirawat selama fase
akut. Meskipun periode jendela kortikosteroid pada Bell's palsy masih belum
jelas, analisis subkelompok dari satu uji coba terkontrol secara acak melaporkan
manfaat penggunaan kortikosteroid hanya jika diberikan dalam 48 jam onset.
Hasil analisis subkelompok dalam penelitian kami menyarankan bahwa
sebaiknya kita menghindari 120 mg PSL yang setara setiap hari untuk pasien yang
memulai pengobatan pada 4 hari atau lebih setelah onset penyakit. Dalam analisis
subkelompok, kemanjuran prednisolon dosis tinggi tidak diamati pada pasien
dengan hipertensi. Baik hipertensi dan diabetes mellitus diyakini mempengaruhi
prognosis Bell's palsy, tetapi respon dosis prednisolon hanya diamati pada pasien
dengan diabetes mellitus. Masih belum jelas apakah hasil secara statistik
signifikan atau berdasarkan mekanisme tertentu, dan studi validasi lebih lanjut
diperlukan.
Studi ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, 39 pasien dikeluarkan
karena mereka mangkir. Ini mungkin terjadi karena riwayat alami Bell's palsy
baik, dan pengobatan terbatas pada fase akut. Pasien dengan wajah palsy yang
kurang parah cenderung hilang untuk follow-up. Dalam penelitian ini, 9,6%
(39/407) pasien mangkir; dimasukkannya pasien dalam analisis akan menurunkan
tingkat non-pemulihan secara keseluruhan. Kedua, kami tidak mengumpulkan
data pada indeks massa tubuh (BMI), parameter hematologi (misalnya, rasio
neutrofil-ke-limfosit), atau refleks otot stapedial, dan beberapa penelitian
menunjukkan hubungan antara faktor-faktor ini dan prognosis Bell's palsy.
Informasi ini tidak dikumpulkan karena kami tidak mengukur BMI, melakukan
tes darah, atau mengukur refleks otot stapedial pada semua pasien di rumah sakit
kami.
Ketiga, dosis awal prednisolon rata-rata dalam kelompok dosis tinggi
adalah 120 mg setara dengan PSL setiap hari. Kami tidak mengevaluasi dosis
awal PSL 200 mg setiap hari untuk prognosis Bell's palsy. Keempat, kita tidak
bisa memilih non-pemulihan pada 12 bulan sebagai titik akhir bukannya non-
pemulihan pada 6 bulan karena jumlah pasien yang hilang untuk menindaklanjuti
akan meningkat antara 6 dan 12 bulan. Gejala sisa, seperti synkinesis, dapat
terjadi bahkan pada 6 bulan setelah onset penyakit, atau setelahnya; dengan
demikian, waktu mengenai pengukuran non-pemulihan akan mempengaruhi hasil.
Kelima, kami tidak dapat menghindari bias karena perbedaan dalam rute
administrasi dan di mana rute administrasi berdampak pada efektivitas
kortikosteroid dosis tinggi

KESIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa kortikosteroid setara dengan kortikosteroid
setara 120 mg pada Bell’s Palsy dibandingkan dengan kortikosteroid dosis rendah
(setara 60 mg PSL). Kemanjuran tinggi dapat diperoleh hanya jika pasien dirawat
dalam 3 hari setelah onset penyakit.